脑卒中患者心理痛苦对创伤后成长的影响：反刍性沉思的中介作用

朱金扬，李颖，汪凤兰

(华北理工大学 护理与康复学院，河北 唐山063200)

近年来，脑卒中在我国的发病率持续上升[1]，给患者的身体机能造成巨大伤害的同时，常导致患者出现消极负面的心理状态，影响其生理功能的康复。然而有研究[2]显示，脑卒中患者在患病后会出现积极的情感变化，如创伤后成长(posttraumatic growth，PTG)。PTG被定义为个体在经历了具有创伤性的事件后发生的积极情绪变化[3]，有利于促进患者康复、改善患者的生活质量[4]。心理痛苦是患者因疾病造成的生理、情绪、日常生活困难、人际关系等问题而产生的负性情绪[5]，既往研究[6]认为，心理痛苦可使个体对创伤事件产生不同程度、不同类型的反刍。反刍性沉思是个体反复思考创伤事件并从中寻求意义的一种认知加工方式，分为侵入性反刍性沉思和目的性反刍性沉思，两种沉思之间互为正相关[7]。研究[7-8]表明，心理痛苦与反刍性沉思均会引起个体对自身及外界的认知、情感的变化，促进 PTG的产生。目前，国内对脑卒中患者心理痛苦与PTG、反刍性沉思方面的研究尚少，缺乏三者间机制的分析[9]。本研究旨在探讨脑卒中患者心理痛苦、反刍性沉思、PTG间的关系，为提升脑卒中患者PTG水平提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年10月至2020年11月，采用便利抽样方法选取华北理工大学附属医院康复科与神经内科收治的203例脑卒中患者为研究对象。纳入标准：(1)符合1995年全国第四届脑血管病会议制订的脑卒中诊断标准[10]；(2)年龄≥18岁；(3)意识清楚，无严重认知障碍，能够配合完成问卷调查；(4)对本研究知情同意。排除标准：(1)患有其他严重躯体疾病，如帕金森、心力衰竭、恶性肿瘤、肝肾功能不全等；(2)有精神病史者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般情况调查表 调查内容包括患者年龄、性别、婚姻状况及病程等。

1.2.1.2 心理痛苦温度计(distress thermometer，DT) 用于评价患者过去1周内的心理痛苦水平，为视觉模拟量表的形式，标有0～10分11个刻度，分数越高，则心理痛苦程度越严重，脑卒中患者得分≥5分表示有明显的心理痛苦，需要接受心理干预[5]。

1.2.1.3 事件相关反刍性沉思问卷(event related rumination inventory，ERRI) 由Cann等[7]研制，包括目的性反刍性沉思和目的性反刍性沉思2个分量表，各10个条目，共20个条目。采用Likert 4级评分法，从经历创伤事件后“从未有这种想法”到“经常发生这种想法”依次计0～3分，总分0～60分。侵入性反刍性沉思、目的性反刍性沉思分量表的Cronbach’s ɑ系数分别为0.813和0.839。

1.2.1.4 中文版创伤后成长问卷(post-traumatic growth inventory,PTGI-C) 由Tedeschi等[3]于1996年开发，汪际等[11]汉化修订，包括人生感悟、与他人关系、个人力量、新的可能性及自我转变5个维度，共20个条目。采用Likert 6级评分法，总分0～100分，得分越高提示PTG越高。问卷的Cronbach’s α系数为0.883。

1.2.2 调查方法 由经过统一培训的在校研究生对患者进行问卷调查。调查者向患者说明调查目的及问卷的填写方法等，以获得患者的知情同意。问卷由患者自行填写，如由于视力等原因无法填写，调查者则按照患者的回答代为填写。问卷填写完成后当场收回并检查，本次调查共发放问卷210份，回收有效问卷203份，有效回收率为96.7%。

