论“互联网+护理服务”中患方的法律风险与防控对策*

孙淑慧，胡友利，元虹，马勇，王洪婧，张晶

(潍坊医学院管理学院·“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心·国民健康风险预警协同创新中心，山东 潍坊 261053)

1 问题的缘起

“互联网+护理服务”是指医疗机构利用在本机构注册的护士，依托互联网等信息技术，为适合在家庭条件下进行医疗护理的患者提供的居家护理服务[1]。2019年2月12 日，国家卫生健康委员会发布《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》(下称《试点通知》)，于2019 年 2 月至 12 月在北京市、天津市、上海市、江苏省、浙江省、广东省 6 省市推行“互联网 + 护理服务”的试点工作。依照国家统计局的数据，到2018年底，我国60岁及以上人口为2.5亿人，同时1.5亿老年人患有不同程度的慢性病，失能、半失能的老年人4000万左右。随着我国老龄化程度的不断加深，失能、高龄、空巢老人的数量持续增长，这些家庭对于居家护理服务的需求日益迫切。同时，许多三级医院的床位较为紧张，医保的监管比较严格，在家里进行护理相对更加方便。“互联网+护理服务”不但是传统护理服务的有益补充，而且更加诠释了护理服务对于人民大众的时代内涵，为人民群众提供了更加贴心、细致的护理服务，最大限度地满足了群众多样化的护理需求。

2 “互联网+护理服务”中患方的法律风险解析

在“互联网+护理服务”的过程中，多方主体的利益牵涉其中，由于相关的法律法规不够完善，行业规范与监管体制不够到位，因此会导致参与主体产生不同程度的法律风险。其中，患方的法律风险主要有以下方面：

2.1 责任主体法律风险

第二，护士单独在网约护士平台接单存在责任主体法律风险。“各平台的服务项目各不相同，存在潜在风险，服务内容亟待规范。”[3]在《试点通知》出台之前，许多互联网平台直接同护士个人签约，而不是与医疗机构进行合作，这样可能会违反《医疗机构管理条例》的规定，属于非法行医，而通过互联网平台派出的护士，也可能会被认定为擅自增加或者变更执业地点，违反了《护士条例》的规定，卫生行政部门会对其处以限期改正、警告或者暂停六个月以上一年以下执业活动等处罚。

2.2 生命健康法律风险

生命健康权是宪法赋予每个公民的基本权利，“是生存权、发展权的基础，是基本人权。”[4]《民法总则》《侵权责任法》《刑法》等法律法规都从不同领域对生命健康权加以保护。《侵权责任法》第 54 条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第 57 条规定，“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。在“互联网+护理服务”过程中，患者的医疗安全不容忽视。护士进入患者家中，对于患者的生命健康权提出了新的挑战。

首先，一些网约护士平台的监管机制存在缺陷易引发医疗风险。某些网约护士平台仅仅从表面上核实电子材料，但无法进行身份认证和实体审查，不能及时发现存在的问题，如有的护士执业资格已经失效，有的护士冒用他人的身份进行注册，或者接单之后让其他护士代替进行服务，从而极易引发医疗纠纷，甚至危及患者的生命健康。其次，在护理过程中，一旦出现突发事故，护士很难像在医疗机构一样迅速反应与处理以保证患者的安全。“互联网+护理服务”过程中，由于不具备医疗机构强大的设备、技术及医疗团队，护士在患者家中为其注射、输液时，出现过敏等不良反应不能给予紧急处理也会增加医疗风险[5]，这是对“互联网+护理服务”的重大考验。最后，《试点通知》规定，医疗机构需要在护士上门服务前对患者进行评估，以更好地掌握患者的相关医疗信息，但是难以保证获取患者信息的准确性与完整性。同时，目前医疗机构之间仍然存在信息壁垒，无法真正实现医疗信息的共享。

2.3 知情同意法律风险

《侵权责任法》第 55 条规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。……医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”，具体规定了患者知情同意权的内容，对于医患纠纷的解决具有重要意义。“临床上‘知情同意’原则是患者权利的集中体现。”[6]在“互联网+护理服务”过程中，护士本人的具体信息和其医疗团队的情况以及具体护理方案、医疗风险等，都属于患者知情同意的内容。但是现行的法律法规中对于知情同意权的规定仍有不足之处，知情同意的范围与程度都没有具体明确的标准，多数情况下都要依靠医护人员的经验来判断，因此，在具体的实践过程中，医患间的信息不对称极易导致医患纠纷的出现与升级。“互联网+护理服务”上门服务的对象多数为高龄或失能老人，在子女繁忙不在场的情况下，极易因信息不对称损害患者的知情同意权。

