自体股薄肌腱修复重建内侧半月板后根部技术的临床疗效观察

王 敏，李基新，杨建磊，姜云虎

(天津市北辰医院骨一科，天津 300400)

骨性关节炎是一种常见的膝关节退变性疾病，以中老年女性常见，其病理表现可包括关节软骨的损伤、半月板的磨损退变甚至撕裂、交叉韧带退变、髁间窝狭窄以及膝内外翻等。内侧半月板后根部(medial meniscus posterior root，MMPR)是内侧半月板后角附着于胫骨平台的一种类似于韧带性质的结构[1]，一项生物力学研究表明，当发生半月板后根部撕裂(meniscus posterior root tear，MPRT)，半月板失去附着使其环形张力丧失，半月板外突加重，丧失了半月板本身的缓冲压力的作用，加重关节软骨的磨损，在生物力学上等同于半月板全切除术，加快骨性关节炎的进展[2]。骨性关节炎的患者往往在轻微外力后便出现MMPRT，在半月板后侧的所有撕裂类型中占21.5%，且在亚洲人中发生率更高[3]。以往对于半月板根部撕裂患者仅进行关节镜下半月板部分切除术，近年来随着各研究的进展，越来越多人意识到对于MMPR应当进行解剖修复重建，目前比较常见的两种修复方式是Pull-out胫骨隧道拉出法和缝合锚固钉法[4]。考虑到MMPR特殊的生物力学结构，本文采取自体股薄肌修复重建MMPR技术，为探究本技术的短期临床疗效，遂收集我科于2018年1月～2018年12月收治的36例应用此技术修复MMPR患者的临床资料并进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：本次研究经过本院医学伦理委员会同意，选取2018年1月～2018年12月我院骨一科收治的36例诊断为内侧半月板后根部撕裂并运用自体股薄肌修复重建MMPR技术的患者为研究对象，其中男14例，女22例，年龄45～60岁，平均52.6岁；左膝17例，右膝19例；术前Kellgren-Lawrence分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级18例，Ⅲ级6例，Ⅳ级0例。纳入标准：膝关节疼痛，内侧间隙或后内侧间隙压痛(+)，保守治疗3个月无效；年龄≤60岁；MRI观察到MMPR完全撕裂。排除标准：MMPR部分撕裂；合并需要手术修复的韧带损伤或软骨损伤；重度骨性关节炎或多间室骨性关节炎；下肢力线不良，明显膝内外翻；合并肿瘤、感染、严重心肺疾患及其他不适合手术者；合并骨质疏松、类风湿性关节炎及其他骨病者。

1.2手术技术：参考Lee等人的修复MMPR的技术[5]：①取腱操作及前期准备：首先进行关节镜下探查，常规建立前内侧(AM)及前外侧(AL)通道，确定存在MMPRT且断端质量可。术者在距胫骨结节内侧2横指处做长约3 cm的斜形切口，逐层剥离皮下组织直至显露鹅足，用直角钳分离股薄肌，尖刀小心剥离股薄肌在鹅足的止点，使用闭环取腱器完整取下股薄肌腱。之后助手进行编腱操作，完整彻底剥离残存于肌腱表面的肌肉组织，使用两根Ethibond 2号线对肌腱两端3 cm范围内进行编制，之后置于0.9%NaCl溶液中备用。为使操作空间更大，对内侧副韧带浅层进行剥离；②隧道制备：首先镜下对MMPR断端进行新鲜化并且打磨刨削周围滑膜或瘢痕组织，使用前交叉韧带重建胫骨隧道导向器置于MMPR的胫骨解剖止点，随后在胫骨结节内侧沿导向器钻取直径约6 mm的胫骨隧道；③移植物引入：在距撕裂边缘5～8 mm处运用缝合勾穿入一根PDS线并置于AM备用，取一根2号线并由PDS线引入关节内穿过内侧半月板，此时运用此2号线将编制好的肌腱引入关节内，小心穿过半月板之后，将肌腱两端均置于AM备用；④移植物固定：从胫骨隧道外口引入金属穿线环，将移植物两端放入环内，缓慢拉动穿线环使得移植物两端均进入到胫骨隧道，拉紧移植物，探勾探查MMPR稳定无移位后，在胫骨隧道外口使用可吸收挤压螺钉在屈膝30°时固定移植物。

术后予以直腿高分子支具固定2周，期间每天进行踝关节主动屈伸的踝泵训练及股四头肌等长收缩训练，术后3周保证屈膝达30°，术后4周达60°，之后保证屈膝角度每周增加30°，术后7周屈膝角度应与健侧一致，负重约体重1/2，术后3个月可完全负重。术后半年内避免剧烈活动和深蹲动作，6个月后可逐渐恢复运动。

1.3疗效指标：术前及术后12个月随访时拍摄患侧膝关节X线平片及MRI，比较所有研究对象内侧半月板外突程度、内侧间室宽度以及Kellgren-Lawrence分级[6]情况，用 VAS评分对疼痛改善情况进行评价；膝关节功能恢复情况用Lysholm评分进行评价。