2 结果

2.1 一般资料 203例脑卒中患者，其中男149例(73.3%)，女54例(26.7%)，平均年龄(57.89±10.53)岁；婚姻状况：有配偶191例(94.1%)，无配偶12例(5.9%)；文化程度：小学及以下55例(27.1%)，初、高中及中专130例(64.0%)，大专及以上18例(8.9%)；卒中类型：脑梗死146例(71.9%)，脑出血57例(28.1%)；Barthel指数：≤40分30例(14.8%)，41～60分78例(38.4%)，61～99分80例(39.4%)，100分15例(7.4%)；病程：<1个月119例(58.6%)，1～3个月60例(29.6%)，>3个月24例(11.8%)；是否首发:是178例(87.7%),否25例(12.3%)；后遗症个数：0个者34例(16.7%)，1个者86例(42.4%)，2个者55例(27.1%)，≥3个者28例(13.8%)。

2.2 共同方法偏差检验 采用Harman单因子检验法，将本研究3个变量的所有条目进行未旋转的主成分因素分析。结果表明，特征值>1的因子有13个，第1个因子解释的变异量为20.170%，<40%的临界标准，说明本研究不存在明显的共同方法偏差问题。

2.3 脑卒中患者心理痛苦、反刍性沉思及PTG的得分情况 脑卒中患者心理痛苦、侵入性反刍性沉思、目的性反刍性沉思及PTG的得分分别为(5.90±1.94)、(13.67±1.97)、(10.71±1.70)、(50.87±7.47)分，心理痛苦得分≥5分者118例(58.1%)。

2.4 脑卒中患者心理痛苦与反刍性沉思及PTG的相关性分析 脑卒中患者心理痛苦与PTG(r=-0.247，P<0.01)、目的性反刍性沉思(r=-0.161，P<0.05)之间呈负相关，与侵入性反刍性沉思之间呈正相关(r=0.292，P<0.01)；PTG与侵入性反刍性沉思(r=0.209，P<0.01)、目的性反刍性沉思(r=0.553，P<0.01)呈正相关。

2.5 脑卒中患者反刍性沉思在心理痛苦与PTG间的中介效应分析 依据Process中介模型，以心理痛苦为自变量，不同反刍性沉思类型为中介变量，PTG为因变量进行多元回归分析。表1结果显示，心理痛苦对PTG的直接预测作用显著，总效应为β=-0.247(P<0.01)，在控制其他因变量后，直接预测作用仍显著(β=-0.169，P<0.01)。心理痛苦对侵入性反刍性沉思、目的性反刍性沉思有显著影响，侵入性反刍性沉思对PTG的作用无统计学意义，目的性反刍性沉思对PTG有显著的正向预测作用，目的性反刍性沉思在心理痛苦和PTG之间起部分中介作用。侵入性反刍性沉思正向预测目的性反刍性沉思，侵入性反刍性沉思→目的性反刍性沉思在心理痛苦和PTG之间起链式中介作用。中介模型见图1。

表1 反刍性沉思作为中介变量的回归分析结果

图1 心理痛苦、PTG、反刍性沉思的关系模型

2.6 反刍性沉思作为中介变量的检验结果 采用SPSS宏程序Process对中介效应进行检验。侵入性和目的性反刍性沉思在心理痛苦与PTG之间的部分中介效应值分别为0.027、-0.141，占总效应的6.3%和33.0%，而侵入性反刍性沉思中介效应值的95%置信区间(-0.010～0.069)包含0，即该中介效应无统计学意义。侵入性反刍性沉思→目的性反刍性沉思的中介效应为0.063，和直接效应-0.196的符号相反，提示该路径的中介效应为遮掩效应。见表2。

