郭淑云从瘀论治慢性胃痛*

秦善文，郭淑云

河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州450000

郭淑云系河南省首届名中医，国家二级教授，博士研究生导师，第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室专家，从医40余载，经验颇丰。郭教授应用活血化瘀法治疗消化系统疾病临床疗效显著，有其独特的见解和经验。本研究采用数据挖掘方法，对郭教授从瘀论治慢性胃痛的组方用药特点、规律进行总结分析，从而提炼出郭教授从瘀论治慢性胃痛的用药经验及学术观点。

1 资料与方法

1.1 资料来源选取郭教授2014年7月至2016年7月于河南中医药大学第一附属医院门诊从瘀论治慢性胃痛的病案281例，所有患者均有明确的西医诊断，中医辨证论治由郭教授核对后记录，治疗过程记录完整。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：参照《中医病证诊断疗效标准》（2012版）［1］，明确诊断为胃痛者，并且符合郭教授从瘀论治慢性胃痛的指征：①病久：病史6个月以上。②临床表现：胃脘部刺痛，入夜痛发或痛甚，痛处固定且持久，或食后加重。③患者自觉胀满，但医生查体无明显腹胀体征。④出血病史：吐血或便血等。⑤舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉弦或涩，或肌肤甲错等。⑥胃镜：浅表性胃炎黏膜可见点片状红斑，或水肿、充血、糜烂；萎缩性胃炎可见蓝色血管网和暗红色树枝状血管网；消化性溃疡周缘可见充血、糜烂、水肿等；胃黏膜结节、不典型增生、息肉等。以上6点但见1症便是，未必悉具［2］。

排除标准：排除心脑血管、肝肾、造血系统及胃癌等严重疾病。

1.3 数据分析运用“中医传承辅助系统（V2.5）”软件中“数据分析系统”模块，对郭教授从瘀论治慢性胃痛的组方用药规律进行统计分析［3］。

1.3.1 提取数据在“中医疾病”项中键入“胃痛”关键字，将郭淑云教授治疗慢性胃痛的方剂全部提出。

1.3.2 频次统计分析将筛选出的郭教授从瘀论治慢性胃痛的处方中每一味药，按出现的频次从高到低进行排序，导出“频次统计”结果。

1.3.3 组方规律分析应用“规则分析”模块，将药物组合按出现频次从高到低排序，将所得药物组合的用药规则进行分析，并网络展示［4］。

2 用药规律分析

2.1 药物频次分析

2.1.1 总体药物频次分析对郭教授从瘀论治慢性胃痛处方中的药物频次进行统计分析，281首处方共使用126味药物，4 205味次，平均每方15味次。使用频次在70次以上的药物有27味，共3 080味次，占总味次73.2%。其中使用频率前9位的分别是延胡索、川楝子、茯苓、白术、砂仁、丹参、枳实、三棱、莪术，显示出郭教授从瘀论治慢性胃痛用药的集中性。见表1。

表1 方剂中使用频次大于70次的药物统计 （±s）

表1 方剂中使用频次大于70次的药物统计 （±s）

序号 中药名称 频次序号 中药名称 频次序号 中药名称 频次1延胡索188 10山药117 19海螵蛸91 2川楝子186 11炙甘草114 20瓦楞子88 3茯苓163 12厚朴113 21牵牛子84 4白术163 13五灵脂111 22连翘82 5砂仁161 14蒲黄111 23乌药75 6丹参157 15炒白芍108 24木香75 7枳实142 16炒麦芽97 25香附69 8三棱131 17鸡内金96 26郁金68 9莪术127 18神曲96 27太子参67

2.1.2 各证型药物频次分析分别对郭教授从瘀论治慢性胃痛处方中的六种证型的药物频次进行统计分析，气滞血瘀型91例，占32.38%；气虚血瘀型66例，占23.49%；阳虚血瘀型42例，占14.95%；痰浊血瘀型32例，占11.39%；阴虚血瘀型28例，占9.96%；热盛血瘀型22例，占7.83%。其中气滞血瘀证所占的比例最高。对各证型使用频次前8位的药物进行统计分析。见表2。

