单侧标准大骨瓣减压术在重度颅脑损伤中的应用

赵志英，徐珑，魏希发，张银善，郭宗培

1.北京市红十字会急诊抢救中心神经外科,北京 100192；2.首都医科大学附属北京天坛医院神经外科,北京 100070

颅脑损伤指的是因头部遭受暴力而引起的颅脑组织损伤,一般致伤原因为坠落、车祸等[1]。重度颅脑损伤是指伤后昏迷时间超过6 h或再次昏迷的患者。重度颅脑损伤致残率与致死率较高,不仅会导致脑干受压变形、坏死,还会造成脑组织缺血坏死[2],甚至会合并严重恶性颅内高压、脑水肿、脑挫裂伤,使患者的生命安全受到威胁。因此需要及时采取合理的措施治疗。目前临床主要采用手术治疗重度颅脑损伤,但常规骨瓣开颅减压术治疗后致残率与致死率仍较高[3]。标准大骨瓣减压术是目前常用于治疗重度颅脑损伤的手术,这种手术切口为半弧形,与常规手术相比,骨瓣明显增加,可使颅内压降低,减轻或解除脑组织对脑干的压迫[4]。为进一步探讨标准大骨瓣减压术的临床应用价值,现将该院2018年1月—2020年1月127例重度颅脑损伤患者作为研究对象,针对上述课题进行研究,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择127例于该院接受手术治疗的重度颅脑损伤患者为研究对象,按手术方式不同分成两组,对照组60例,其中男35例、女25例；年龄12～70岁,平均（36.95±4.84）岁；致伤原因:41例车祸、16例高空坠落、3例其他；多发伤:3例合并肋骨骨折血胸、4例合并腹部闭合性损伤。研究组67例,其中男39例、女28例；年龄13～69岁,平均（36.47±4.63）岁；致伤原因:43例车祸、19例高空坠落、5例其他；多发伤:4例合并肋骨骨折血胸、4例合并腹部闭合性损伤。两组一般资料比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

纳入标准:①患者经CT诊断后病情确诊,符合第四版《重度颅脑损伤诊治指南》[5]中重型颅脑损伤的诊断标准；②满足急诊去骨瓣减压手术适应证；③患者家属对该研究知情,自愿签署同意书；④研究符合医院伦理委员会准则。

排除标准:①合并脑梗死或高血压患者；②合并精神疾病、恶性肿瘤患者；③凝血功能障碍患者。

1.2 方法

对照组实施常规骨瓣减压术:根据血肿部位,作马蹄状切口（骨窗大小8 cm×10 cm）,将骨瓣去除及血肿、周围坏死组织清除,彻底止血后,于硬膜腔内行减压缝合操作,最后逐层关闭。

研究组实施单侧标准大骨瓣减压术:所有患者均接受脱水、抗感染和止血等治疗,于全麻插管下开展手术操作:切口由颧弓上耳屏前1 cm部位开始,并由耳廓以上朝后上方到顶骨正中线延伸,其后向前顺着正中线到前额部发际内2～3 cm部位,以T形切开硬脑膜,将硬膜下、脑内血肿和挫伤失活的脑组织清除。旁开正中线矢状窦2～3 cm,使额颞顶部骨瓣形成,咬除额颞底侧骨板与蝶骨嵴折返部,骨窗大小（10～12）cm×（12～14）cm。若患者病情进展快速,应先采取颞肌下减压术,其后将头皮迅速切开,分离颞肌,对颅骨进行钻孔,将硬脑膜切开,排出硬膜下或硬膜外血性液,行外伤大骨瓣减压术开颅操作。敞开硬脑膜,将硬膜下血肿和失活脑组织清除,并有效止血。术后早期采取脑保护措施,避免再灌注损伤。

1.3 观察指标

比较两组格拉斯哥结局评分(GOS)[6]:记录两组术前与术后GOS评分；②比较两组手术并发症:脑卒中、脑水肿、二次脑出血、脑梗死；③比较两组术后恢复情况:参考GOS进行评价,GOS评分4～5分提示良好或中度残疾；2～3分提示重度残疾或植物状态；1分提示死亡。

1.4 统计方法

应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析,其中计量资料以（±s）表示,采用t检验；计数资料以频数和百分比（%）表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前术后GOS评分分析

两组术前GOS评分与术后比较,差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组术后GOS评分低于研究组,差异有统计学意义（P＜0.05）,见表1。

表1 两组术前术后GOS评分比较[（±s），分]

表1 两组术前术后GOS评分比较[（±s），分]

