葛根汤加减病症结合治疗痤疮的临床思路浅谈

孙成力，金道鹏，唐占英，胡志俊，肖静*

1上海市宝山区中西医结合医院，中国 上海，201999；2上海中医药大学，中国 上海，201203；3上海中医药大学附属龙华医院，中国 上海，201102.

痤疮又名粉刺、青春痘，是毛囊皮脂腺的慢性炎症，是困扰青春期男女的常见病症。本病虽病位在太阳皮肤，多在青春期受少阳相火干扰而发病，但男女阴阳体质不同，故在病机和治疗上有所差异，单纯运用清肺解毒等方法往往疗效欠佳，而中年患者发生痤疮的患者往往涉及脂肪代谢的问题，故在病机和治疗上也有所不同，若只按照一种思路往往时有不效。

1 典型案例

案1：陆某，16岁，男性，学生。2018年5月就诊。颜面部痤疮密集频发，色暗红，夹杂少许新发者，透见脓头，因痤疮太多留长发。形体消瘦，面色偏黑稍暗，怕冷，情绪急躁，平素玩手机而睡眠较迟。大便略粘。舌质淡红，苔薄白，脉细弦。证属：相火妄动，脾虚夹湿。治以：补肾降火，健脾化湿。方取葛根汤合小建中汤加减：

服药1周后睡眠改善，痤疮减少，偶见1～2粒新发者，颜面痤疮见平软，仍有暗红色旧瘢痕。原方去鱼腥草，加入薏苡仁30g、沉香1g（后下），以消除色素沉着及瘢痕。再加减服药3周后瘢痕明显变淡，颜面平滑，基本不再发作，改予八珍汤加丹参、沉香、女贞子、杜仲、麦冬等收功。

按语：青少年男性，天癸至，相火偏旺，导致脂质代谢旺盛，郁于皮肤，而发本病。以葛根解肌、透疹，解湿热之邪，直取其病，可作为本病专药；因麻黄有麻黄碱类似肾上腺素作用，故去麻黄；黄芩轻用上走头面而清相火，芍药清肝敛相火，与大枣、甘草合成黄芩汤清相火，治疗太阳少阳并病；桂枝与芍药取小建中汤补虚之意改善患者形体消瘦；麦冬、鱼腥草清肺化痰，去皮肤之湿热，兼降心肺之虚热；合欢皮促进睡眠养气血，与麦冬、鱼腥草兼有抗炎清肺之用。后以八珍汤健脾胃，养气血，男子重肾气，故以熟地、女贞子、杜仲等补肾，麦冬合熟地等取麦味地黄丸金水相生之意。熟地、女贞子等补肾可补充调节雌激素水平[1,2]，进而抑制雄激素作用，减少痤疮的发生。

案2：王某，32岁，本院职工。2017年9月就诊。形体偏瘦弱，长期夜班，睡眠不足，面色萎黄暗淡，颜面部痤疮较多，月经量少，口干，手心易汗出，四肢怕冷，冬季尤甚。有慢性鼻炎病史。舌质淡暗，苔薄，脉细涩。证属：肝血亏虚，脾阳不足。治以：补血养肝，健脾散寒。方药：

服药后痤疮明显减少，面色好转，鼻塞等鼻炎症状也有改善。因工作忙碌，后间断加减服用1月余，麻黄减量至3g，痤疮基本不再发作，夜班时偶尔反复，但较前发作明显减少。

按语：青中年女性，长期夜班而相火不收，兼有血虚脾弱。以葛根解肌、透疹，养阴生津；麻黄轻发阳气，疏散风寒，治其鼻炎；桂枝温阳健脾，芍药养肝血、敛相火；女子以肝为先天，以八珍汤健脾胃，养气血，血足则相火自能敛降，月经亦可随之改善；制首乌、合欢皮安神养血、辅助睡眠。菟丝子补肾养肝，且能补充雌激素。少阳主管脂肪代谢，部分中年人痤疮发作，除了与熬夜、睡眠不足有关，与脂肪周转速度降低也有很大关系，故用四君子汤健脾，改善脂肪代谢，故而症状较快改善。此类患者阳虚明显者可酌加附片，肾阴虚明显多重用熟地。

案3：张某，女性，18岁，形体略胖，怕冷，少汗，毛孔较粗，有少许胡须，颜面痤疮密布，色暗红或紫红，大便略溏。有多囊卵巢综合征病史，月经量少且周期不规律。舌质淡，苔薄白，脉弦细。证属：阴虚血亏，脾虚夹湿。治以：养阴补血，健脾化湿。方药予葛根汤加味：

服药1周后痤疮明显减少，原方加减继服3月余，皮肤较前明显润泽，形体有所消瘦，月经较前增多。

按语：青年女性，激素分泌异常而导致多毛、面粗，并有多囊卵巢综合征。以葛根解肌、透疹，补充雌激素；麻黄发汗利水减肥；桂枝温阳健脾，芍药养肝血、敛相火；丹皮清相火；女子以肝为先天，以四物汤养血柔肝，血足则相火自敛降；白术、茯苓利水而消囊，女贞子、菟丝子一阴一阳而生肾水，且能补充雌激素。故而症状改善。葛根汤加味治疗多囊卵巢综合征型痤疮在临床上应用和报道较多，主要与葛根汤调节激素水平的功效相关[3]。

