康复期成年精神障碍患者参与能力对其药物依从性的影响

陈兆红，张燕红，祖凤英，金全香，季金杰，孙利强

(1.南京医科大学附属脑科医院 精神科,江苏 南京210029；2.南京医科大学附属脑科医院 护理部)

药物依从性是指患者行为在药物方面与医学指引意见相一致的程序，其服药行为与医生医嘱的一致性越高，药物依从性越好[1]。但精神障碍患者往往因治疗依从性差导致疾病复发而反复住院[2]，影响其生活质量[1]，并给其家庭和社会带来极大的压力和经济负担[3]。在精神障碍患者药物依从性的诸多影响因素中，自知力与服药态度[4]在一定程度上影响其对疾病的认知和治疗依从性。患者参与能力是指通过提高患者的动机、知识、技能和信心使其做出有效的决策，促进其参与医疗康复活动，有效管理自身健康的能力[5]。有研究[6]报道，患者参与可以改善其疾病管理的能力，提高治疗依从性，促进自身疾病的康复，改善患者的预后结局。然而，患者参与水平对精神障碍患者依从性的影响程度如何目前尚不明确。本研究旨在了解康复期成年精神障碍患者参与能力对其药物依从性的影响，以期为制订针对性的干预措施提供理论依据和实践参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年11月至2020年1月，采用便利抽样方法，选择在江苏省南京市某三级甲等精神病院专科医院就诊的195例康复期成年精神障碍患者为研究对象，其中男99例、女96例；年龄18～57岁，平均(29.49±9.91)岁。纳入标准：(1)符合精神疾病的国际分类诊断标准[7]；(2)病情稳定：精神分裂症患者的简明精神病量表[8]评定总分≤35分、情感障碍(躁狂相)患者的Young躁狂评定量表[8]评定总分≤5分、抑郁症患者的汉密顿抑郁量表[8]评定总分≤7分；(3)年龄18～60周岁；(4)有一定的交流沟通能力，能够配合完成调查。排除标准：(1)智力低下或存在严重的认知障碍；(2)伴有严重躯体疾病。根据样本量为自变量的10～20倍原则[9]，经计算本研究的样本量应在100～200之间。所有患者对本研究均知情同意，并报院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 自行设计，内容包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、月收入、职业、诊断、病程等。

1.2.1.2 药物依从性评定量表(medication adherence rating scale,MARS) 患者采用MARS[10-11]自评过去1周的药物依从性，该量表包括3个维度共10个条目，即药物治疗依从性行为(1～4项)、服药态度(5～8项)、不良反应的负面影响和对精神药物的态度(9～10项)。每个条目设“是”和“否”2个选项，除条目7和8回答“是”计1分外，其他条目回答“否”计1分，总分0～10分,得分≥6分表示依从性好。该量表的Cronbach’α系数为0.75。

1.2.1.3 患者参与能力调查问卷(patient participation ability questionnaire,PPAQ) PPAQ主要用于评价患者的参与能力，包括4个维度共31个条目，即信息获取(6个条目)、自主决策(6个条目)、沟通能力(7个条目)和情绪管理(12个条目)[12]。采用Likert 5级评分法，其中1分表示“非常不同意”，2分表示“非常同意”，3分表示“不能确定”，4分表示“基本同意”，5分表示“非常同意”，总分31～155分，得分越高说明患者的参与能力越强。该量表4个维度的Cronbach’s α系数分别为：信息获取0.764，自主决策0.738，沟通能力0.671，情绪管理0.703。

1.2.1.4 自知力与治疗态度问卷(insight and treatment attitude questionnaire，ITAQ) ITAQ主要用于评价精神障碍患者对疾病的认识及对治疗的态度[8]，共包括11个条目。采用Likert 3级评分法，2分表示“有全部自知力”，1分表示“有部分自知力”，0分表示“无自知力”，总分范围为0～22分，得分≥20分为自知力完全存在，5～19分为自知力部分存在，<5分为自知力不存在，得分越高表示自知力越完善。该量表的Cronbach’s α系数为0.810。

1.2.2 资料收集方法 4名职称为主管护师的护理人员接受统一培训后，作为本次研究的调查员对患者进行面对面的现场调查。调查前向患者讲解调查的目的、意义、主要内容、问卷的填写方法等。患者知情同意后开始填写问卷，完成后当场回收。本次调查共发放问卷200份，回收200份，回收率为100%，剔除无效问卷5份，有效回收率为97.5%。剔除标准：(1)填写呈现明显规律性；(2)问卷中有明显缺答现象；(3)有双选、多选的问卷。