2 结果

所有患者均获随访，随访时间12～22个月，平均17.1个月。所有患者未发生伤口感染、韧带松动或断裂等并发症，1例患者术后1周诉取腱切口附近麻木，予以口服弥可保，3个月后症状消失；2例患者术后5周出现膝关节屈曲功能部分受限，活动范围保持在0～90°，予以中药熏洗局部及手法康复3周后，膝关节屈曲角度与健侧一致。在疼痛缓解方面，VAS评分较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；膝关节功能恢复方面，Lysholm评分较术前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)；内侧半月板外突程度较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；内侧间室宽度较术前虽有改善，但差异无统计学意义(P>0.05)；Kellgren-Lawrence分级方面，较术前有3例发生进展，4例出现了软骨再生，其余无变化，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

表1 患者术前、术后VAS评分、Lysholm评分、内侧半月板外突程度比较

表2 患者术前、术后内侧间室宽度及Kellgren-Lawrence分级比较

3 讨论

内侧半月板根部是内侧半月板附着于内侧胫骨平台的解剖结构，分为前根部和后根部，相较于前根部，MMPR承受了更大的机械负荷，尤其在膝关节屈曲过程中；同时在屈膝过程中内侧半月板的移动度明显小于外侧半月板[7]，这就使得MMPR集中了更多的应力，也就更容易撕裂。MMPRT是指在距MMPR附着处1 cm范围内发生的骨性或者软组织的撕脱或者放射裂[8]。本研究不选取外侧半月板后根部撕裂的患者为研究对象的原因是，其撕裂常与外伤有关，且多合并前交叉韧带断裂[9]，这不利于本研究技术的实行，而且MMPRT的发生率比外侧半月板后根部撕裂更高，故本研究选取MMPRT患者为本研究对象更为适合。

半月板因其特殊的环形纤维的走行结构，MMPR具有将传递到内侧胫股关节的轴向压力转换为半月板的环形张力以达到缓冲压力，减少半月板外突以及保护关节软骨的作用[10]。当MMPRT发生后，内侧半月板后角缺乏附着点，内侧半月板环形张力丧失，活动度增大，当膝关节在进行屈伸或者扭转等动作时，内侧半月板由于受到轴向压力及剪切力的作用，发生半月板外突，内侧胫股关节负荷增加，加速了关节软骨的退变及骨性关节炎的进展[11]。以往对于MMPRT的处理是进行内侧半月板部分切除术，Han等人对进行半月板部分切除术的46例MMPRT患者进行了长达77个月的长期随访，结果表明仅有56%的患者疼痛得到改善，19%的患者需要再次手术，35%的患者出现KL分级的进展[12]；Krych表明在进行半月板部分切除术后4.5年，有将近52%的患者进行了关节置换术，而且在临床功能评分方面较术前并未发现明显的改善[13]；周勇伟等人对比了MMPR修复术与成形术的临床效果，结果表明前者在缓解疼痛、改善临床功能以及延缓骨性关节炎进展方面均优于后者[14]。所以为了有效保护关节软骨，必须对MMPR进行修复处理，以防止骨性关节炎进展。

对于MMPR修复术的手术方式，较为常见的有以下两种：Pull-out胫骨隧道拉出法和锚钉修复法。有研究表明，两种技术均在提高患者临床功能以及缓解疼痛方面没有明显的差异[15]，由于后者对于术者的技术掌握水平要求较高，同时需要建立高位后外侧入路，容易损伤膝关节后方血管神经[16]，目前国内使用前者修复MMPR更多一些。即使如此，Pull-out技术并不是完美无缺的，其最大的问题就是“蹦极效应”[17]。为了避免这种情况的发生同时考虑到MMPR特殊的类韧带结构，笔者使用了新技术并进行了短期的临床随访调查。从本研究结果看，短期随访此技术不仅可以有效缓解疼痛，改善临床功能，同时减少了半月板外突，也并未发现“蹦极效应”，但是在内侧间室宽度及KL分级方面改善并不明显，可能的原因是：移植物充满了整个隧道并用挤压钉固定，减少了移植物的微动从而避免了“蹦极效应”；而虽然MMPRT可以加速骨性关节炎进展，但是引起骨性关节炎的因素并不止这一条，如BMI、力线不良等也是其中之一。随访时间较短也是可能的原因之一。笔者认为在采用此技术时,需注意几个细节:①进行取腱操作时，应当对内侧副韧带浅层做适当松解以增加操作空间，为后期肌腱引入及其他井下操作做准备；②制备胫骨隧道前，应参照Johannsen等人[18]对于MMPR的解剖止点的描述进行准确定位，以最大程度地恢复MMPR的功能；③术中可对内侧半月板的膝横韧带缘及关节囊缘做适当松解，有助于减少半月板外突。

本研究存在一定局限性：样本量过少，随访时间较短，同时没有设置对照组以进一步凸显本技术的优越性以及实用性。

综上所述，自体股薄肌修复重建内侧半月板后根部是一种新型方法，可有效缓解疼痛，改善临床功能，恢复MMPR的稳定性，减少内侧半月板外突趋势，短期随访疗效满意，值得临床推广。