3 讨论

3.1 脑卒中患者心理痛苦、反刍性沉思与PTG的现状分析 本研究中，脑卒中患者心理痛苦的发生率为56%，与杜姣[5]的研究结果(55.22%)相似，PTG水平得分[(50.87±7.47)分]略低于姚超等[12]的调查结果。分析原因，可能是本研究纳入的脑卒中患者大多处于疾病康复早期，患者病情未见明显改善，对疾病预后和未来生活充满不确定感，还无法从疾病的打击中发展出对自我的积极认知，既往研究[9]也表明，脑卒中患者的病程长短是影响其PTG的重要因素。脑卒中患者的侵入性反刍性沉思和目的性反刍性沉思得分分别为(13.67±1.97)、(10.71±1.70)分，处于较低水平，与戴春华等[13]的研究一致。分析原因，可能是脑卒中患者发病较急，影响患者对患病这一创伤事件的认知加工。另外，脑卒中患者的侵入性反刍性沉思得分高于目的性反刍性沉思，提示两种认知加工方式同时存在于脑卒中患者中，且消极思维可能多于积极的思考。

表2 反刍性沉思中介效应的检验结果

3.2 脑卒中患者心理痛苦、反刍性沉思与PTG的关系 本次研究结果显示，脑卒中患者的心理痛苦与PTG呈负相关(r=-0.247，P<0.01)，与杨亚平[14]的研究结论不一致。可能是由于本研究中的患者病程较短，仅有11.8%的患者病程≥3个月，远低于杨亚平[14]研究中的57%，而卒中后患者需要一定时间才能适应疾病及感知到病情好转、他人的关心支持等积极事件,病程较短时，心理痛苦还不能促使患者做出积极改变[14]。也有研究[15]表明，脑卒中患者心理状态越差，越会使其应对疾病的信心下降，在人际交往中也会出现脾气难以控制或自我封闭的情况，这一系列现象均不利于患者对积极事件及意义的探求[8]。提示临床工作者及家属在照护脑卒中患者的过程中应与患者耐心沟通，帮助患者正确面对疾病，增加其对康复治疗及重返社会的信心，以改善患者的心理状态。

3.3 侵入性反刍性沉思和目的性反刍性沉思的中介效应分析 本次研究结果表明，心理痛苦可通过目的性反刍性沉思的独立中介作用及侵入性反刍性沉思→目的性反刍性沉思的链式中介路径影响PTG水平。中介效应分析结果显示，目的性反刍性沉思在脑卒中患者心理痛苦与PTG间起部分中介效应。目的性反刍性沉思作为适应性思维，是个体主动进行自我反省、思考未来的一种认知加工方式[7]，在这种思维下，患者会主动思考卒中后经历的积极事件及自己的感受，有助于患者认识到自身价值，适应卒中后生活，最终实现PTG的增长[12]。但具有心理痛苦程度严重的患者，其注意力多集中于疾病带来的负面事件上，或常以逃避、屈服的方式面对疾病[15]，不愿主动思考患病的经历[16]，可能使目的性反刍性沉思减少，不利于PTG的产生。本研究结果显示，侵入性反刍性沉思不能直接预测PTG，其中介效应并不显著，但可以在侵入性反刍性沉思→目的性反刍性沉思的链式路径中对PTG发挥中介作用。说明目的性反刍性沉思可能与脑卒中患者认知的积极变化与个人成长的关系更紧密，符合Calhoun等[17]的理论。卒中后的患者不仅要面对身体功能的损伤，还要承受来自社会、家庭的压力。研究[18-19]显示，个体主观感知到的痛苦增多、心理状态较差时，更易沉浸在疾病的消极方面并难以摆脱，使侵入性反刍性沉思加重。而侵入性反刍性沉思可成为目的性反刍性沉思产生的催化剂[20]，患者在反复、消极思考时，会暴露困扰自身的生理或心理问题，促使患者改变自我、应对问题，引起患者进行目的性反刍性沉思，使患者原有的关于人生、疾病的认知发生积极转变，促进PTG的增长，这与Calhoun等[17]对PTG整合模型的观点一致。提示医护人员应正确识别患者不同的认知加工类型，对引起患者侵入性反刍性沉思的各种问题及时进行了解、干预，以促进侵入性反刍性沉思向目的性反刍性沉思转变，从而提升其PTG水平。