改良输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管中、下段结石的有效性和安全性分析

张江兵，曹沪春，周 岩，章良庆，王 伟，王 跃

近年来，随着腔内碎石器械的飞速发展及腔镜手术操作水平的不断提高，输尿管镜下钬激光碎石凭借其微创、效率高、残石率低等优点，已成为当前临床治疗输尿管中、下段结石的“标准术式”[1-3]，但该术式在实际临床操作过程中易导致结石上移[4]，如何采取简便、安全、经济、有效的方法防止结石上移或残留，已成为泌尿外科需要解决的问题。治疗输尿管中、下段结石病人，本文就改良的输尿管镜狄激光碎石术的手术效果及安全性作一探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年11月至2017年12月我院泌尿外科收治的119例输尿管中、下段结石病人临床资料，其中男86例，女33例；年龄25～84岁。入选标准：(1)经影像学[腹部平片(KUB)、超声、CT及静脉肾盂造影(IVP)等]检查确诊为输尿管中、下段结石(单发输尿管阳性结石且仅位于一侧骶髂关节骨盆上缘以下)；(2)结石直径>0.6～1.5 cm；(3)病人均签署知情同意书。排除标准：(1)不能耐受手术者；(2)术前尿路急性感染；(3)泌尿系狭窄或畸形；(4)凝血功能异常或合并严重心肺系疾病者；(5)孕妇与哺乳期妇女；(6)既往有同侧输尿管术史者。119例行输尿管中、下段结石病人中，60例采用常规输尿管镜钬激光碎石术(常规组)，59例采取改良的输尿管镜钬激光碎石术(改良组)。2组病人年龄、性别、结石位置及结石最大直径等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 2组病人一般资料比较

1.2 手术方法 病人均行腰硬联合麻醉且取截石位，医用钬激光治疗机为合肥大族科瑞达激光设备有限公司的55 W钬激光发生器(型号：HANS-H55)，斑马导丝(德国Urovision)(见图1)，输尿管镜采用wolf 8/9.8 F硬质输尿管镜(见图2)结合电视影像监视系统(见图3)。麻醉显效后，0.45%聚维酮碘常规消毒术区3遍，铺巾，灭菌后的0.9%氯化钠溶液挂于床头高处(约高于床头0.8 m)，直视下经尿道置入F 8/9.8输尿管镜至膀胱。检查膀胱内壁是否存在新生肿块或结石，然后沿着输尿管间嵴探至患侧输尿管开口。

常规组：置入斑马导丝入患侧输尿管，斑马导丝引导下输尿管镜至患侧输尿管开口，输液延长管高压注水，同时上挑输尿管开口，使输尿管镜进入输尿管，逆行，发现结石(通常呈深黄色)行狄激光碎石术；设置钬激光能量0.8～1.5 J，频率5～20 Hz，将输尿管内结石完全“粉末化”，镜下留置斑马导丝，缓慢退镜，然后沿斑马导丝置入F5或F6双J管一根，患侧输尿管开口处留一环，置入F16导尿管一根，气囊注水约10 mL，引流淡红色尿液。

改良组：置入斑马导丝入患侧输尿管，180°旋转输尿管镜体使其倒置，摄像头方向保持不动，沿斑马导丝将输尿管镜推至患侧输尿管开口，输液延长管稍许注水，沿斑马导丝将倒置的输尿管镜推入输尿管，进入输尿管后，将输尿管镜镜体反方向旋转180°恢复原位(见图4)。输尿管镜顺利进入病人输尿管管腔后，摇高手术床，病人呈脚低头高位(20°～30°)，向上进镜，找见输尿管结石，观察结石大小、位置以及周边有无息肉包裹；狄激光碎石过程中调低输尿管镜进水流量，保证视野清晰即可；设置钬激光能量0.5～1.0 J，频率15～30 Hz。降低狄激光能量，提高其频率，采用“外周逐步削减法”逐步将输尿管内结石完全蚕食并粉末化(见图5)，碎石时注意降低进水压力及速度，监测病人血压及体温变化，将结石完全粉末化后，继续进镜达到肾盂输尿管连接部，镜下留置斑马导丝，缓慢退镜，然后沿斑马导丝置入F5或F6双J管一根，患侧输尿管开口处留一环，置入F16导尿管一根，气囊注水约10 mL，引流淡红色尿液。

