基于Base-out恢复点为目标手术量的急性共同性内斜视手术效果

戴志岳，许梅萍，王春晓，余新平,2

(1.温州医科大学附属眼视光医院斜视弱视专科，浙江 温州 325027；2.中山大学中山眼科中心斜视弱视科，广州 510060)

急性共同性内斜视(acute acquired comitant esotropia，AACE)是在视觉发育成熟期后急性发生的共同性内斜，多以视远复视首发，渐发展至近距也有复视及内斜视，患者各方向眼球运动无明显障碍、斜视度基本相等[1-2]。既往认为是临床少见斜视类型，但近年来随着经济社会发展、人们生活模式的变化，临床诊疗的AACE病例日趋多见[3-4]。非手术诊疗如佩戴三棱镜，是AACE的治疗手段之一[4]。对大多数患者来说，手术治疗是其主要的治疗手段，但术后存在持续的复发趋势，研究报道甚至需要多次手术[5-9]。本研究近年来采用以术前Base-out(BO)恢复点作为目标手术量治疗AACE，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究随诊观察2013年2月以来温州医科大学附属眼视光医院斜视弱视专科采用Base-out恢复点为目标手术量的AACE患者，术后随诊超过4个月，手术由同一位医生实施者。纳入标准：1)7周岁及以上；2)能正确理解并且完成各检查项目；3)采用Base-out恢复点为目标手术量者；4)双眼裸眼视力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)或者最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)≥4.9，且双眼间矫正视力相差＜2行，双眼屈光参差＜2.0 DS；5)术后随访4个月以上。排除标准：1)既往有眼外肌手术史者；2)合并斜肌亢进、A-V征，或同时行垂直肌手术者；3)合并神经系统或者其他全身疾病者；4)伴其他眼部器质性病变者。

1.2 检查方法

术前行眼部常规检查，排除眼部器质性病变。Snellen视力表测量双眼BCVA。三棱镜加交替遮盖法测量手术前后远(4 m)、近(33 cm)斜视度。融合功能检查采用Worth 4点灯检查远(4 m)、近(33 cm)的知觉融合状态。根据检查结果分为有知觉融合(双眼同时看到4个点)、单眼抑制(看到2个点或者3个点)和复视(看到5个点)。近立体视采用随机点立体视检查图(Titmus)，患者同时配戴BCVA眼镜和偏振光眼镜，距离立体视检查本40 cm处检查患者近立体视功能，远立体视功能使用Optec3500检查仪检查，立体视锐度≤60"认为是正常立体视功能；70"～800"为具有部分立体视；患者看不出检查本中任何图片的凹凸感为无立体视。立体视锐度转换为Log值进行定量分析，无立体视者认为Log值为4.0[10]。

Base-out及Base-in恢复点测量：通过眼前置放三棱镜测量术前和术后正、负融像恢复点。测量时患者佩戴合适屈光矫正眼镜，首先将三棱镜+交替遮盖时测量的三棱镜度数置于一眼或双眼前，令其注视33 cm或4 m的调节视标，此时患者能融合复视，然后再逐渐逐步增加三棱镜度数并询问是否出现持续性复视，此时测量的为Base-out 破裂点，然后逐步减少三棱镜度数，至患者能重新消除复视融合成像，此时放置的三棱镜即为Base-out恢复点。测量Base-in恢复点时将BI三棱镜置于眼前至其将33 cm或4 m处调节视标出现持续复视，然后逐步减少三棱镜度数至患者能重新消除复视融合成像，此时放置的三棱镜度数即为Base-in恢复点。测量时首先测量Base-in恢复点，然后再测量Base-out恢复点[11]。

1.3 手术设计

根据目标手术量、眼球运动评估、屈光度等采取单眼或双眼手术，具体手术的量-效关系按照术者平时手术采用的量-效关系设计手术[12-13]。

1.4 统计学处理

采用IBM SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差()表示，采用独立样本t检验分析。分类资料采用卡方检验，广义线性模型分析术后立体视锐度相关影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

共纳入43例患者，其中男27(63%)例，女16例(37%)，根 据AACE分类方法，I 型1 例(2%)，II 型6 例(14%)，III 型36 例(8 4%)。手术年龄9～53(23.7±11.4)岁，斜视持续时间3个月～11年(24.8±24.5年)。术后随访时间为4～62(15.8±14.5)个月。术前43例患者中38例为近视(-13.0～-0.5 D)，2例为轻度远视(1.0 D，2.25 D)，3例平光(表1)。

表1 患者基本资料Table 1 Clinical details of the subjects

患者术前斜视度与Base-out恢复点差异有统计学意义，视近时Base-out恢复点比斜视度大11.4±6.7 PD (0～30，t=11.2，P＜0.001)，视远时Baseout恢复点比斜视度大9.3±6.9 PD (0～30，t=8.8，P＜0.001；图1)。

图1 术前Base-out 恢复点与斜视度比较Figure 1 Comparison of the amount of Base-out recovery point and deviation

