腹腔镜下子宫腹壁悬吊联合阴道前壁修补治疗子宫脱垂84例病例分析

顾光华,潘伟康,李怀芳,王立敏

(1.溧阳市人民医院妇产科，常州 213300;2.同济大学附属同济医院妇产科，上海 200065)

女性盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction,PFD)是指女性的盆底组织因退化、创伤等因素导致其盆底的支持功能薄弱，进而引起盆腔脏器的位置和功能异常[1]。PFD主要包括盆腔器官脱垂和压力性尿失禁，严重影响患者生活，中重度PFD患者需要通过手术来达到解剖和功能恢复，减轻临床症状。PFD患者的盆底缺陷包括前、中、后三个腔室，其中中盆腔缺陷的患者临床上以子宫脱垂为主要发病表现，此类患者多合并有阴道前壁膨出。子宫脱垂患者的手术治疗方式多样，既往采用经阴道子宫切除的方式，目前临床上主要选用自身组织重建与修复、刚性悬吊手术及盆底网片重建等[2-4]，自体组织修复手术复发率高，刚性悬吊和网片重建术对手术技术要求高。江苏省溧阳市人民医院自2014年起对合并有阴道前壁膨出的Ⅲ～Ⅳ度子宫脱垂患者采用腹腔镜下简易子宫腹壁悬吊术联合阴道前壁修补的手术方式，取得满意的治疗效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2014年1月至2018年12月江苏省溧阳市人民医院妇科收治的Ⅲ～Ⅳ度子宫脱垂且合并有阴道前壁膨出(原有手术患者93例，失访9例)的84例患者。84例患者的平均年龄(66.15±6.63)岁(49～79岁)，产次(2.05±0.85)次(1～4次)，体质量指数(body mass index,BMI)(24.51±2.36)kg/m2(19.97～30.15 kg/m2)。既往有盆腔手术史7例(8.3%)，合并高血压15例(17.86%)，合并糖尿病11例(13.09%)，同时合并高血压和糖尿病6例(7.14%)，合并心梗或冠脉支架植入史1例(1.19%)，合并脑梗史2例(2.38%)，合并静脉血栓病史1例(1.19%)。子宫脱垂情况：58例为Ⅲ度子宫脱垂，26例为Ⅳ度子宫脱垂。阴道前后壁膨出情况：18例合并Ⅱ度阴道前壁膨出，47例合并Ⅲ度阴道前壁膨出，19例合并Ⅳ度阴道前壁膨出;其中37例阴道前壁膨出的患者同时合并Ⅲ～Ⅳ度阴道后壁膨出。患者均于腹腔镜下行子宫腹壁悬吊联合阴道前壁修补术，合并Ⅲ～Ⅳ度阴道后壁膨出的患者同时接受阴道后壁桥式修补，术后随访12～72个月(平均36.8月)。入组标准：POP定量分度法(pelvic organ prolapse quantitive examination,POP-Q)Ⅲ～Ⅳ度子宫脱垂，同时伴有Ⅱ～Ⅳ阴道前壁膨出患者。排除标准：因合并恶性肿瘤、全身系统疾病,经系统评估后无法耐受手术者，合并压力性尿失禁。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 (1)完善术前检查，年龄大于65岁患者常规行肺功能、心脏彩超检查，排除手术禁忌证，对于合并高血压及糖尿病等内科疾病者，术前血压血糖需控制满意;(2)排除宫颈及子宫内膜病变,常规行诱发实验排除患者合并压力性尿失禁;(3)绝经后患者术前7～10天通过雌激素软膏阴道局部用药达到改善阴道黏膜状态的目的。

