个案工作介入康复期精神障碍人士服药管理研究

莫绫轩 李财君 覃英华

摘 要：精神障碍是一种慢性疾病，以服用抗精神疾病药物为主要治疗方式。在康复期，精神障碍人士出现私自减药、换药、停药等行为，此举易使疾病复发，给其个人和家庭带来严重损害。个案工作介入提高精神障碍人士服药管理能力和药物依从性具有积极作用，且具有一定的必要性和可行性。基于此，文章提出通过加强社会工作者对精神疾病知识的学习、协助精神障碍人士建立良好家庭支持系统以及链接社区资源，发挥社区作用等措施，提高精神障碍人士服药管理能力。

关键词：精神障碍人士；服药管理；个案工作

基金项目：2018年度国家级大学生创新创业训练项目“优势视角下社会工作对精神障碍患者康复介入的实践研究”（项目编号：201810601037）；桂林医学院校级教改项目“多元育人平台协同构建社会工作实务课程教学”（项目编号：3020701920）。

据相关部门统计，截至2017年底，全国已登记在册的严重精神障碍患者581万人[1]。精神障碍人士人数多，疾病复发率高，因病致贫现象突出，社区康复是其学习生活自理能力和提高社会适应能力，回归社会的重要渠道[2]。

随着新型抗精神疾病药物的出现，精神障碍人士的疾病症状可通过相关药物控制，从而重返社区康复。但在社区康复中由于受到歧视、指责，加上不坚持服药等因素的影响，精神疾病复发率高达92%[3]。药物治疗是精神障碍人士康复的主要方式，对维持康复水平有重要作用。但精神障碍人士在康复期出现私自减药、拒绝服药、中断或终止服药的行为，极易导致疾病复发。因此，服药管理是精神障碍人士康复的必要内容，个案工作介入协助精神障碍人士做好服药管理，能够减少其疾病复发及住院的次数，改善其预后状况，使其更好地融入社区及社会。

一、文献综述

（一）精神障碍人士服药管理

目前，我国对服药管理的定义尚未形成统一标准，且关于服药管理的系统研究较缺乏，大多数研究都集中于分析服药管理的影响因素，综合学者提及的服药管理影响因素，基本可概括为个人、家庭和社会三大因素。关于服药管理干预的研究，自20世纪80年代起，国外学者以研究如何提高精神障碍人士的药物依从性为主，主要采用教育干预、行为干预及情感干预三种干预形式，但不同干预形式的效果不尽相同[4]。国内多数药物依从性干预研究也被证实是有效的，如曹新妹等人开展的教育干预研究[5]。

精神障碍人士服药管理以研究服药依从性为主，影响服药依从性的重要原因是药物副作用及副作用引起的病耻感。哈德森、李星（Hudson、Lee Sing）等人在研究中发现药物副作用和副作用引发的病耻感是精神障碍人士依从藥物治疗的障碍[6-7]。抗精神疾病药物的副作用有手抖、震颤、流口水等，这些副作用易引起他人关注，影响精神障碍人士的社会交往，由此降低其服药依从性。此外，病耻感也会对服药依从性造成影响，一是反应迟钝、情感淡漠等副作用损伤患者认知和表达能力，这些表现深化了大众对精神疾病患者的不当认知；二是药物副作用使患者疾病暴露于众，被贴上“神经病”的标签，受到周围人排斥，进一步强化了患者的病耻感[8]，导致其服药依从性随之下降。

（二）精神康复社会工作

国外精神康复社会工作模式经历机构照顾、去机构化和社区照顾三个时期，精神障碍人士康复由院内照顾逐步发展为社区照顾[9]。社区照顾既能获得社区医院的医护治疗，又能利用社区已有资源满足康复需求。国外精神康复社会工作的发展证实单一药物治疗无法满足精神障碍人士的康复需求，需要社会工作者链接多学科、多领域资源进行合作治疗才能更好地促进康复。

而国内精神康复社会工作研究较少，处于理论探索阶段。但多数学者认同将社会工作引入精神康复，并大力推广社区精神康复机构[10]。社会工作者在其中发挥协调精神障碍人士及其家属、医护人员、社区资源整合的作用，承接精神障碍人士由社区康复到社会融入的过渡工作，以弥补院内治疗的不足。

