透析前短时尿激酶封管对血液透析半永久中心静脉导管功能的影响

彭致远,张莉莉,王 岩,王金良,包斯琴

(内蒙古兴安盟人民医院肾内科,内蒙古 乌兰浩特 137400)

维持血液透析(maintenance homodialysis,MHD)是终末期肾脏病(end-stage renal disease,ESRD)的有效治疗方式。随着糖尿病肾病、高血压肾病等疾病发病率明显增多，对于一些高龄、血管条件差、难以建立自身动静脉内瘘患者，带cuff导管作为血液透析患者血管通路的一种方式，但导管长期使用也带来许多并发症，如导管功能不良、血栓形成、导管感染及上腔静脉狭窄[1]。因此保护导管，使患者透析充分，提高生存质量。本文采取了透析前短时尿激酶封管定期干预的方式维护导管，以探讨其在血液透析长期导管封管的作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象：选取2016年1月～2018年12月在内蒙古兴安盟人民医院透析中心维持血液透析患者36例，所有患者均使用带cuff导管作为透析通路，其中男19例，女17例，年龄45～78岁，透析龄≥12个月，留管时间≥6个月，透析频率3次/周(透析时间4 h),观察周期12个月。两组患者在年龄、性别、透析时间、留管时间等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。排除标准：近1个月内无急、慢性感染及其他免疫疾病、肿瘤患者，近3个月内未接受输血、激素及免疫抑制剂等治疗；所有患者入组前均行数字减影血管造影(DSA)检查，均排除导管血栓形成。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2治疗方法：入选患者透析治疗使用Fx60(德国Fresenius公司)聚砜膜透析器，表面积1.8 m2，超滤系数59 ml/(mm Hg·h·m2)；所有患者均使用容量控制透析机4008-S型机器(德国Fresenius公司)，透析器均为一次性，透析液为普通透析液，透析液流量500 ml/min，每次透析时间4 h，抗凝剂为普通肝素或低分子肝素。观察组18例采用每周1次透析开始前尿激酶封管，透析开始前常规消毒，抽吸管内封管肝素，20 ml生理盐水将导管脉冲式冲洗干净，再分别注入(5 ml生理盐水+尿激酶10万U)封管液2 ml，推注完毕关闭导管夹；尿激酶溶液保留30 min，然后抽出2 ml弃掉，上机治疗。透析结束时，常规消毒，分别注入浓肝素盐封管液1.6～1.8 ml，并用一次性肝素帽封口。对照组18例透析结束时，常规消毒导管动静脉接头，用生理盐水20 ml脉冲式将动静脉端导管内血液冲洗干净后，分别注入(生理盐水2 ml+肝素2 ml+尿激酶10万U)封管液1.6～1.8 ml，并用一次性肝素帽封口。

1.3观察指标：透析开始前使用20 ml无菌注射器常规回抽导管血液，若血流速度明显慢于入组前血流速，或回抽不畅、有血凝块、抽不出血液、回推有阻力，或透析过程中血流速度<180 ml/min，均判定为透析导管功能不良；所有患者观察周期12个月，每3个月记录两组患者透析时导管功能不良情况、静脉压、血流速、尿素清除率(Kt/V)，监测透析前尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、白蛋白(Alb)，C-反应蛋白(CRP)等指标。采集血液标本，测定常规生化指标：尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、白蛋白(Alb)，C-反应蛋白(CRP)，CRP采用免疫比浊法，BUN、Scr、β2-MG、Alb采用常规生化法。

2 结果

36例MHD患者，男19例，女17例，平均年龄(66.3±15.8)岁，透析龄(24.2±14.3)个月。两组患者年龄、性别构成比、带管时间、透析前BUN、Scr、Alb水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组间Kt/V、CRP、血流量、静脉压及导管功能不良发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者观察指标的比较