1.2.2 手术方式 腹腔镜子宫腹壁悬吊术[5]+阴道前壁修补：手术全部采用全身麻醉，麻醉成功后，患者取截石位，合并Ⅱ～Ⅳ度阴道前壁膨出者按传统方式行阴道前壁修补，再行腹腔镜下子宫腹壁悬吊术，合并Ⅲ～Ⅳ度阴道后壁膨出的患者术中同时行阴道后壁桥式修补术。取脐部、左下腹部、右下腹及左侧脐旁腹腔镜四处常规穿刺切口，第五处穿刺切口位于耻骨联合上方2横指处。选用不可吸收缝线爱惜邦2号X-519，自右侧子宫前壁近宫角处进针，后壁出针，再从与右侧出针点对称的左侧子宫角后壁进针，前壁出针。用电凝钩电凝子宫前壁近宫底处的浆膜层从而形成人工创面，范围约2cm×2cm，穿刺器自耻骨联合上方的第五处穿刺口分别向左右两侧斜45度穿刺进入腹腔，将缝线两端牵拉后交叉出切口外，关闭气腹、调节缝线松紧牵拉宫颈达到坐骨棘水平以上，将缝线打结剪除多余缝线后埋于腹直肌前鞘外的脂肪组织下。术毕将纱布2块填塞阴道以压迫阴道切口，术后保留导尿管4天。

1.3 观察指标 住院期间观察记录患者术中、术后一般情况，出院后采用门诊随访，术后1年内分别于术后1月、3月、6月及12月随访1次，此后每1年随访1次。了解患者症状改善及手术并发症等发生情况。患者术前、术后6月及每年复诊时需填写盆底功能影响问卷简表[6](pelvic floor impact questionnaire-short form 7,PFIQ-7)。疗效标准：(1)治愈：术后盆腔各腔室POP评分为0～Ⅰ度脱垂;(2)复发：术后盆腔任一腔室出现≥Ⅱ度脱垂。

2 结 果

2.1 术中一般情况 84例患者的手术时间为(47.75±6.73)min(38～66min)，术中出血量(49.41±14.44)ml(20～100ml)，术中未发生脏器损伤等并发症，无输血病例，住院时间(6.48±0.87)天(5～9天)。

2.2 手术前后主观及客观评估 患者术后随访12～72月，平均36.8月。患者术后6月、1年的Aa、Ba、C、Ap、Bp各点的脱垂情况分别与术前相比有显著改善(P<0.01)，见表3。2例患者出现子宫脱垂复发，其中1例于术后7月C点脱垂到-0.5，1例于术后12月C点脱垂到O位，术后1年客观治愈率97.6%(82/84)。患者术后PFIQ-7评分较术前明显降低(P<0.01)，见表1。

表1 手术前后患者POP-Q及PFIQ-7量表评估

2.3 术后并发症 1例患者于术后48h取出阴道填塞纱布，阴道切口有出血予再次缝合止血。4例患者于术后1月复诊主诉有腹壁牵拉不适：1例症状较明显,给予口服止痛药物，3例因牵拉不适症状可忍受，未予特殊处理;3例于术后3月随访时症状消失，1例于术后半年随访时不适症状消失。1例术后1年新发压力性尿失禁，近期手术并发症发生率7.14%(6/84)。

3 讨 论

子宫脱垂是一种常见的以中盆腔缺陷为主的PFD，患者常伴有不同程度的阴道前后壁膨出，症状严重时严重影响其生活质量。中重度子宫脱垂主要采用手术来治疗，目前对子宫脱垂仍缺乏“金标准”术式。