2.4 患者隐私法律风险

《侵权责任法》第 62 条规定“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。”具体规定了患者隐私权的内容，为保护患者的隐私权提供了法律依据。《执业医师法》第 22、37 条，《护士条例》第 18、31 条也都规定了医护人员在提供医疗服务的时候应该注意保护患者隐私。随着我国互联网技术的成熟与发展，隐私权作为现代社会最为重要的公民权利之一，其内涵与外延正发生着巨大的变化[7]。“互联网+护理服务”中，护士上门进行护理服务，这样的工作性质决定了他们需要深入社区与患者家中，因此，不仅仅对于患者的病情非常了解，而且对于患者的家庭状况也了如指掌，这就从一定程度上造成了“互联网+护理服务”中患者的隐私权更易受到侵犯，因此“互联网+护理服务”中更需要重视患者隐私权的保护。

同时，互联网平台在开放共享的情况下，患者的医疗信息很容易受到侵犯。“传统侵权法已无力保护现代信息社会中的隐私权益，以个人信息权或财产权为基础保护隐私权益又面临着保护不足与保护过度的两难。”[8]“互联网+护理服务”的实践中，患者在享受现代科技带来的便捷服务的同时，也会存在个人隐私泄露的风险。一方面，患者的隐私与普通个人信息比较，具有特殊性，另一方面，“互联网+护理服务”中的患者隐私保护的难度较高，一旦泄露，后果更为严重。因此，“互联网+护理服务”中尤其应该注重患者隐私权的保护，为患者的健康保驾护航。

3 “互联网+护理服务”中患方的法律风险防控

3. 1 “互联网+护理服务”中患方法律风险的宏观防控

快速、准确地对故障等级进行判断有助于设计人员有针对性地进行故障维修重点分析以及设计改进，也有助于维修保障人员选择适当的维修方式，避免出现花大代价处理次要问题，而严重问题却未被重视的情况。如何科学合理地制定决策规则从而判断故障所属等级是研究的难题，而本文提出的结合了灰色粗糙集组合理论的决策方法可以较好地予以解决。

3. 1. 1 “互联网+护理服务”须由医疗机构作为主体

《互联网诊疗管理办法(试行)》第五条中规定“互联网诊疗活动应当由取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构提供。”因此，“互联网+护理服务”须由医疗机构作为主体，医疗机构与互联网平台合作，或者医疗机构搭建自己的互联网平台，这是“互联网+护理服务”的红线，不能逾越。

3. 1. 2 政府需要进一步明确自己在“互联网+护理服务”中的责任

目前中国已经进入人口老龄化，面对严峻的现实情况，“互联网+护理服务”可能成为应对人口老龄化的战略性举措。“互联网+护理服务”作为一种全新的居家护理模式，目前在各个方面都不够完善，因此政府责任的积极履行是推动“互联网+护理服务”坚强有力的保障。“当前我国政府履行责任的过程中存在重行政主导、轻市场引导、责任边界模糊、越位与错位并存等问题，”[9]一定程度上阻碍了我国“互联网+护理服务”的长期健康发展。

政府在实施过程中应该积极回应大众对 “互联网+护理服务”的呼唤，同时采取积极有效的措施，不断满足大众日益增长的居家护理需求。一方面，制定“互联网+护理服务”的长期规划，进一步完善本地区护理资源的合理配置。同时从制度入手，积极简化配套服务的审批流程，消除“互联网+护理服务”发展的阻力。各个行政部门需要通力合作，制定合理的“互联网+护理服务”下的医保报销制度，以解决患者就医的后顾之忧。另一方面，针对护理资源短缺的问题，政府需要实施合理的人才培养机制，吸引更多的年轻力量加入护理队伍中。“只有制度的内涵、原则最终体现在制度细节中才能实现制度的效应，才能真正促进医患关系的健康运作。”[10]

