眶上外侧入路显微夹闭术治疗破裂前交通动脉瘤的临床研究

刘 昊

信阳市中心医院神经外科，河南 信阳 464000

前交通动脉瘤是临床常见且较复杂的动脉瘤之一，其局部解剖结构及血流动力学复杂，血管变异多［1］。一般采用显微夹闭术治疗，常规入路方式是经翼点入路，但由于手术涉及范围广，创伤较大，容易引起手术瘢痕、术后颞骨缺损、咀嚼困难等并发症［2］。2005年芬兰Heresniemi教授通过对改良翼点入路方式提出了外侧眶上入路，并得到了广泛的临床应用［3］。本研究分析破裂前交通动脉瘤运用眶上外侧入路显微夹闭术治疗的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择信阳市中心医院2016年10月—2019年10月接收的64例破裂前交通动脉瘤患者，经医学伦理委员会批准，根据抽签法将其分为观察组（n=32）和对照组（n=32）。观察组男18例，女14例；年龄40～65岁，平均年龄（51.38±5.46）岁；病程17～36 d，平均病程（25.67±3.64）d。对照组中男16例，女16例；年龄40～66岁，平均年龄（52.72±5.69）岁；病程17～38 d，平均病程（26.69±4.42）d。两组上述性别、年龄及病程等资料比较，差异不显著（P＞0.05），有可比性。

1.2 入选标准

（1）纳入标准:①患者均经头颅CTA或DSA检查确诊为前交通动脉瘤；②均行显微夹闭术；③Hunt-Hess分级为Ⅰ-Ⅲ级；④签署同意书。（2）排除标准:①合并术前动脉瘤再次破裂患者；②合并巨大、复杂或多发性颅内动脉瘤；③合并严重脏器损伤患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组：经翼点入路。气管插管，全麻，常规开颅，切开硬脑膜，将侧裂池、视交叉池和颈动脉池打开，使脑脊液充分释放，动脉瘤沿大脑前动脉A1段至中线分离。将动脉瘤及其颈部分别与嗅神经、视神经和下丘脑穿支动脉从大脑前动脉和前交通动脉中分离。动脉瘤完全暴露后，使用动脉瘤夹夹闭动脉瘤并用罂粟碱生理盐水冲洗术区。

1.3.2 观察组：经眶上外侧入路。患者采取仰卧位，根据动脉瘤的具体位置和方向，向对侧旋转头部15～30°，后仰15°，用三个钉头架固定住。气管插管，全麻，选择腰椎4～5椎间隙行腰椎引流，距中线1～2 cm，耳前1 cm，颧弓以上2～3 cm处作弧形切口，将皮肌瓣转移至眶侧，在颞肌附着缘颞线处作一单骨孔，用铣刀分离约3×4 cm的骨瓣，切除蝶嵴，将硬脑膜切至眶侧，悬于骨窗边缘；如果颅内压过高，打开腰池引流，将脑脊液充分释放出去，在显微镜下进行侧裂分离，用自动脑压板轻轻抬起额叶，打开颅底池，吸出脑脊液，将前交通动脉复合体完全显露，夹闭动脉瘤颈，检查无异常后行吲哚菁绿血管造影，切开动脉瘤，彻底止血并冲洗干净术区，放置几块浸泡在罂粟碱中的明胶海绵，防止术区血管痉挛，常规关颅返回ICU继续治疗。

1.4 评价指标

（1）围术期指标：比较两组手术总用时、切口长度、术中失血量及骨瓣大小。（2）预后优良率：术后随访6个月，采用格拉斯哥预后分级（GOS）［4］评估两组预后优良率，Ⅰ级:死亡；Ⅱ级:植物生存，呈昏迷状态；Ⅲ级:重度残疾，需要他人帮助；Ⅳ级:中度残疾，可生活自理；Ⅴ级:良好，可独立生活与工作。（3）术后并发症：观察并比较两组颅内感染、头皮愈合不良、慢性脑积水发生情况。

1.5 统计学方法

数据经SPSS 18.0软件分析，以表示计量资料，组间用独立样本t检验，组内用配对样本t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标

与对照组相比，观察组手术总用时短，切口长度、术中失血量及骨瓣大小均较少，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 预后优良率

两组预后优良率比较，差异不显著（P＞0.05），见表2。

2.3 术后并发症

两组慢性脑积水发生率对比，差异不显著（P＞0.05）；观察组颅内感染、头皮愈合不良发生率均较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

破裂前交通动脉瘤多采用神经外科手术治疗，常用的手术入路方式为翼点入路，但该入路方式需要完全切断颞肌，磨除蝶骨棘，使外侧裂处在骨窗中央，手术过程较为繁琐，耗费手术用时较长，暴露了较多的无效脑组织区域，创伤大，术后并发症较多［5］。在此基础上，相继推出了多种改良入路方式，眶上外侧入路是一种方便有效的入路方式，除了对大多数前循环血管疾病有显著作用，而且也适用于前颅窝、鞍旁和翼状区肿瘤的外科治疗［6］。

表1 两组患者围术期指标对比（±s）

表1 两组患者围术期指标对比（±s）

组别观察组（n=32）对照组（n=32）tP手术总用时（min）184.52±38.47 258.96±50.33 6.647 0.000切口长度（cm）11.23±1.14 16.48±2.15 12.204 0.000术中失血量（ml）170.36±47.26 223.52±50.58 4.344 0.000骨瓣大小（cm2）2.86±0.24 5.17±0.89 14.176 0.000

表2 两组患者预后优良率对比 例（%）

表3 两组患者术后并发症对比 例（%）

本研究表明，与对照组相比，观察组手术总用时短，切口长度、术中失血量及骨瓣大小均较少，两组预后优良率差异不显著，可见，眶上外侧入路显微夹闭术和翼点入路显微夹闭术均可有效治疗前交通动脉瘤，但眶上外侧入路创伤性更小。分析其原因在于，眶上外侧入路方式根据动脉瘤的具体位置和方向，向对侧旋转头部15°～30°，后仰15°，切口由中线侧向下走行，其切口长度比翼点入路短5 cm，且位于发际线内；切口不需到达颧弓，术中切断部分颞肌即可，不损伤面神经额支和耳屏前颞浅动脉，减少了术中失血量；眶上外侧入路更加前倾，骨窗更加偏向额侧，外侧裂的颞叶不需完全暴露，骨瓣明显小于翼点入路，除此之外，眶上外侧入路仅需磨掉部分蝶骨棘，精简了手术步骤，进而缩短了手术时间［7］。本研究结果显示，观察组颅内感染、头皮愈合不良发生率较对照组低，可能与眶上外侧入路手术耗时短、暴露的脑组织范围少、牵引伤轻、骨瓣小等有关。两组慢性脑积水发生率比较无差异，这主要是因为术前均行腰池引流，将脑脊液在术中及术后全部排尽，使得脑脊液循环得到调节，蛛网膜下腔出血后释放出的有毒物质造成的损伤减轻，可减少发生脑积水［8］。

综上所述，眶上外侧入路显微夹闭术和翼点入路显微夹闭术均可有效治疗破裂前交通动脉瘤，而眶上外侧入路具有创伤小、术后并发症少等优点。