（三）文献述评

综上，服药管理水平会影响康复期精神疾病患者康复效果。目前，国内关于社会工作介入精神疾病患者康复的研究较少。虽然部分治疗模式涉及社会工作相关元素，但服务实施者多为医护人员，其治疗方式简单，缺乏专业的社会工作理念。在国外，社会工作者是精神障碍人士个案服务干预的重要组成部分，社会工作介入精神障碍人士康复过程有必要且有成效。鉴于这一现状，本文尝试以个案工作介入精神障碍人士的服药管理为切入点，探索在服务过程中可运用的社会工作理论架构、工作方法，总结工作经验，并提出相应建议。

二、研究方法与研究对象

（一）研究方法

本文以参与式观察法和个案访谈法，为广西X社会工作服务中心的N项目点中有服药管理需求且具有代表性的服务对象李某提供个案服药管理服务。在服务过程中，通过深入观察服务对象，以访谈、记录等方式对服务对象的问题与需求进行客观合理的界定与评估，从而为其提供有针对性的个案服务。

（二）研究对象

案主李某为本个案服务的研究对象，其基本情况如下：

李某，男，35岁，患精神分裂症，2012年到2017年反复发作。生病前有工作经历，与父亲共同生活，患病后不愿与以前的同事、朋友往来，也不愿出门。生活能自理，每天能自行服药，但会出现漏服情况，服药后有手抖的副作用，有改变现状的意愿。

三、理论基础

优势视角理论关注人的内在力量和优势资源，注重探索和发掘案主的个人优势，通过个人优势及资源解决现存问题，最终达到“自助”目的[11]。该理论的核心理念是相信个人天生具有通过自身资源解决问题的能力，并能有效应对各种挑战。

将优势视角理论运用于精神康复领域，表明社会工作者在提供服务时需积极关注服务对象自身优势及其所处环境中的资源，而不是将重点投注于服务对象的生理和病理问题[12]。这就需要在个案介入中运用优势视角理论，通过评估案主的问题及需求，挖掘其优势及资源，在合作式专业关系中注入希望，帮助案主建立康复自信心并正确认识疾病，从而弱化病耻感，提高服药主动性和药物依从性，进而提升案主的整体服药管理能力。具体介入思路如图1所示：

四、介入实践

（一）需求评估

基于与案主本人、家属、社区工作人员交谈所获信息，评估案主存在弱化病耻感、提高药物依从性及服药时效性的需求。具体而言，案主服药有副作用，对个人患病情况遮掩，病后拒绝与人交往，评估其存在弱化病耻感需求；案主疾病反复发作入院，评估其存在提高药物依从性需求；案主平时忘记服药引起疾病复发，评估其存在提升服药时效性需求。

（二）案主优势及资源分析

个人：有自理能力，对疾病有自知力，每天会服药，有改变现状的意愿。家庭：父亲为主要照顾者，能料理家务，会耐心提醒案主按时服药，父亲退休金是家庭的经济来源。案主父母离异，其母偶尔会来探望案主。社区：案主所在社区医院为符合条件的残疾人发放免费药物；社区工作人员关注案主生活，愿意为其提供帮助；社区开展残疾人职业技能培训课堂。

（三）介入目标

1.总目标

案主实现长期独立按时按量服药，提高自我认同和康复信心，弱化病耻感，重新融入社会。

2.分目标

前期：通过个案访谈了解评估案主需求，分析其个人、环境中的优势及资源，协助其利用社区资源申领免费药物。建立良好对话与平等合作的专业关系，协助其完成每日服药。

中期：在服务中，社工对案主保持正向期待并注入希望，传达相信案主能良好进行服药管理并康复的信念，以安慰剂效应增进其康复信心，弱化病耻感。以辅助性工具协助案主注重服药时效性，达到无家属帮助能按时按量服药。

后期：表达鼓励、肯定，巩固案主服药管理能力，定期与案主家属、社区工作人员交流情况，努力创造良好的恢复环境。链接社区残疾人职业技能培训课堂，鼓励案主走出家门，学习相关职业技能并增进人际交往。