2 结果

2.1 康复期成年精神障碍患者MARS、PPAQ及ITAQ的得分情况 结果显示，康复期成年精神障碍患者的MARS得分为(4.48±1.97)分，其中55例(28.2%)患者MARS得分≥6分，药物依从性好；PPAQ得分为(102.72±12.71)分，条目均分为(3.31±0.41)分，与量表条目得分的中位数3.00分比较，处于中等水平；ITAQ得分为(11.89±4.45)，表示患者自知力部分存在，具体情况见表1。

表1 康复期成年精神障碍患者MARS、PPAQ及ITAQ的得分情况分)

2.2 康复期成年精神障碍MARS与PPAQ、ITAQ的相关性 Pearson相关性分析显示，康复期成年精神障碍MARS与PPAQ(r=0.750)、ITAQ(r=0.674)均呈正相关(均P<0.001)。

2.3 不同一般资料康复期成年精神障碍患者MARS得分的比较 结果显示，不同年龄、婚姻状况、病程康复期成年精神障碍病患者MARS得分的差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 不同一般资料康复期成年精神障碍患者MARS得分的比较分)

2.4 康复期成年精神障碍患者MARS的多因素分析 以患者MARS得分为因变量，以单因素分析结果中有统计学意义的因素及PPAQ、ITAQ为自变量，进行多元线性回归分析，具体赋值情况见表3。回归结果按标准回归系数从大到小排序显示：PPAQ、ITAQ、病程3个因素进入回归方程，是康复期成年精神障碍患者药物依从性的独立影响因素，共解释了成年精神障碍患者药物依从性的65.2%(F=61.637，P<0.001)。见表4。

表3 自变量赋值情况

表4 康复期成年精神障碍患者MARS的多因素分析

3 讨论

3.1 康复期成年精神障碍患者的药物依从性有待提高 本次研究结果显示，康复期成年精神障碍患者MARS得分为(4.48±1.97)分，处于中等偏下；药物依从率为28.2%，与文献[13]报道的20%～60%相比，药物依从率较低，医护人员需予以足够的重视和积极的关注。药物维持治疗对于精神障碍患者的病情控制及康复预后起着关键作用，坚持药物治疗是促进此类精神障碍患者最有效的康复手段，对改善患者的健康结局至关重要。有研究[2]报道，好的依从性可以改善精神障碍患者的精神症状，降低此类患者复发及再入院的风险。建议可以采用短信提醒干预[14]等手段来改善康复期成年精神障碍患者的药物依从性。

3.2 康复期成年精神障碍患者的参与能力越高，其药物依从性越好 本次研究结果显示，康复期成年精神障碍患者PPAQ的条目均分为(3.31±0.41)分，处于中等水平。患者的PPAQ与MARS呈正相关(P<0.05)，是MARS的一个重要危险因素，表明参与能力越高，其药物依从性越好。究其原因，可能是精神障碍患者在康复过程中因疾病治疗的特殊性，维持治疗的疗程往往是长期的，在疾病的漫长康复过程中尤其需要以患者为中心，和医护人员、家属建立起康复治疗联盟方能有效地发挥作用。而有研究报道[15]，此类患者药物依从性的自我参与管理能力不够理想，且其自我管理行为的轨迹是连续的、反复变化的过程。而从患者作为主体，让其参与症状的自我管理可以改善患者的其药物依从性。故建议可以采用多元化健康教育、自我症状管理等干预方法，让康复期成年精神障碍患者有更多机会自主决策，主动参与自身疾病的康复进程。

3.3 康复期成年精神障碍患者的自知力与服药态度越好，其药物依从性越好 本次研究结果显示，康复期成年精神障碍患者的自知力与服药态度是药物依从性的独立影响因素，且药物依从性与自知力与服药态度呈正相关，表明患者的自知力与服药态度越好，其药物依从性越高，与相关研究报道[16]一致。自知力是患者对自身疾病的认识和判断能力，有自知力的患者能够正确认知其自身疾病，关注精神症状的发展和变化，对待治疗的态度也会变得非常积极，主动坚持服药治疗并关注疾病转归。自知力教育、团体心理辅导、病友间的同伴支持，可以有效改善患者自知力、改变服药态度和提高药物依从性[16]。

3.4 患者病程越长，其药物依从性越差 本次研究结果显示，康复期成年精神障碍患者的病程与药物依从性呈负相关，病程越长，患者的药物依从性越差。有报道[17]显示，病程较长的患者特点大多是缺乏早期治疗致未治疗期很长、多次复发和病情疑难迁延且多伴有残留症状，常难以管理。建议开展基于医院家庭社区三位一体的全病程延续护理[18]和照顾者教育[19]，充分评估康复期成年精神障碍患者的个性特征、需求、兴趣、爱好及特长等优势，给予正性鼓励、情绪管理等方法，积极地处理负性事件，让其提升自我管理能力和治疗依从性，降低疾病复发率。