2.2 术后眼位矫正效果

末次随诊时术后斜视度显著低于术前(视近：0.70±2.4 vs 37.6±13.7，t=16.8，P＜0.001；视远：0.74±2.4 vs 38.4±13.2，t=18.1，P＜0.001)。43例患者中，38例无眼位偏斜，5例仍有轻度远距或近距内隐斜视(视远：6.4±3.8，2～12 PD；视近：6.0±4.7，2～12 PD)，其中2例患者近距阅读时偶有复视，余患者均无复视表现(表1)。

2.3 术后双眼视功能

末次随诊时视近和视远立体视锐度均显著改善(视近立体视锐度：t=9.1，P＜0.001；视远立体视锐度：t=9.6，P＜0.001；图2)。术后视远、视近的正常立体视比例显著提高，视近时正常立体视比例由14%提高至末次随访时的48.4%；而视远时正常立体视比例由0提高至23.3%(表1)。Worth 4点检查显示术前6例患者存在视近时正常知觉性融合功能，余患者均无正常融合功能，末次随诊时38例(88.4%)获得正常的近距和远距融合功能，5例(11.6%)患者表现为远距复视或单眼抑制。

图2 术前术后立体视比较Figure 2 Comparison of stereopsis before and after the corrective surgery

2.4 术后双眼视功能恢复的影响因素

本研究通过构建广义线性模型，发现术后末次视近立体视锐度水平与手术时年龄显著相关，年龄越小者其末次随诊时立体视越好(χ2=8.3，P=0.004)；也与术前视近立体视水平有关，术前视近时具有正常立体视者术后末次时视近立体视更好(χ2=5.5，P=0.018)；而与术前斜视持续时间、术前斜视度等无显著相关(表2)。末次视远立体视锐度与术前斜视斜视持续时间有关，术前斜视持续时间越短者，术后视远立体视锐度更好(χ2=6.2，P=0.013)；也与术前视近立体视水平有关，术前近立体视正常者，其术后视远立体视水平更高(χ2=6.1，P=0.013；表3)。

表2 术后近距立体视功能的影响因素分析Table 2 Associated factors of post-operative stereopsis at near

表3 术后远距立体视功能的影响因素分析Table 3 Associated factors of post-operative stereopsis at distance

3 讨论

本研究发现通过基于术前Base-out恢复点作为目标手术量，术后能获得较好的眼位矫正，88.4%的患者在平均15.8个月的随访期内保持眼位正位，11.6%的患者末次随访表现为12 PD以内的内隐斜视或小角度内斜视，无患者表现为外斜视或外隐斜视。患者术后立体视显著改善：近距立体视有30%的患者有正常或部分立体视功能提高至末次随诊时的93%，远距立体视有2%的患者有部分立体功能提高至末次随访时，72%的患者具有正常或部分立体视功能，所有患者术后具有正常近距融合功能，88.4%的患者获得远距融合功能。

既往研究[3]发现：AACE 长期存在术后复发的趋势，从其发病机制来说，部分类型的AACE，如III型，是由于近距离用眼过度致眼部集合和发散失衡，导致内直肌张力过强发生内斜视。而I型和II型病例由于存在一定的融合功能，常规的三棱镜+交替遮盖可能没有充分暴露患者的斜视度，以此检查的斜视度作为手术量容易存在术后欠矫[5-6]；患者也可伴有调节和聚散功能关系的紊乱，如近期有研究[14]发现AACE患者的AC/A偏高，从而在近距离注视时会导致更多的集合。另外，眼外肌的解剖因素也可能参与发病，如发现AACE者的内直肌肌止端位置比正常人群更靠前[15]。Ali等[16]通过眼眶MRI检查发现患者未伴有明显眼外肌解剖异常，认为部分AACE可能是既往内隐斜视失代偿所致。因此，近来对AACE发病机制的探索显示患者可能伴有更紧张的内直肌、或伴有一定的融合功能使常规检查难以充分暴露斜视度。另一方面，临床研究[5-8,16-17]提示术后内斜视的欠矫和复发趋势认为是手术治疗的重要关注点。既往报道[9]个别患者需要多次手术治疗。因此合适的目标手术量是AACE 手术治疗的重要关注点之一。研究[5-7,17]显示：采用最大的三棱镜适应量并结合至少1 h 的三棱镜佩戴适应能显著提高术后眼位矫正效果，三棱镜适应后其斜视度增加了16 PD，但该方法需要佩戴压贴三棱镜且费时。本研究通过获取患者术前的Bas-out恢复点，并据此量进行手术，手术后眼位矫正效果理想，无过矫者，提示该简单、方便的测量方法有良好的临床应用价值。本组病例显示术前近距和远距的Base-out恢复点度数比常规斜视度检查获得的度数大11 PD和9 PD，根据本组病例的术后效果来看，如果采用常规斜视度数作为目标手术量，显然更容易出现术后欠矫和复发。