2.2 基于关联规则的组方规律分析“支持度”（表示药物组合在所有处方中出现的频次）设置为60，“置信度”设置0.96，将药物组合按出现频次从高到低进行排序，出现频次在102次以上的组合有75组，包含中药24味，对所得药物组合的用药规则进行分析并网络展示。见表3，图1。

表2 各证型使用频次前8位的药物统计

表3 药物组合的关联规则（置信度＞0.96）

图1 关联规则网络展示图（支持度60，置信度0.96）

3 讨论

3.1 “有形之瘀”与“无形之瘀” 慢性胃痛的病因有虚实之分，实者多因外邪犯胃、情志失调、饮食伤胃等引起中焦气机阻滞［5］。胃为多气多血之腑，气行不畅，则血行滞涩，故胃痛初起在气，久必入络，气血壅滞不行而致瘀。虚者则因脾胃虚弱或久病失养，气血生化乏源，气虚无力推动血行而致瘀，或因脾胃虚寒，脉道失于温通，寒凝胃络而致瘀。瘀血内停于胃，胃失和降，不通则痛。可见，瘀血不仅是病理产物，同时也是致病因素。郭教授认为，慢性胃痛日久多兼有血瘀，血瘀是慢性胃痛最基本的病变基础，是其发生发展中的重要因素，贯穿于慢性胃痛病程的始终。正如《证治准绳》载：“夫人饮食起居，一失其宜，皆能使血瘀滞不行。”《临证指南医案》亦云：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”

郭教授经过多年临床实践，结合中医相关理论，提出“无形之瘀”理论［6］，认为瘀和痰类似，导致慢性胃痛的“瘀”应分为“有形之瘀”与“无形之瘀”。有形之瘀即狭义之瘀，为传统意义上的血瘀，是通过中医四诊能够确定的血瘀证，比如胃脘部刺痛、舌脉等瘀血之征；无形之瘀是血液运行迟缓、甚者不利的一种状态，常常无典型的“瘀血”症状或体征。慢性胃痛病机的广义之瘀，不仅仅是指有形之瘀，还应包括无形之瘀：①病久多瘀：慢性胃痛病久不愈，使气血阴阳失调或正气虚衰均可形成血瘀，正如叶天士《临证指南医案》所云：“久痛入络”“经年宿病，病必在络”。②出血病史者多瘀：出血之后，血必离经。《血证论》载：“离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”③腹胀满者多瘀：患者自觉胀满，但医生查体无明显腹胀体征，此为瘀血在经络所致。正如《金匮要略》载：“腹不满，其人言我满，为有瘀血。”郭教授的“无形之瘀”理论，对慢性胃痛的“血瘀”的病机进行了新的诠释，完善了慢性胃痛“瘀”的理论体系。

3.2 治瘀六法，从本论治虽然血瘀是慢性胃痛病机的关键所在，但本病之血瘀往往与气机阻滞、痰浊内阻、邪热内郁、脾气亏虚、阳气虚弱、胃阴不足等多种因素有关，故应从引起血瘀证的原因求治。本研究中各证型处方的药物频次分析显示，郭教授从瘀论治慢性胃痛时，分六种证型，以治瘀六法从本论治。

3.2.1 行气活瘀法用于气滞血瘀型，在活血化瘀的同时配以疏肝气、行胃气之法。常用金铃子散（延胡索、川楝子）疏肝行气活血；丹参、砂仁（丹参饮去檀香）行气活血祛瘀；枳术丸（枳实、白术）、厚朴、木香健脾行气和胃。

3.2.2 化痰活瘀法用于痰浊血瘀型，在活血化瘀的同时配以化痰和中之法。常用失笑散（蒲黄、五灵脂）、丹参活血化瘀；陈皮、茯苓、姜半夏（二陈汤去甘草）化痰和中；枳术丸（枳实、白术）健脾行气和胃。

3.2.3 清热解毒祛瘀法用于热盛血瘀型，在活血化瘀的同时配以清热和中之法。常用丹参、砂仁（丹参饮去檀香）、失笑散（蒲黄、五灵脂）、川楝子行气活血祛瘀，其中川楝子味苦性寒，疏肝气、泻肝火，尤适用胃痛血瘀有热者；连翘、蒲公英、败酱草清热解毒，且败酱草清热解毒兼有活血祛瘀之功。