（四）介入过程

介入过程分为四个阶段，为期四个月，每周面谈一次。第一阶段，建立合作式专业服务关系，通过平等信任的交流对案主身体、心理、社会环境的现状及优势进行评估，与案主共同制订服务计划，向其家属阐明服务计划。协助案主利用社区资源办理残疾人免费药物申领。第二阶段，社工保持正向希望和期待，传达相信案主能良好进行服药管理并康复的信念，增进案主康复信心。并专注倾听、支持鼓励案主表达，运用澄清、对质技巧弱化案主病耻感。同时，开展精神药物讲解课堂，帮助案主正确看待药物副作用，提高服药依从性。第三阶段，社工引导案主，家属辅助配合，以手机闹铃和关注每日就餐时间的方式提醒案主注意服药时效性，对案主的改变及時表达肯定。其间，以乐趣钟表等游戏锻炼案主的时间敏感性。第四阶段，与案主共同回顾服务中其自身的改变和努力，缓解案主行为退化和伤感情绪，评估服务目标达成情况。定期跟进增强案主改变的信心，与家属和社区工作人员交流康复情况，鼓励案主参与社区相关康复活动。

（五）效果评估

1.弱化病耻感，提高服药依从性

服务前，案主对疾病有自卑感，拒绝与他人交往。服务后，案主能正确看待药物治疗对康复的重要性，从而弱化病耻感，提高服药依从性。

案主：“以前我觉得吃药，别人会以为我病还没好，还是一个精神病，而且我吃药后爱手抖，人家就发现我有病，我更加自卑了。但是现在我想，感冒的人生病会流鼻涕，那我生病是手抖，这样不是很正常嘛，而且我是为更好地康复才这样的，只有坚持吃药，我才能快点好起来。”

2.提高服药行为时效性

服务前，案主每天能自行服药，但会出现漏服现象。服务后，案主意识到服药的重要性，能按时提醒自己服药，保证服药行为的时效性。

案主：“之前我老忘记吃药，有时候到晚上才想起白天没有吃药，觉得过了就算了。但在服务过程中，我意识到按时按量吃药的重要性，现在每天能通过饭点来提醒自己按时吃药。”

经过与案主交流得知，社工介入已基本实现预期目标，案主现已能够按时服药，减少病耻感，且与周围邻居交谈和外出频率比以前高。在后续的个案跟进中了解到他正在积极求职中。

五、反思及建议

随着社区精神康复服务模式发展，该模式日益承担起精神障碍人士由医院向社会过渡的重要责任，服药管理是社区精神康复服务中的重要部分，直接影响精神障碍人士社区康复水平与过渡成效。在个案服务中运用优势视角理论介入精神障碍人士服药管理，为精神障碍人士提供专业化服务，有效提高其服药稳定性和依从性，能够使其更好地融入社会。由此，本文为加强精神障碍人士服药管理提出以下建议。

（一）提高社会工作者对精神疾病知识的认识，优化服务水平

由于精神疾病患者的特殊性，社区精神康复服务不仅需要社会工作者运用专业知识去解决此群体的问题，而且需要了解和掌握相关医学知识，才能更好地提供服务和链接资源。社工机构可与医院合作，组织社会工作者到医院实地学习，参与精神卫生科的医学知识培训，深化对精神疾病知识的学习，从而更好地为精神障碍人士提供康复服务。

（二）协助精神障碍人士建立良好的家庭支持系统

首先，在探访过程中发现，精神障碍人士家属对抗精神疾病药物存在药物使人上瘾、担心药物副作用伤害更大等不当认知，因而对患者药物监管度下降。为改变这一现状，可通过家庭健康知识教育提高家属对抗精神疾病药物的认识，减少对药物副作用的担忧，促使家属更好地助力患者康复。其次，因照顾负担重，外界舆论压力易使家属情绪受影响，进而产生家庭内部矛盾。为此，可通过倾诉、运动等合理的解压方式，以及社会工作的中摘要、复述等沟通技巧促进家属间良好沟通，增加精神障碍人士的家庭支持。

（三）链接社区资源，发挥社区作用

社区作为康复期精神障碍人士的主要恢复场所，承担着为精神障碍人士提供康复治疗资源，帮助其恢复社会功能的重要责任。社区内可增设护理照顾站为精神障碍人士提供日间照料，减轻家庭照顾负担，履行社区责任；还可通过组织社区居民参与学习社区精神健康知识讲座，加深居民对疾病及精神障碍人士群体的认识和了解，减少居民对该群体的负面刻板印象，由此为该群体的社区康复创造良好的环境[13]。

参考文献

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