子宫脱垂经典的手术方式是经阴道全子宫切除+阴道前后壁修补术，此种术式费用低，并发症少，但术后阴道顶端脱垂复发率可达20%～40%[6]，且复发后二次手术处理起来较棘手。以prolift术式为代表的盆底网片重建术能较好地恢复盆底解剖且复发率低，但因网片侵蚀及外露、疼痛、性生活困难等手术并发症的发生，美国食品与药品管理局(Food and Drug Administration,FDA)对盆底网片使用多次发出警告，并最终禁用，引发了全球对盆底网片使用的再思考及慎重选择[7-8]。以子宫骶骨固定术为代表的刚性悬吊术也是目前较常用的手术方式，治疗效果好，解剖恢复率高，但子宫骶前固定术为Ⅳ级腔镜手术，手术操作较复杂。此外，刚性悬吊术常会拉长阴道前后壁，使得阴道前后壁的支持力更加薄弱，术后易发生阴道前后壁膨出。Biler等[9]报道，腹腔镜骶骨固定术的平均手术时间为(178.58±50.5)min，子宫脱垂患者多为高龄或伴有心肺功能减退，施行此术式时，手术和麻醉风险大，并且术中可能损伤骶前血管区，引起致命性大出血[10]。此外，患者合并腹腔肠道粘连时，骶前区血管暴露的困难大大增加[11]。且该术式学习曲线较长，不利于在基层医院推广。Liang和Li等[12-13]对刚性悬吊术进行了改进，是在腹腔镜下将网片固定在阴道残端或宫颈，缝合固定网片另一端于髂耻韧带或前腹壁，同样取得了满意的临床效果，但网片费用负担较重，同时技术不够熟练的医师在分离和缝合宫颈时可能导致出血及膀胱损伤。

本研究中采用了一种简易的腹腔镜下子宫悬吊方式，将子宫悬吊、人工制造粘连创面将宫体粘连于腹壁，通过提拉子宫达到治疗中盆腔脱垂的目的。这一手术思路来源于临床观察：妇科检查时发现有的患者宫颈极度上抬贴近腹壁，宫颈外口距离阴道口远，此类患者多有子宫下段剖宫产手术史，妇科手术中探查时发现子宫与前腹壁致密粘连。子宫腹壁悬吊术术中对合并有阴道前后壁膨出的患者同时采用阴道前后壁修补，以加强局部筋膜支持力，减少复发，术后短期随访未发现≥Ⅱ度的阴道前后壁脱垂[5]。腹腔镜下简易子宫腹壁悬吊术，手术区域无复杂解剖结构，也无大血管，该术式学习曲线短，手术时间较短，术中出血少。本研究结果显示，腹腔镜下简易子宫腹壁悬吊术平均时间远低于阴道骶骨固定术，仅为(47.75±6.73)min，术中出血量仅为(49.41±14.44)ml，无输血病例，证明其较为安全。与聚丙烯网片相比，本术式仅需一根不可吸收缝线，价格便宜，适合基层医院选用。

本研究结果显示，腹腔镜下简易子宫腹壁悬吊术后1年，2例患者出现中盆腔子宫脱垂复发，1年内复发率为2.38%;患者POP-Q评分中Aa、Ba、C、Ap、Bp各点的值均较术前有明显改善(P<0.01)，表明短期内腹腔镜下子宫腹壁悬吊术治疗效果确切，能显著提高患者生活质量。有学者认为，向前方的子宫悬吊可能会增大子宫直肠陷窝的面积，增加后盆腔脱垂及肠疝的风险，但现有研究数据并没有观察到后盆腔脱垂增多趋势[12]。腹腔镜下子宫腹壁悬吊的近期并发症主要为腹壁牵拉不适感，多于术后1～2月消失，若疼痛持续存在，可给予口服药物止痛，严重者需再次手术调节。避免此类并发症的关键在于术中调节不可吸收缝线的松紧，过松则脱垂治疗效果不佳，过紧则患者会有腹壁牵拉不适感明显。本研究中有4例(4.76%)患者出现腹壁牵拉不适感，不适感均逐渐消失。本研究中部分病例随访时间较短，最短仅为1年，腹腔镜子宫腹壁悬吊术的远期治疗效果尚需临床进一步观察随访。此外，本研究为回顾性研究，今后将通过随机对照研究的方法比较腹腔镜子宫腹壁悬吊术和其它术式的优缺点，为子宫脱垂患者治疗方案选择提供理论依据。

综上所述，对于中盆腔缺陷的子宫脱垂患者，腹腔镜子宫腹壁悬吊+阴道壁修补术操作相对简单，疗效确切，并发症较少，易被临床医师所掌握，手术采用不可吸收线，其费用远远低于网片悬吊,适于基层医院开展。术者可根据临床手术经验和患者的具体情况进行个体化选择。