A ACE的手术治疗或单纯的肉毒杆菌毒素内直肌注射能获得较好的治疗效果，包括复视消除、立体功能的改善和眼位成功矫正。Cai等[15]研究报道：以三棱镜+交替遮盖为目标手术量后的斜视矫正效果好，虽然其具体的术后随诊时间和具体的量-效关系未注明。近期Zhang等[18]比较了三棱镜适应实验和常规斜视度测量的手术效果，发现两组患者的手术成功率无明显差别，虽然在术后12个月的随访点时三棱镜适应组的复发率(1/26，3.85%)低于常规手术组(3/20，15%)，且三棱镜适应组的患者术后立体视功能恢复得更好。Lang等[19]比较了肉毒杆菌毒素内直肌注视和眼外肌手术的效果，发现在术后6个月时，肉毒杆菌毒素注射组和手术组的成功率分别为84.6%和81.3%。Ali等[16]报道通过常规手术量-效关系以三棱镜+交替遮盖测量的斜视度作为目标手术量，术后平均随访4.5个月时，5例(62.5%)患者仍有2～12 PD的内隐斜视，作者建议目标手术量需比测量的斜视度增加10 PD。总体来看，AACE的眼位矫正效果较好，但是复发和欠矫仍是重要的临床问题。另外，AACE仍是临床较少见病种，各亚型的构成也不平衡，近来似乎III型更多见，本组病例中以III型为主，其他类型病例数较少，所以未分析各亚型的治疗效果差异。Lang等[19]研究发现II型患者的治疗效果优于III型；Sturm等[20]报道其手术治疗的25例II型患者，其中3例接受了2次手术，术后平均随诊34个月时，23例患者在8 PD以内的正位或内隐斜视，另有2例患者仍有12 PD以上的内斜视。今后需要随诊观察采用本研究的目标手术量对各型AACE的治疗效果有无差异。

本研究发现：术后93%患者能获得或维持正常或部分视近的立体视功能，72%的患者能获得正常或部分视远的立体视功能。因为AACE在患者双眼视功能建立后发病，因此多数研究显示手术或肉毒杆菌毒素局部注射后多能获得较好的立体视功能[2]。部分患者可能是内隐斜视或小角度内斜视失代偿所致，此时患者治疗后的立体视预后欠佳[21]。另外，既往研究[15,19]多仅评估了患者视近的立体视水平，较少文献同时评估了患者术后视远的立体视功能水平。至于治疗时机和术后恢复时间与最终的双眼视功能的相关性则尚无一致结论。Lang[22]推测认为在发病后6个月内手术治疗能获得更好的立体视水平；而Ohtsuki等[23]通过分析25例患者的发病持续时间与最终预后，并不支持该结论，认为术前斜视持续时间与患者术后的双眼视功能预后无显著相关性。本研究发现术后近距的立体视水平与术前斜视持续时间无显著相关，术后远距立体视功能与术前斜视持续时间有显著相关，提示术后立体视的恢复与患者年龄及患病持续时间可能有关，但其确切关系尚需大样本、前瞻性的研究探索。同时本研究发现术后近距和远距的立体视均与患者术前近距的立体视功能水平有关，视近时立体视功能更好者，术后视近和视远的立体视效果均更好。AACE患者部分患者视近时能通过融合功能维持一定的眼位和双眼视功能，随病情进展而逐渐出现融合功能失代偿而出现复视和立体视破坏[3]，根据本研究结果，建议手术治疗时机选择在视近融合功能未完全破坏时可能获得更好的术后立体视功能。研究也推测患者术后的双眼视功能可能是逐渐恢复的。一项对II型AACE患儿手术效果的研究[20]发现：在平均随访34个月时，60%患儿获得正常近距立体视，另外24%获得部分立体视功能，并发现立体视功能水平随术后时间延长而逐渐恢复，他们发现平均在术后18个月时才首次检测到患儿具有正常双眼视功能，但该研究仅仅评估了患者的近距立体视功能。本研究发现术后立体视功能与术后随诊时间无显著相关性，但今后通过前瞻性研究连续评估患者术后立体视变化，能进一步阐明AACE患者术后双眼视功能恢复的特点。

本组病例术前无近距和远距时均正常的知觉性融合功能，6例患者近距有一定的知觉融合功能。末次随访时患者的融合功能均有提高。患者术后的双眼视功能参数，如集合范围和分开范围，基本达到了正常人群的水平，后续研究需要进一步比较患者术后的双眼视功能参数与正常人群的比较，包括聚散和调节功能参数。

本研究为一项回顾性病例研究，未与采用常规的三棱镜+交替遮盖的斜视量作为目标手术量者进行对照。手术对患者术后的双眼视功能参数的影响，如聚散功能幅度、调节功能参数，也需要进一步与正常人群进行比较。后续需要通过对照研究，并结合生活质量和阅读等功能任务评估，进一步全面探讨该手术策略对AACE的治疗效果和效率。

目标手术量是斜视手术治疗效果的重要影响因素，本研究显示通过采用术前Base-out 恢复点作为AACE的目标手术量，能获得较好的手术矫正效果和立体视功能，在近距立体视完全破坏之前手术干预可能获得更好的术后立体视效果。