钽金属Jumbo臼杯联合同种异体骨植骨在髋关节翻修术中的应用

王晓永，李成学，宋 扬，胡小泊

(铁岭市中心医院骨科，辽宁 铁岭 112000)

近年来老年髋关节损伤的发病率逐渐提高，人工髋关节置换术的应用随之增多。髋关节假体存在使用期限和运动限制，长期使用或不当受力易引发骨缺损，需要再次接受髋关节翻修、重建[1]。翻修术的重点在于高效、安全的骨缺损修复及髋臼重建，需要保持髋臼假体的稳定性与安全性[2]。随着材料科学和加工工艺的提高，髋关节翻修手术材料选择种类较多，包括既往常用的骨水泥臼杯、加强杯等。相对于以往的方法，钽金属臼杯具有更好的组织相容性、低感染率、高摩擦系数、更好的压配等优点，目前钽金属涂层臼杯逐渐在临床得到越来越多的认可和应用。铁岭市中心医院骨科近年来在髋臼翻修术中积极采用钽金属Jumbo臼杯联合同种异体骨植骨，取得一定临床疗效，笔者就2017年4月—2019年6月收治的髋臼骨缺损患者108例的临床资料作一回顾性分析。

临床资料

1 一般资料

纳入标准[3]：(1)初次髋关节置换术均采用骨水泥假体； (2)随访时间>24周； (3)患者均进行术前沟通，根据自身接受程度与经济能力自愿选择植骨方式，并签署知情同意书。排除标准：(1)合并其他骨关节病； (2)合并器官功能衰竭或机体不耐受。

108例患者中男性85例，女性23例;年龄49～72岁，平均60.6岁。依据翻修术时植骨方式不同分为两组，研究组52例选择钽金属Jumbo臼杯联合同种异体骨植骨假体，对照组56例选择同种异体骨植骨联合钛金属颗粒喷涂假体。两组患者性别、年龄等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获医院医学伦理委员会批准(2002016783278)。

表1 两组患者术前基线资料比较

2 手术方法

研究组选择钽金属Jumbo臼杯(苏州海川稀有金属医疗有限公司，批号：201138294734)联合同种异体骨植骨：患者全身麻醉，取后外侧手术入路以保证髋臼周边区域的手术视野充分。依次取出内衬、臼杯，取出过程中应注意确保患者髋部正常血管与神经的完整性，尤其需要规避对盆腔内壁血管的损伤。取出髋关节置换术中置入的假体，彻底清除髋臼表层因假体引发的骨溶解、骨纤维化区域，直至损伤区域清洁。首先采取同种异体骨进行植骨，植骨时提前规划钽金属Jumbo的放置部位，固定后填充同种异体颗粒骨，构建好髋臼，植骨至髋臼底螺钉孔，并以试模杯将异体骨打实，再用髋臼锉以反方向锉实，塑形出假体杯形状，保证各构成部位结构的契合性，确保各连接部位的稳定性与灵活性处于合理状态后，将髋臼与自身骨固定牢固，固定完毕后置入引流装置并逐层缝合切口。

对照组选择同种异体骨植骨联合钛金属颗粒(南京屹特博医学科技发展有限公司，批号：3461562)：基本手术过程同研究组，但采用同种异体骨植骨联合钛金属颗粒喷涂假体。

术后视感染情况给予抗生素，术后24h内去除引流装置，开始进行髋关节的康复锻炼。训练进度：术后1周开始外固定辅助下地行走，术后3个月内轻量活动，避免大幅度内收、外展，术后3个月进行常规功能锻炼。若患者并发免疫反应，应及时给予适量免疫抑制剂。

3 疗效评价

(1)两组患者治疗前后髋关节功能评分：采用髋关节Harris评分[4]进行评估。(2)两组患者治疗前后疼痛评分：采用视觉模拟评分(VAS)[5]进行评估。(3)两组患者治疗后X线影像学指标：依据Anderson影像学标准[6]，优良：臼杯骨长入好，假体稳定，臼杯外展角>45°，无脱位； 一般：臼杯骨大部分长入，假体基本稳定，臼杯外展角40°～44°，脱位少； 较差：臼杯骨长入差，假体稳定性差，臼杯外展角<40°，脱位较多。(4)两组患者治疗后并发症：包括神经损伤、异体骨远期未吸收、髋关节脱位及假体松动等[7]。

4 统计学分析

结 果

患者均获得电话及门诊随访，时间为12～40个月，平均23.2个月。术前两组患者Harris评分、VAS差异较小，术后1个月研究组患者Harris评分、VAS明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)； 研究组患者治疗后影像学合格率明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义(χ2=8.095，P<0.05)，研究组患者不良反应的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.126，P<0.05)。见表2～5。不良反应患者均接受对症处置后好转。典型病例见图1。