3. 2 “互联网+护理服务”中患方法律风险的微观防控

3. 2. 1 以患者利益为基础，厘清“互联网+护理服务”中利益各方的责权利

“互联网+护理服务”将护理服务延伸至患者家中，充分体现出以患者的利益为基础，提高了患者就医的便捷性。“互联网+护理服务”从根本上来说是为了满足患者的需求，因此，脱离患者需求的“互联网+护理服务”，肯定背离了该项服务的初衷。在具体实施的过程中，无论是实体医疗机构还是网约平台，都需要时刻从患者的需要出发，充分发挥“互联网+”的技术优势，在人口老龄化日益加剧的现实下，为患者提供优质的护理服务。

《试点通知》指出，医疗机构与互联网平台合作时，应该签订协议对各自的权利义务加以确认，在具体的协议内容中，应当细化各方在隐私保护、护患安全、医患冲突等法律责任的落实。医疗机构独立进行“互联网+护理服务”时，需要与患者签订合同，在合同中详细注明服务的内容、权利与义务等，使患者对于服务的具体信息充分做到知情同意。在这两种形式中，护理人员仍然从属于医疗机构，并非隶属于互联网信息技术平台，相关法律关系仍然与传统医疗方式一致。发生医疗纠纷后，患者可直接向赔付能力较强的医疗机构索赔。但如果护士以个人身份注册接单，可能面临巨大的法律风险。因此，在实践过程中，需要划定服务范围，依托实体医疗机构，明确护士、平台、患者三方责任，促进“互联网+护理服务”健康发展，真正提供高质量的居家护理服务。

3. 2. 2 健全相关法律法规，严格规定“互联网+护理服务”的行业标准

健全相关法律法规。“网络空间是人类共同的活动空间，同样需要法治管理，需要制定相应的法律规范。”[11]首先，目前我国的《护士条例》存在护士执业范围、职责不够明确等问题，注册护士的多点执业并未全面放开，因此，未来应该进一步对《护士条例》进行完善与修订，让护士能够在完成医疗机构的本职工作的同时，能够创造更多的社会价值。其次，进一步细化《互联网医疗管理条例》，从法律层面进一步明确“互联网+护理服务”中的服务规范与实施细则，规定多方的法律责任，考虑护士的工作收入，为护士提供更加优质的护理服务构筑有力法法律屏障。最后，如何保护患者的隐私安全，避免被他人窃取与不法利用，是现阶段“互联网+护理服务”需要考虑的重点问题。近年来，随着互联网技术的快速发展，大众非常关注个人的隐私保护，但是目前的互联网存在较大的安全监管盲区，容易造成患者个人信息的泄露，给患者造成较大的损失。但是目前的法律法规中针对互联网医疗个人信息保护的内容不够完善，同时，“互联网+护理服务”的行业标准、风险规避、医疗责任承担等内容，也需要在以后的法律法规中进一步完善。

严格规定行业标准。各地在试点的过程中，应该严格按照《试点通知》的要求，同时结合本地的实际情况，制定适合本地的“互联网+护理服务”具体方案。需要严格审查上门护士的执业资质和执业年限，是否在实体医疗机构注册，是否有不良护理记录；严格审查网约平台是否与实体医疗机构开展合作，是否采用合理有效的监管措施防范医疗风险的发生；严格审查护理服务结束后医疗废物的处理方式是否到位等。同时，政府职能部门需要做好引导宣传工作，制定合理的“互联网+护理服务”的清单，并严格遵照执行，目前绝对禁止的项目，如上门输液等，要严禁开展。

3. 2. 3 构建风险防范体系，完善风险处理应急机制

“由于上门护理服务以互联网为载体，加之服务水平良莠不齐，容易引发不良后果，因此‘互联网+护理服务’在准入机制、服务过程的监督、非法追责的监管上亟须付诸实施。”[12]首先，卫生健康部门应该加强对互联网信息平台的监管。《试点通知》指出，医疗机构可以与互联网平台合作进行“互联网+护理服务”“护士应当至少具备五年以上的临床护理经验”。但《试点通知》公布前，很多互联网信息平台中的注册护士并没有达到此项要求，因此应该加强对互联网信息平台的监管，包括服务对象认证、病历资料采集存储、个人信息保护等；其次，卫生健康部门应该加强对“互联网+护理服务”项目内容的监管。《试点通知》指出，服务内容主要包括一些风险较低、简单易行的项目，“正面清单”和“负面清单”一一列出，使服务内容具体化；最后，卫生健康部门应该加强对“互联网+护理服务”中各项法律风险的防控与应对。《试点通知》指出，试点医疗机构应建立医疗纠纷和风险防范机制，制定应急处置预案。卫生管理部门应统筹规划，切实加强各项法律风险的预估与化解。

