糖尿病眼底病变患者的实时用药监护及合理性用药分析

谭慧，王丽，段金菊，陈媛

(1.太原市人民医院，山西 太原 030001；2.山西省眼科医院，山西 太原 030002；3.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001；4.山西省心血管病医院，山西 太原 030024)

2015年国家卫健委发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》显示2012年全国18 岁及以上成年人糖尿病患病率为9.7%，与2002年相比，患病率呈上升趋势。糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的终身性代谢性疾病。长期血糖增高，大血管、微血管受损并危及心脏、脑、肾、周围神经、眼睛、足等，常见发病部位为心脏、脑、肾和眼。糖尿病眼部常见并发症有糖尿病性视网膜病变、与糖尿病相关的葡萄膜炎、糖尿病性白内障等。临床数据显示，糖尿病发病后10 年左右，将有30%～40%的患者至少会发生一种并发症，且并发症一旦产生，药物治疗很难逆转，这不仅严重降低了糖尿病患者的生活质量，而且给国民造成巨大的经济负担。因此，患有糖尿病眼底疾病的患者合理用药显得尤为重要。有研究[1]对糖尿病患者用药依从性、减少糖尿病患者的不良反应等方面进行了探讨，但研究大多数集中在糖尿病患者的合理用药问题上，而对糖尿病眼底病变患者合理用药问题研究较少。因此，对糖尿病眼底病变患者用药合理性的研究势在必行。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月1日—2019年12月31日收治的糖尿病眼底病患者300 例，共计1 148 条用药医嘱。纳入标准：年龄>18 岁，住院时间>48 h，诊断为1型或2型糖尿病，长期用药，并且目前已有眼底并发症。排除标准：已诊断有精神障碍、不能配合药物治疗的患者。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，调取糖尿病眼底病患者病历300 例，对其中全身用药或局部用药的患者情况进行统计，包括年龄、性别、出院诊断及使用药物的品种、用法用量、联合用药、不良反应等，同时根据《处方管理办法》《中华人民共和国药典临床用药须知》(2015版)、《眼科药物治疗学》、药品说明书及与眼科治疗相关的各类眼科疾病的临床指南、专家共识、文献资料等对医嘱进行点评。对不合理用药医嘱进行分析并给予分类，列出典型病例，提出合理化建议，加强临床合理用药管理，提高糖尿病眼底病患者合理用药水平。

1.3 医嘱点评判定原则

医嘱点评判定原则[2]如下。不规范医嘱：患者信息不完整有缺项者；处方上未写临床诊断或临床诊断不齐全者；书写不规范或者笔迹难以辨认者；未使用药品通用名者；用语不规范，如自用、遵医嘱等；药师未按照“四查十对”对处方进行适宜性核对者；药品的剂量、数量、单位等书写不规范或不清楚者；医师未按照抗菌药物临床应用管理原则开具抗菌药物处方者；医师署名、签章不规范或者与署名、签章的留样不一致者[2]。不适宜医嘱：开具了说明书上要求皮试的药品，但是医师未标明皮试结果；诊断与用药结果不相符者；给药剂型或途径不适宜者；选药品种、用法、用量、疗程不适宜者；联合用药不适宜者；存在或有潜在配伍禁忌且易引起药物相互作用者；特殊人群用药不适宜者[2]。超常医嘱：无适应证用药者；无正当理由超说明书用药者；无正当理由为同一患者同时开具2 种或2 种以上药理作用相同药物者[2]。

2 结 果

2.1 基本情况

选择2019年1月1日—2019年12月31日收治的内分泌科和眼科住院患者300 例，其中男176 例(58.67%)，女124 例(41.33%)，年龄(57.6±2.3)岁，眼底病用药276 例，未使用眼底病药物治疗24 例(见表1)。

表1 患者基本情况

2.2 疾病分布情况

在276份病历中，糖尿病视网膜病变243 例(88.04%)，葡萄膜炎3 例(1.09%)，视神经炎10 例(3.62%)，老年性黄斑变性4 例(1.45%)，视网膜静脉阻塞病2 例(0.72%)，Graves眼病1 例(0.36%)，缺血性视神经病变3 例(1.09%)，其他10 例(3.62%)。

2.3 眼底病用药情况

300 例中，使用药物治疗的患者276 例(92.00%)。眼底病相关用药涉及神经营养类药、改善微循环类药、增加视网膜新陈代谢类药、糖皮质激素类等(见表2)。

表2 糖尿病眼底病患者用药情况

2.4 医嘱审核

本次审核300 例，1 148 条用药医嘱，其中长期用药医嘱663 条，临时用药医嘱485 条。其中不合理医嘱76 条，占全部医嘱的6.62%。不合理医嘱类型又可分为不规范给药医嘱、不适宜给药医嘱及超常医嘱。不适宜给药医嘱占不合理医嘱的65.79%，占所有用药医嘱的4.36%，是本次抽查中占比最高的不合理用药类型(见表3)。