3 讨论

建立有效血管通路、保持血液透析通路的通畅是患者安全、有效进行血液透析治疗的重要前提。随着透析患者的高龄化，以及糖尿病、高血压肾病等患者的增多，自身血管条件差，动静脉内瘘难以建立，中心静脉导管成为透析患者的重要通路之一[2]。根据DOPPs4研究报道，美国血液透析患者中约有25%患者使用半永久中心静脉导管作为透析通路。对于半永久中心静脉置管主要并发症为：导管血栓形成和感染，主要与导管的使用时间、导管受压扭曲、封管处理不当及封管间隔有关。如何有效预防导管血栓形成、减少导管感染、延长导管使用寿命，同时避免封管液渗漏引起不良反应，选择正确的封管液及封管方法至关重要。临床多采用肝素封管的治疗方法对患者进行治疗，目前肝素联合尿激酶的封管方法在临床中也应用较多，由5个RCT研究的系统评价[3]比较了肝素联合尿激酶封管和肝素封管在预防导管相关性菌血症(CRB)方面的差异，尿激酶封管可降低CRB的发生率。近年来国内许多研究报道，指出肝素联合尿激酶封管对心中静脉导管具有较好的预防血栓形成。但由于尿激酶价格比较贵，很难在临床中长期广泛的应用，而且在临床应用中发现，即使患者应用肝素联合尿激酶封管，出现导管功能不良情况的比例也较高，仍需要透析前给予溶栓治疗，由于反复血栓形成使导管寿命明显缩短。因此，本研究通过定期透析前短时尿激酶封管治疗意在为心中静脉导管的长期维护提供新的临床理论依据。

尿激酶作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能裂解纤维蛋白酶原成蛋白酶，不仅可降解纤维蛋白凝块，也能降解血液循环中纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用，另外，尿激酶还能通过提高血管ADP酶的活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成，尿激酶是一种溶栓剂，抑制生物膜形成作用不大。主要于导管流量不佳时使用，血管通路的K/DOQI指南强调了其作用[4]。本研究提示：观察组与对照组间Kt/V、CRP、血流量、静脉压及导管功能不良发生率比较，差异性均有统计学意义(P<0.05)，定期透析前短时尿激酶封管治疗在血流量、透析充分性、导管功能不良的发生率及炎性反应状态均优于透析后肝素联合尿激酶封管治疗，可延长导管的使用寿命，提高患者生存质量。因尿激酶对新鲜血栓效果明显，对陈旧性血栓无明显疗效；同时尿激酶半衰期约20 min。半永久中心静脉导管血栓完全阻塞后使用尿激酶无效，必须保持导管口可以溢出尿激酶溶液，通常溶栓效果是导管开口处或开口附近的新鲜血栓，对于纤维蛋白鞘尿激酶并不能溶解。可能因为透析后给予尿激酶封管，尿激酶半衰期短难以在透析间期维持溶栓作用，此外肝素联合尿激酶封管使封管液肝素浓度大大降低，减弱了肝素抗凝效果，破损的血细胞或血小板可黏附于导管开口处，增加导管血栓风险[5]；而透析前短时尿激酶封管能充分发挥尿激酶溶栓作用，同时又减少了尿激酶进入血液导致出现的风险，另外尿激酶封管后行血液透析治疗，血流量增加对附壁血栓起到冲刷作用。

有研究报道证实，血栓形成和导管感染互为因果关系[6]。导管内的附壁血栓及导管开口处纤维蛋白鞘等蛋白类附着物为细菌定殖提供了条件，进而增加了导管感染几率[7-8]。本研究也证实，定期透析前短时尿激酶封管治疗患者CRP较对照组明显减低，可能由于血栓形成减少，进一步减低导管感染风险。

综上所述，与透析后肝素联合尿激酶封管使封管比较，定期透析前短时尿激酶封管能明显降低导管功能不良发生率，从而延长导管的使用寿命，提高透析充分性，使患者生存质量得到提高，且减轻患者经济负担，值得临床推广应用。由于样本量较少，观察时间短，而且影响中心静脉导管功能不良的因素较多，还需更严格按照随机、对照、双盲设计的多中心、大样本的临床研究，为患者提供更加安全、有效的透析。