2 分析讨论

痤疮多发在脸上、头部、后背，少部分发在前胸，病位以阳为主，病在皮肤，病位在太阳；痤疮多发于青春期女子二七至四七和男子二八至四八阶段，属少阳相火当令，雄激素分泌增加，身体发育代谢旺盛，或伴有阳明燥金敛降不及，此为病因；再者，痤疮多伴有皮肤分泌油脂过多，毛孔阻塞而终至发病，一般与脾虚夹湿或肺热夹痰有关，脂肪代谢属肝所主，与少阳关系密切。《素问·生气通天论篇》：“汗出见湿，则生痤痱。高梁之变，足生大丁，受如持虚。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”其中湿、虚、寒、郁及高粱之变几个因素大致概括了本病的病因病机。《中医外科学》将痤疮分为肺经风热、肠胃湿热及脾失健运三型，涵盖了其中湿、郁与高粱之变的因素。

痤疮“在皮者汗而发之”，葛根汤因势利导，故可为基础方。其中葛根味甘微辛，气清香，性凉，主入脾胃经，善发表解肌，升阳透疹，解热生津，善解湿热之邪及酒毒；解肌、透疹故可辅助排出皮表油脂，解阳明及肌表郁滞。葛根属于升阳明大肠经而降足阳明胃经，属升中有降，虽发散而不会助相火[4]。此外，药理学研究发现葛根具有雌激素样作用[5,6]，可改善多囊卵巢综合症大鼠的卵巢功能和异常性激素水平[7]，故为痤疮专药[8]。麻黄有雄激素样作用，似本与本病不宜，但《本草经疏》言：“麻黄，轻可去实，故疗伤寒，为解肌第一。”可解除皮表风寒湿之外邪，与桂枝发汗可解除皮肤寒湿郁滞，因其雄性激素样作用极易兴奋，对于体虚心悸患者应减量或不用[9]；桂枝“去伤风头痛，开腠理，解表，去皮风湿”；白芍降胆火清相火，桂枝汤调和营卫，小建中汤补虚劳、主降胆经相火以下交肾水[4]；姜枣调和营卫，炙甘草补中气，故葛根汤为本病主方。

黄煌教授也常用葛根汤合用桂枝茯苓丸或者葛根汤加大黄、川芎来治疗面部痤疮[10]，同时指出葛根汤适合体格壮实，脸色黝黑，脸上痘痘有丘疹、结节或脓疱的患者，一般背上的痤疮最严重。此类病患用葛根汤补充雌激素后肤色能够变白，硬结逐步变软，痤疮能慢慢消失。太湖大学的“抓独法”、“望诊”等课程都有类似的内容。人体“生生之气，以肾为本，以肝为用”，男女体质不同，故在很多疾病的治疗上都有所差异。男子属阳，雄激素分泌旺盛，病多在阳木少阳胆，因阳性发散而易中焦虚寒生湿，故应侧重补肾而清少阳湿热，可用熟地、女贞子补肾，黄芩、郁金、枇杷叶、薏苡仁等清化湿热；女子以肝为先天，以血为主，多病在阴木厥阴肝，因肝血亏而相火虚亢，且易情绪抑郁不舒，故要侧重养血而敛相火，兼顾疏肝，多加当归、熟地、川芎、制首乌补血，丹皮清热、郁金活血疏肝等[11]。降相火、和中气，兼补肾养血，以阴平阳秘为总则。麦冬降肺金，养肺阴；黄芩清相火及肺经湿热,黄芩提取物能明显抑制痤疮致病菌的生长，有抗炎作用，正适合痤疮的治疗[12]；若熬夜耗伤阴血，则辅以四物汤类养血和营；白术、茯苓健脾化湿、培土生金，荣养皮肤，同时健脾化痰法在改善脂肪代谢方面也有良好的效果[13]，对年龄偏大或肥胖患者并可加神曲、苍术、薏苡仁类降脂祛湿；丹参、沉香等活血化瘀药可抗纤维化，可有助于祛除瘢痕[14,15]。

我们运用葛根类方加味可解肌透疹、调理脾胃、清敛相火，分男女不同而分别养肝血、补肾精等法治疗痤疮，初步治疗30余例病患，均取得了较好疗效。一般葛根汤适用于毛孔粗大、多毛、少汗，颈部不适，雄激素旺盛者；若是面白皮细、形体瘦削、手心汗出的脾虚病患，也可使用本方，可去麻黄，防治出现心悸、动经，肥胖或中年人发生的痤疮可参用健脾化痰法。临床上还有“吴门验方”枇杷清肝饮及枇杷清肺饮等效方及针灸、外治等不同治法，直取其病，随证加减，疗效亦佳。

另外，今人起居无节，熬夜者多，嗜食辛辣，饮食不节。通宵熬夜可致阴血亏虚，身体透支，少阳相火不收；嗜食肥甘油腻增加皮肤油脂来源，也造成部分青年痤疮加重。《素问·太阴阳明论篇》提到：“食饮不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏。”故在治疗时需酌加合欢皮等安神增加睡眠以敛相火、补肝肾，并饮食上清淡为宜，注意皮肤护理，综合提高疗效。