1.3 术后处理 术后经补液、抗感染、止血及抑酸处理后约8 h给予流质饮食，常规抗生素持续预防感染3 d，术后1 d可下床活动。行KUB检查是否存在残留结石以及双J管位置是否移位。常规停留尿管约2 d后拔管出院。双J管在术后约3周返回我院门诊进行拔除。

1.4 观察指标 记录手术相关指标(包括碎石时间、总手术时间、一次性进镜率等)；术后4周行腹部KUB平片复查，评价结石清除情况(以无结石或者结石最大直径≤4 mm为清除成功)并记录并发症(尿路感染、输尿管狭窄、急性肾盂肾炎等)发生情况；术后6个月超声探查肾积水恢复情况。

1.5 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人手术相关指标比较 2组一次进镜成功率差异具有统计学意义(P<0.05)；改良组进镜时间较常规组明显缩短(P<0.01)；改良组总手术时间均明显降低(P<0.01)；2组术后4周结石清除率差异有统计学意义(P<0.01)(见表2)。

2.2 2组并发症发生情况比较 2组术后并发症总发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表2 2组病人手术相关指标比较[ n;百分率(%)]

表3 2组病人术后并发症发生率比较[ n;百分率(%)]

3 讨论

输尿管结石虽然系良性疾病，但发展至一定程度后会引起梗阻、疼痛、感染及血尿等并发症，严重时可引起肾积水、尿毒症、肾功能衰退、感染性休克，甚至危及生命。青壮年为该病的高危人群[5]。近年来随着腔内碎石器械设备不断发展，体外冲击波碎石技术、钬激光腔道碎石技术以及经皮肾镜、膀胱镜、输尿管镜等先进技术已广泛应用于临床[6]。其中，输尿管镜下钬激光碎石具有定位精准、简便安全的特点，被公认为治疗中、下段输尿管结石的首选方法[7]。

但该术式在实际的临床操作过程中有两点不足，其一是钬激光主要通过热效应碎石，结石表面和内部的水在吸收激光能量后迅速气化，随后瞬间碎裂，产生的石屑又细又多，造成视野不清，这时需要术者暂停手术，调整输尿管镜的水阀开关，待碎石颗粒沉淀或被水冲走后，再继续碎石，延长了手术时间[8]。其二是结石上移。CHOW等[9]报道输尿管软镜结合激光处理输尿管结石，其中约四分之一的结石会上移。其原因主要有：(1)输尿管镜进水量在碎石时未及时调低，水流冲击碎石，使其上移[10]；(2)钬激光能量过高，在碎石时产生大量“石雾”或较大碎石，并可能产生巨大的向上推力，影响术野并可能使结石上移[11]；(3)输尿管进镜过程也会引起结石上移，在常规的直接上挑输尿管开口进镜过程中，由于需要高压进水冲开输尿管口，在高压进水的过程中增加了输尿管结石上移的概率[12]。因此，如何改良手术方法，使结石碎裂时术野清晰并防止术中结石上移或残留，是泌尿外科医生需要克服的问题。

针对常规输尿管镜下钬激光碎石的不足，我们在临床实践中总结出以下几点：(1)输尿管镜进入管腔后，立刻摇高手术床，病人呈脚低头高位，结石找到后，减小进水流量，防止水流冲击结石使其上移；(2)降低狄激光能量，提高其频率，达到“点射”效果即可，采用“外周逐步削减法”蚕食碎石直至其粉末化；(3)采用输尿管镜体倒置旋转进镜方式，该进镜过程中无需高压注水，仅需少量水即可进镜，降低了输尿管腔内的压力，能防止或减少结石上移。本研究中我们通过改良输尿管镜钬激光碎石术，59例病人中仅1例发生结石上移，而常规输尿管镜钬激光碎石组则有5例结石上移；且改良输尿管镜钬激光碎石组的一次性进镜率、进镜时间、总手术时间及结石清除率均明显提高，术后并发症发生率未见明显上升。

综上所述，改良输尿管镜钬激光碎石术通过调整进镜方式、控制碎石的能量与频率、注意进水压力及速度能有效防止结石上移，利于结石清除，减少了手术总时间,而手术并发症发生率未见明显升高，值得临床推广。此外，术中还需注意监测病人血压及体温变化，以保证手术顺利进行。