3 讨 论

3.1 患者基本情况分析

300 例患者中，41～60 岁占59%；男性占58.67%，女性占41.33%。中年患者比例较高，男性患病概率大于女性。

3.2 不合理用药分析

由表3可以看出，糖尿病眼底病患者不合理用药类型主要为不适宜给药医嘱，占全部不合理用药医嘱的65.79%，占所有用药医嘱的4.36%。本次实时监控的不合理医嘱主要涉及药品选择问题、用法用量问题、给药禁忌、不良反应、重复给药等。

表3 糖尿病眼底病患者不合理医嘱分类

3.2.1 给药品种问题

某患者诊断为“急性闭角型青光眼(右眼急性发作期)，2型糖尿病”，左眼眼压19 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，右眼眼压48 mmHg，测血糖20.0 mmol/L。医嘱给予毛果芸香碱滴眼液频点，同时甘露醇注射液快速静脉滴注。虽然甘露醇属于单糖，在体内不被代谢，不会代谢为葡萄糖引起血糖升高，但因患者此时血糖偏高，甘露醇快速静脉滴注造成短时间内大量脱水，容易诱发糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷，因此建议停用甘露醇，给予前房穿刺或换用其他降眼压药。

3.2.2 给药禁忌问题

糖尿病、甲状腺功能亢进(甲亢)患者，甲状腺结节术后3 个月未检测甲状腺功能。因玻璃体混浊给予卵磷脂络合碘片，此时考虑该药会影响甲状腺对碘的摄取，影响甲状腺功能，建议先停用该药，待患者监测甲状腺功能后根据情况给药。糖尿病、高血压女性患者使用泼尼松片治疗葡萄膜炎期间，给予碳酸钙片预防骨质疏松治疗，但入院检查显示患者尿酸460 μmol/L，既往肾结石，因碳酸钙会和尿酸形成尿路结晶，加重肾结石症状，因此建议停用碳酸钙，监测血钙，必要时给予有机钙。糖尿病患者青光眼术后或青光眼患者助眠选用艾司唑仑，因艾司唑仑属于苯二氮卓类药物，有弱抗M-R的作用，会麻痹睫状肌，使睫状肌堆积至房角，引起眼压升高，此处判定为不合理用药。

3.2.3 用法用量问题

某患者需要2 种滴眼液治疗，在使用复方托吡卡胺滴眼液点眼后，患者出现头痛头晕，临床药师分析可能为复方托吡卡胺滴眼液中肾上腺素吸收进入血循环所致。于是告知患者注意两点：第一，每两种滴眼液之间需间隔5～10 min；第二，每种眼药水滴完后要按压内眦，防止吸收入血，尤其是复方托吡卡胺滴眼液，由于本药物含有肾上腺素，所以吸收入血可能导致血压波动造成头晕。第2天患者改变使用滴眼液的先后顺序，且两种滴眼剂间隔5 min点眼，患者主诉头晕症状明显好转。

3.2.4 联合用药问题

某患者为视神经炎，使用甲泼尼龙冲击治疗，自述还有慢性胃炎。为预防应激性溃疡发生使用奥美拉唑肠溶胶囊20 mg，每天1 次，联合胶体果胶铋胶囊0.3 g，每天3 次。用药第2天患者主诉腹部绞痛，黑便，疑似消化道出血，请消化科会诊，患者拒绝，自行按摩腹部后缓解，1 h后腹泻，之后明显好转。推测原因可能为患者当日吃凉食引起胃肠痉挛，黑便为口服铋剂后引起的正常反应。因此糖皮质激素使用期间，预防应激性溃疡时不建议选择奥美拉唑和胶体果胶铋联用，因为这两种药物会对消化性出血的判断造成干扰。某患者因玻璃体混浊，给予眼氨肽注射液和氨碘肽注射液混合肌内注射。眼氨肽注射液为牛或猪眼球经消毒后以乙醇沉淀蛋白质制得的灭菌水溶液，内含谷氨酸、丙氨酸、甘氨酸、缬氨酸、亮氨酸、赖氨酸六种氨基酸、多肽、核苷酸及微量钙、镁等，辅料为氯化钠。氨碘肽注射液为猪全眼球和甲状腺经胰酶和霉菌蛋白酶水解提取而成的生化制剂，含有机碘和谷氨酸、胱氨酸、甘氨酸、天氨酸、冬氨酸、赖氨酸等十八种氨基酸、多肽、核苷酸和多种微量元素等，辅料为聚山梨酯-80。二者混合注射存在问题如下：两种注射液溶剂、辅料均不同，尤其生化制剂不稳定，没有相关文献证明二者混合后的稳定性问题，不建议混合；二者均含多种氨基酸，属于重复用药。

