乳腺巨大恶性叶状肿瘤伴破溃术后复发1例

林伟洵，邹 娟，2，李志扬，陈业晞

(1.汕头大学医学院第二附属医院甲乳疝外科，广东 汕头 515041；2.汕头大学医学院，广东 汕头 515041)

乳腺叶状肿瘤是一种由良性的腺上皮成分和间叶成分共同组成的双相性肿瘤，其在临床上少见，仅占所有乳腺肿瘤的0.3%～1%[1]。乳腺叶状肿瘤常表现为乳房无痛性肿块，生长时间较长，因突然迅速增大而就诊。由于乳腺叶状肿瘤的发病率低，临床报道罕见。汕头大学医学院第二附属医院甲乳疝外科收治1 例乳腺巨大恶性叶状肿瘤伴破溃术后复发的患者，现结合文献报道如下。

1 病例资料

患者女性，56 岁，因“发现左侧乳房肿块4个月”于2018 年12 月25 日入院。专科查体：双侧乳房外形和大小不对称。肿块侵犯左侧整个乳房，乳头受侵，大小约10 cm×9 cm×8 cm，表面可见溃疡灶，有少许鲜红色血液渗出。肿块质硬，表面欠光滑，伴红肿、压痛、皮温升高，基底活动度尚可。左侧腋窝可扪及多个大小不一的肿大淋巴结，最大者约2 cm×1 cm×1 cm，质韧，可推动，表面欠光滑。入院乳腺彩超及CT提示乳腺癌可能性大；左侧腋窝淋巴结肿大，未除外转移。入院诊断：(1)左乳腺肿块伴感染；(2)脑梗死；(3)高血压病3级；(4)2型糖尿病。入院后行左乳腺肿块组织活检术，病理检查见异型细胞增生。于2019年1月2日在全麻下先行肿物切除，冰冻病理诊断结果为恶性肿瘤，遂行左侧乳腺癌改良手术，术程顺利。术后病理示恶性叶状肿瘤，可见核分裂象及异型细胞(图1)，肉瘤成分主要为未分化多形性肉瘤，热点区核分裂约18个/10HFP，伴坏死，肿物大小为14.5 cm×10.0 cm×9.0 cm，有脉管瘤栓，腋窝淋巴结0/15，未见瘤细胞微转移；免疫组化结果：CD68(+)，CK(-)，CD34(血管+)，CD31(部 分+)，SMA(部 分+)，Desmin(-)，S-100(-)，Vimentin(+)，EMA(-)，ERG(散在+)。结合患者病理及免疫组化诊断结果为左乳腺恶性叶状肿瘤(pT4N0M0ⅢB期)。患者切口愈合欠佳，遂未行辅助放疗，术后4 个月肿瘤复发。根据乳腺癌NCCN指南(2017.V1)，对于恶性叶状肿瘤切除后局部复发且无转移灶的患者，应考虑手术后放疗。但考虑患者不能耐受，未行放疗。遂予“安罗替尼12 mg，1 次/d，口服”靶向治疗。患者因经济原因只进行了1 个疗程的靶向治疗，最后一次出院至今有13个月，肿块有增大，伴皮肤溃烂。

图1 乳腺叶状肿瘤患者术后病理图(HE染色，×400)

2 讨论

乳腺叶状肿瘤是临床上少见的一种乳腺疾病，其发病机理尚不清楚。与其他常见的恶性肿瘤类似，乳腺叶状肿瘤最基本的生物学特性仍然是局部复发及远处转移。尤其是恶性叶状肿瘤，局部复发的特点表现得尤为明显。Kim等[2]研究表明良性、交界性和恶性乳腺叶状肿瘤的局部复发率分别为10%～17%、14%～25%和23%～30%。Lu等[3]的研究中，乳腺恶性叶状肿瘤的复发与肿瘤大小、手术切缘、手术方式、核分裂象及肿瘤坏死密切相关。上述影响复发的因素中，肿瘤大小、核分裂象、肿瘤坏死与肿瘤本身的特质相关，而手术方式及手术切缘的把握与术者的主观因素密切相关。虽然关于乳腺叶状肿瘤手术切缘阴性的标准尚未达成一致，但多数研究认为较为理想的选择是切缘1 cm，而达到切缘阴性的理想术式是乳腺癌改良手术[4]。本例患者术后复发可能与较大的肿瘤直径、肿瘤坏死、脉管瘤栓、肿瘤细胞侵犯皮肤、核分裂多等因素有关。虽然患者已行左乳腺癌改良手术，确保了手术切缘阴性，但存在多个复发高危因素及合并糖尿病等多种基础疾病，导致伤口持续愈合不良，术后未能行辅助放疗。

乳腺恶性叶状肿瘤的首选治疗方式是手术切除，然而术后辅助放疗的意义还未明确，但目前已有不少研究表明了辅助放疗对乳腺叶状肿瘤治疗的有效性和安全性。关于术后辅助放疗的最大宗的数据来源于2014 年的一项回顾性分析[5]，该研究纳入3 120 例乳腺恶性叶状肿瘤患者，其中13.4%的患者接受了术后辅助放疗。研究发现，患者总的复发率为14.1%，而放疗患者的复发率仅为5.9%，放疗显著降低了复发率以及提高了患者的生活质量。因此，对于恶性叶状肿瘤术后的患者应该考虑辅助放疗来减少局部复发。潘军等[6]报道1 例妊娠合并多次复发的乳腺恶性叶状肿瘤，经乳腺癌改良手术及术后辅助放疗，3 年未再复发，生活质量良好。张秀祥等[7]认为乳腺恶性叶状肿瘤患者术后应该接受定期的临床体检和影像学检查。术后首次临床检查应在术后6 个月内；术后5年内，每年体检2次，以后每年1次。

本病例中，患者诊断为乳腺恶性叶状肿瘤，并行乳腺癌改良手术，术后建议待伤口愈合后行辅助放疗并密切随访。因患者术前肿块破溃及感染严重同时合并多种基础疾病，导致伤口持续愈合欠佳，所以未行放疗。术后4 个月患者出现局部复发，经综合考虑给予靶向治疗及定期复查，肿块未见缩小。距离首次手术至今，该患者已存活17个月，这在临床上是较为少见的。笔者推测若患者术后能耐受并进行放疗，局部复发的概率或可进一步降低。

综上所述，针对乳腺恶性叶状肿瘤，目前尚未有确切有效的治疗方案，但主流观点认为乳腺癌改良手术、术后辅助放疗及密切随访在乳腺恶性叶状肿瘤的治疗中扮演重要角色，其具体临床价值有待进一步探索。