表2 两组患者治疗前后髋关节功能评分比较分)

表3 两组患者治疗前后VAS比较分)

表4 两组患者治疗后影像学合格率比较[n(%)]

表5 两组患者治疗后不良反应比较[n(%)]

图1 研究组患者，男性，62岁，右侧全髋关节置换术后8年因骨溶解致髋臼假体无菌性松动，接受髋关节翻修术。a.术前正位X线片提示髋臼假体松动，Harris评分36分、VAS 6分； b.术后1年复检X线片示症状明显改善，Harris评分81分、VAS 2分

讨 论

近年来，人工髋关节置换术的临床应用广泛，取得较好疗效的同时亦可能产生不良反应。初次接受置换术的患者易产生髋臼骨缺损等问题，需要行二次手术以对髋关节进行翻修； 尤其对于髋臼严重骨缺损的患者，翻修术的难度较大。髋关节翻修的关键在于髋臼假体的初始稳定性[8]。为保证髋臼重建中关节假体的稳定性，应恢复髋臼结构与功能的完整性及延续性，恢复原有的旋转中心和生物力学关系以确保充足的的髋臼环抱力[9]。

髋臼重建假体的选择是手术的关键步骤，因此其填充材料的选择至关重要，常规填充材料包括髋臼重建假体、异体骨植骨、自体骨植骨及骨水泥等[10]。在进行髋臼骨缺损重建时，应选用合适的同种异体骨以保证充足的植骨骨量。目前临床主要选用松质骨颗粒，其优势在于[11]：(1)其本身的支架能力较好，可保证正常组织的生长环境以顺利完成重建； (2)与自体骨的生物相容性和结构稳定性较好，且效果随着恢复时间的增加而逐渐改善。既往研究表明，同种异体骨植骨术后1年内，松质骨与自体骨的融合基本完成； 术后3年内，绝大多数患者完成结构与功能重塑[12]。

本次研究为保证研究结果的可靠性与稳定性，患者均接受同种异体骨植骨术，研究选取5mm×5mm同种异体松质骨颗粒进行植骨操作，植骨完成度较好，植骨效果及稳定程度基本满意。但植骨操作仍存在一定的局限性:植骨的成本较高；当骨缺损严重时患者的心理负担及经济负担较重；同时大量植骨时可能存在免疫排斥的现象，不利于术后临床疗效和远期预后质量的改善[13]。因此，考虑于研究组中采用钽金属Jumbo臼杯联合同种异体骨植骨，以研究其是否有利于疗效和预后的改善。

本次研究通过对比钽金属Jumbo臼杯假体与钛金属颗粒喷涂假体两种手术，首先在手术疗效方面，治疗后研究组患者Harris评分以及VAS均显著低于对照组(P<0.05)。分析其原因在于钽金属Jumbo臼杯相对于其他材料具有结构学方面的优势，包括硬度适中、热膨胀系数小、富有延展性、抗腐蚀性等，同时钽金属Jumbo臼杯的结构与松质骨颗粒构型类似，可在植骨过程中提供强力支撑，均匀分散受力点，故在术后研究组患者髋关节功能评分显著优于对照组； 在影像学评估方面，研究组患者治疗后，影像学合格率明显优于对照组(P<0.05)。钽金属Jumbo臼杯弹性模量较大、摩擦系数大，能够使术后髋关节旋转中心得以恢复，确保初始状态的稳定性，影像学合格率随之增加。在不良反应发生率方面，研究组患者不良反应发生率显著低于对照组，钽金属臼杯应用更大口径的臼杯，与同种异体骨的契合性较好，从而获得更好的压配，同时大大减少异体骨的植骨量，经济性较好，可弥补同种异体骨植骨联合钛金属颗粒喷涂的劣势，特别是在异体骨吸收以及假体松动方面，研究组出现1例患者异体骨未吸收和1例假体松动，表明钽金属Jumbo臼杯的稳定性较传统方式更佳，使得术后出现假体松动的概率大大降低[14]。Tarasevicius等[15]报道钽金属Jumbo臼杯的翻修病例，随访36个月左右Harris评分达到(88.6±3.1)分，近期疗效较好。Vincent等[16]对107例患者为期9年的临床随访研究表明，除6例关节松动、2例臼环松动、1例感染外，均取得满意的疗效。

综上所述，人工髋关节置换术后常需要行髋关节翻修术，相较于同种异体骨植骨联合钛金属颗粒喷涂，采取钽金属Jumbo臼杯联合同种异体骨植骨具有更好的临床效果，影像学合格率高，术后不良反应发生率低，值得临床推广。