3.2.5 给药剂量问题

患者男性，72 岁，主因“左眼视物模糊1 周”住院，高血压病10余年，2型糖尿病10 余年。眼科诊断:全眼球炎(左眼)、继发性青光眼(左眼)、视网膜脱离(左眼)、黑矇(左眼)，立即给予玻璃体穿刺抽液术(左眼)，同时给予抗感染治疗，眼内炎经验性治疗给予万古霉素500 mg和0.9%氯化钠注射液250 mL，每天2 次，静脉滴注；头孢他啶2 g和0.9%氯化钠注射液100 mL，每天2 次，静脉滴注。患者白蛋白29 g/L，尿酸482 μmol/L，目前尿常规尿蛋白(+)，肌酐清除率36.57 mL/min，肾功能较差。根据《国家抗微生物治疗指南》第二版[3]，头孢他啶剂量应调整为1 g，每天2 次，静脉滴注。万古霉素应调整为1 g，每天1 次或2 天1 次，且万古霉素的静脉滴注时间至少为1 h。老年女性患者，因葡萄膜炎给予糖皮质激素冲击治疗。为预防糖皮质激素引起的骨质疏松，使用碳酸钙D3片，每次2 片，每天3 次，口服。因碳酸钙D3内含碳酸钙1.5 g(相当于钙600 mg)和维生素D 125 IU(即3.125 μg)，因此，医嘱中钙的日给药剂量达3 600 mg，维生素D的日给药剂量达18.75 μg。根据中国居民膳食营养素参考摄入量(2013版)[4]，50～65 岁女性每日钙推荐剂量和可耐受最高摄入量分别为1 000 mg和2 000 mg，维生素D的每日推荐剂量和可耐受最高摄入量分别为10 μg和50 μg。医嘱中钙远远超出了每日可耐受最高摄入量，维生素D也超出了每日推荐剂量。此患者存在给药剂量问题。

3.2.6 给药途径问题

营养视神经的治疗：甲钴胺注射液0.5 mg溶于100 mL氯化钠注射液中，用于静脉滴注。说明书中注明给药途径为“肌内注射或静脉注射”。因甲钴胺是一个大环金属络合物，本身对光敏感，在光照下易分解。加入溶媒稀释后，由于甲钴胺分子被水分子所分散，使之对光的通透性增加，加剧甲钴胺的光解作用，因此鉴于甲钴胺注射液的稳定性问题，不建议静脉滴注。

改善微循环的治疗：前列地尔缺血性视神经病变治疗中，医嘱为前列地尔注射液10 μg溶于100 mL的0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注。而说明书中注明给药途径为缓慢静脉注射或直接入小壶缓慢静脉滴注。因前列地尔为脂微球载体制剂，其本质是载药的O/W型亚微乳剂，如果加入过多的水性溶媒容易造成破乳，影响该制剂的靶向作用，降低疗效，也容易导致静脉炎等不良反应[5-7]，因此建议根据药品说明书给药。

3.2.7 给药时间问题

糖尿病视网膜病变的治疗基础是控制血糖，要注意胰岛素的给药时间，例如精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)内含短效胰岛素，因此需要在餐前半小时给药，而门冬胰岛素30注射液内含速效胰岛素，需要在餐前即刻给药。患者急性视网膜坏死综合征，玻璃体中度灰黄色絮状混浊，有视网膜动脉炎，动脉白线。医嘱给予阿司匹林肠溶片抗动脉血栓治疗，餐后口服。存在给药时间不合理现象。因阿司匹林属于非甾体类抗炎药，对胃黏膜有刺激性，肠溶片空腹给药可保证药物在小肠中溶解，避免餐后胃中pH值的上升使药物在胃中提前释放而造成胃黏膜的刺激。

3.2.8 不良反应问题

老年女性患者，临床诊断为“糖尿病视网膜病变V期(双眼)、高血压、2型糖尿病”，高血压病6年，长期服用降压药氢氯噻嗪片25 mg，睡前口服。目前血压控制稳定。入院检查患者尿酸400 μmol/L，偶有膝关节疼痛(具体不详)。笔者通过药学查房得知患者每晚夜尿多，影响睡眠。由于氢氯噻嗪属于噻嗪类利尿剂，该类药物有血糖升高、尿酸升高、夜尿增多等不良反应，建议将氢氯噻嗪更换为硝苯地平控释片，每日晨起空腹口服。2 个月后回访，患者血压稳定，尿酸降至370 μmol/L，告知患者进一步加强高尿酸的生活方式干预，并注意复诊。

4 结 论

综上所述，对于糖尿病眼底病变的患者，需要医生、药师、护士三方对患者进行综合管理，兼顾患者的全身疾病用药与眼底疾病用药。合理使用基础用药与眼科治疗药物，保证用药的有效性和安全性。药师通过信息系统(HIS)对临床医嘱进行实时审核，能及时纠正用药误区，减少不合理用药引起的药物不良反应等。糖尿病眼底病患者作为特殊的用药群体，常常伴有糖尿病、高血压等慢性疾病，还可能具有内分泌系统疾病以及未能及时检测到的隐藏性疾病等。因此针对糖尿病患者的用药应更加谨慎。

患者出院时需为患者制作出院带药教育单，以表格的形式列出药物种类、用法用量、给药频率、生活方式干预、复查时间等，写出每种药物的用药注意事项、漏服的处理、减量时间、不良反应的防治等，并为患者备注信息，包括本次入院的药物治疗、异常指标、复查指标、复诊时间及生活方式干预等，让患者对整个住院期间的药物治疗有一个全面详尽的了解。为更好地服务于糖尿病眼底病患者，提高其生活质量，药师对糖尿病眼底病患者开展药学服务是很有必要的。