对照组（n=60）研究组（n=67）t值P值组别2.65±1.84 2.70±1.77 0.156 0.8763术前3.76±1.04 4.45±0.68 4.469＜0.001术后4.068 7.501＜0.001＜0.001 t值 P值

2.2 术后并发症分析

对照组术后出现6例（10.00%）二次脑出血,9例（15.00%）脑水肿,2例（3.33%）脑卒中和2例（3.33%）脑梗死,并发症总发生率为31.67%（19/60）；研究组术后出现3例（4.48%）二次脑出血,2例（2.99%）脑水肿和1例（1.49%）脑卒中,并发症总发生率为8.96%（6/67）。对照组术后并发症总发生率高于研究组,差异有统计学意义（χ2=10.327,P=0.001）。

2.3 术后恢复情况分析

对照组术后恢复良好22例（36.67%）,中度残疾26例（43.33%）,重度残疾8例（13.33%）,植物状态3例（5.00%）,死亡1例（1.67%）,总康复率为80.00%（48/60）；研究组良好30例（44.78%）,中度残疾32例（47.76%）,重度残疾4例（5.97%）,植物状态1例（1.49%）,死亡0例（0.00%）,总康复率为92.54%（62/67）。对照组总康复率低于研究组,差异有统计学意义（χ2=4.291,P=0.038）。

3 讨论

重度颅脑损伤属于创伤性疾病,是因颅骨骨折后,脑部遭受挫伤,脑干损伤或者颅内血肿引起的,其主要损伤机制是由接触力与惯性力引起,常合并脑水肿、脑肿胀和颅内血肿等并发症,使颅内压升高；另外,该病还具有发病急、病情进展快速和病死率高等特点[7]。有学者研究指出[8],重度颅脑损伤的病理变化包括恶性颅内压增高,故快速控制颅内高压,解除脑组织受压,是救治该病的关键举措。

目前临床治疗重度颅脑损伤的方法有保守治疗和外科手术治疗,前者多以脑脊液引流、脱水等为主,但整体疗效有限,并且这种治疗方法对颅内代偿机制即将耗尽的患者来说效果并不明显[9]。而外科手术治疗已成为目前重度颅脑损伤患者降低颅内高压理想且首选方法。以往临床常采用常规颅内减压术治疗重度颅脑损伤,由于手术难度大,无法在彻底清除颅内压的同时保持侧裂静脉有效减压,并且重要组织器官暴露于术野中也有一定难度,极易造成组织残留,提高并发症发生率,因此十分不利于患者康复。标准大骨瓣减压术能弥补常规骨瓣减压术的缺点,其优点表现为减压充分、暴露范围广等,能使血肿与坏死脑组织彻底清除,达到良好减压效果[10],还可使脑干继发性损伤减少,有效保护脑组织,使脑疝对脑干的影响解除。在该次研究中,研究组患者术后并发症发生率8.96%显著低于对照组31.67%,说明与传统骨瓣减压术相比,标准大骨瓣减压术安全性更高,能减少术后并发症,为患者术后康复奠定良好基础。郭志刚[11]研究中对41例重度颅脑损伤患者采用标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗,并发症总发生率为9.80%,与该研究结果对比一致性好。另外,研究结果显示,研究组术后GOS评分明显高于对照组,提示研究组所用术式取得的疗效更显著。推测原因可能在于标准大骨瓣减压术能使脑组织缺血得到缓解、脑循环得到改善,进而加速颅脑组织修复。与常规骨瓣减压术相比,标准大骨瓣减压术的优点有:①术中骨窗达（12～14）cm×（10～12）cm,能使颅内压充分降低；②大骨瓣形成时咬除蝶骨嵴,不仅能使颞极充分暴露,还可解除对侧裂血管的压迫,从而使脑水肿减轻；③骨窗暴露范围大,能使前颅底和中颅底充分显露,术野开阔,能提高血肿、坏死组织清除效果,还可彻底止血,使颅底出血得到良好控制；④能充分减压,加速脑疝回纳,使脑干受压减轻；另外,还可减少脑组织由减压窗疝出及对脑静脉回流的压迫,进而达到减轻脑水肿的目的。研究发现研究组总康复率明显高于对照组,进一步说明标准大骨瓣减压术可行性高,能有效降低颅内压、加速神经功能恢复及挽救患者的生命。许德荣等[12]研究表明,尽管标准大骨瓣减压术优点较多,但也要注意其缺点:①手术时间稍长,损伤较大,故出血变多；②上界与矢状窦接近,上矢状窦损伤率增加；③减压后,易增加远隔处或对侧出血点出血量,形成血肿；④后期颅骨修补难度增加。

综上所述,重度颅脑损伤患者采用标准大骨瓣减压术疗效确切,并发症少,预后理想。