3.2.4 益气活瘀法用于气虚血瘀型，在活血化瘀的同时配以益气健脾之法，常用金铃子散（延胡索、川楝子）、莪术、三棱活血化瘀；茯苓、山药、白术、太子参益气健脾。

3.2.5 温通活瘀法用于阳虚血瘀型，在活血化瘀的同时配以温中益气之法。常用失笑散（蒲黄、五灵脂）活血化瘀；黄芪、桂枝、炒白芍、炙甘草（黄芪建中汤去姜枣、饴糖）温中补虚；白术、茯苓益气健脾。

3.2.6 滋阴养血活瘀法用于阴虚血瘀型，在活血化瘀的同时配以滋阴养血之法。常用金铃子散（延胡索、川楝子）、百合乌药汤（百合、乌药）行气活血，其中百合味甘微寒，乌药辛温行气，两药一凉一温，润而不滞；北沙参、麦冬滋阴益胃生津；芍药甘草汤（炒白芍、炙甘草）酸甘化阴、缓急止痛。

3.3 组方善用药对在组方用药时，郭教授喜用古方、小方，组成药对，随证化裁，方简而效宏，精妙而实效。本研究结果显示，郭教授从瘀论治慢性胃痛时依据活血化瘀药本身性能，灵活选药，中病即止，常用延胡索、三棱、莪术、郁金行气活血；丹参养血活血；五灵脂、蒲黄化瘀止血。基于关联规则分析得出郭教授从瘀论治慢性胃痛多组药物组合，其中具有活血化瘀功效的有5个药对组合。

3.3.1 延胡索、川楝子源自《太平圣惠方》之金铃子散，用于胃痛有热且伴气滞血瘀者。延胡索活血行气；川楝子疏肝气、泻肝火。行气药大都偏于温燥，唯川楝子性寒味苦，适用于胃痛有热并有气滞者，但应注意川楝子用量过大会损伤肝功能，其用量一般不超过9 g。

3.3.2 丹参、砂仁源自《时方歌括》之丹参饮去檀香，用于胃痛属气滞血瘀者，无论虚实寒热效果均佳。丹参味苦，气微寒，善入血分，专调经脉、活血祛瘀、消癥积、生新血；砂仁辛散温通，行气化湿和中。此二药组合药性平和，气血兼治而重在化瘀。丹参的常用量为20 g至30 g，砂仁常用量为3 g至6 g，如辨证血瘀较重，可重用丹参；气滞湿重较甚者，可重用砂仁。

3.3.3 三棱、莪术用于血瘀胃痛而兼积滞者，二药皆为行血逐瘀较峻猛之品，其中三棱行血逐瘀作用较莪术强，而莪术功擅行气消积，且能止痛。二药小量联合应用活血而不破血，一般用量多在10 g以下。

3.3.4 五灵脂、蒲黄源自《太平惠民和剂局方》之失笑散，适用于瘀血停滞所致的脘腹疼痛等病症。二药药性平和，相须为用，共奏化瘀散结、止血止痛之功，尤其对胃痛而胃镜见胃黏膜糜烂充血或出血者，效果尤佳。

3.3.5 炒白芍、炙甘草源自《伤寒论》之芍药甘草汤，用于胃脘痉挛疼痛者。炒白芍性寒味酸，养血柔肝；炙甘草性温味甘，补脾益气，二者相伍酸甘化阴、缓急止痛。临床炒白芍用量至少30 g，炙甘草可用至10 g。

4 结语

本研究基于“中医传承辅助系统”软件，挖掘郭教授从瘀论治慢性胃痛的用药配伍规律，显示出其用药的集中性和用药组合的多样性，较全面地展示出郭教授的临床用药经验及学术观点：以血瘀为慢性胃痛基本病机，总结出胃痛瘀血证的6条指征，提出慢性胃痛的“瘀”包括“有形之瘀”和“无形之瘀”，开拓了中医瘀血的范畴，完善了慢性胃痛“瘀”的理论体系。在从瘀论治慢性胃痛时，以治瘀六法，从本论治，喜用药对，根据气滞、痰阻、热盛、气虚、阳虚、阴虚等选药配伍。