3. 2. 4 完善知情同意制度，保护患者隐私安全

完善知情同意制度。“互联网+护理服务”试点医疗机构建议成立专门的延伸护理中心，仔细核实患者的信息，从而评估患者是否需要派出护士上门服务。护士上门后，应综合考察患者的家居环境、病情和健康状况，同时明确告知患者护理服务的具体内容以及双方的责任承担和医疗风险，签订知情同意书。对于评估后不适合居家护理的患者，不能提供护理服务，应让患者采取其他的护理方式。“知情同意原则的解困之路，不应是简单地绕过障碍放弃该原则，而应当是坚守下的改良与革新，自主始终应作为个人信息保护的核心价值。”[13]

保护患者隐私安全。“健康医疗领域对隐私利益的保护，一直也围绕着以患者为中心的个体层面展开。”[14]建立医疗信息安全防御体制是保护患者隐私安全的重要方式。“互联网+护理服务”平台在提供网络服务的同时，应该做好患者健康信息的保护工作。首先，在信息登记的过程中，互联网平台需要严格遵守法律法规，建议在患者的信息中隐藏敏感信息，从而有效地维护患者隐私的安全。其次，对于“互联网+护理服务”中患者的健康信息可以考虑采用最新的先进技术进行加密维护，为患者的隐私安全铸就“防火墙”，同时国家也要加大支持力度，成立专门的监管机构对“互联网+护理服务”平台的信息进行统一的监管。最后，护士上门服务时需要特别注意患者隐私的保护，对于患者的护理病历要统一管理，不能随意泄露患者的家庭状况及疾病信息，尤其是对于患有精神疾病、艾滋病等敏感疾病的患者，更应该注重对其隐私的保护。“信息成为和物质、能量同样重要的资源，整个社会对于信息的依赖和利用需求增强”。[15]

3. 2. 5 完善相关配套制度，合理规范“互联网+护理服务”价格

完善相关配套制度。完善的配套服务能够为“互联网+护理服务”创设更好的制度环境，从而更好地维护多方主体的切身利益。首先，制定公平合理的“互联网+护理服务”的绩效考核制度。从护士的执业技能、道德品质、患者的满意度等方面进行考核，严格执行“互联网+护理服务”的行业标准，同时也激励护士通过多劳多得更好地实现人生价值。其次，合理规范“互联网+护理服务”的价格机制。目前， “互联网+护理服务”的服务价格不菲，没有统一的收费标准，几乎是普通门诊服务的10-20倍。《试点通知》指出，试点地区应当根据具体的情况，充分发挥市场的作用，同时也要适当考虑交通成本、信息技术成本等原因，构建适合当地的价格机制。目前，“互联网+护理服务”不能使用医保或长期护理险等进行支付，而是需要患者全额自掏腰包，这就在一定程度上为“互联网+护理服务”的顺利实施造成了阻碍。如果未来“互联网+护理服务”的费用能够纳入医保范围，将会极大地减轻患者的经济负担，促进居家护理的健康发展。

4 结语

随着人口老龄化程度的日益加深，“互联网+护理服务”确实能解决部分患者的实际困难，使得他们能够在家中就能享受到优质的护理服务，同时也能化解三级医院床位紧张的矛盾，是一种刚性需求。但是，网约护士与时下大热的网约车、网约保姆等相比，其专业性更强，生命健康的风险更大，不同于传统的只发生在医疗机构的护理服务。因此，为了促进“互联网+护理服务”的健康发展，我们需要从政策、法律等方面进行创新与完善，既要紧跟时代前沿，也要严守医疗安全的红线。线上线下，地点不同，护理服务却需要目标一致，只有这样才能促进“互联网+护理服务”的顺利开展，探索出适合我国实际情况的管理体制、服务标准、价格机制以及监管机制。