同一患者两次胎盘前置状态引产的个案分析及文献复习

曾祚萍，王敏，鱼庆，赵淑慧，汪宇佳，杨淑莉

胎盘前置状态是指妊娠28周内，胎盘下缘接近、达到或覆盖子宫颈内口[1]。胎盘植入是指胎盘绒毛深入到子宫肌壁间[2]。孕中期胎盘前置状态合并胎盘植入引产的患者极易发生产时、产后大出血，危及生命，故选择合适的引产方式极为重要。现将我院产科2018年8月27日及2019年7月28日收治的同一患者因孕中期胎盘前置状态引产的临床资料结合文献复习报道如下。

1 临床资料

患者，女，36岁，21岁结婚，G8P2，既往剖宫产2次，人工流产5次。末次月经:2018年4月5日，2018年8月27日因“停经20+4周，阴道大量流血1天”急诊入院。查体：体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压127/80 mmHg。一般状态尚可，意识清。腹部膨隆，无压痛。胎心监护仪：未及胎心。内诊：窥器暴露见血液从宫颈口流出，量中，色鲜红，恶臭味。三维彩超：宫内死胎，羊水接近于无，胎盘完全覆盖宫颈内口。血常规：白细胞总数(white blood cell，WBC)：18.1×109/ L，中性粒细胞百分比( NEUT%) ：86.5%，血小板计数(platelet count，PLT)：284×109/ L。临床诊断：“孕20+4周胎死宫内，胎盘前置状态，妊娠合并子宫瘢痕”。予以头孢替唑、甲硝唑联合抗感染，米非司酮 25 mg/次 口服 q12h行药物引产。次日，患者体温升高，波动在37.5℃～38.0℃，阴道流血增多，伴恶臭味。考虑感染重，需尽快终止妊娠，拟行钳刮术。28日行子宫动脉栓塞术，术中顺利。29日行钳刮术。钳出胎儿及胎盘组织500 mg，血块60 mg。仔细查见：胎膜、胎盘、胎儿(四肢、胎头及胸廓齐全)，恶臭味。术中补充临床诊断：可疑胎盘植入。术后5天，行清宫术。继续住院抗感染治疗。术后10天，复查血常规：WBC：8.5×109/L， NEUT%：71.9%，PLT：740×109/ L。患者血小板进行性增多，建议继续至血液内科治疗，但患者及家属强烈要求出院，同意其办理出院。

2019年7月28日，患者因“停经21+3周”入院。查体：体温36.8℃，脉搏 82次/分，呼吸 16次/分，血压 145/92 mmHg。一般状态尚可，意识清。腹部膨隆，无压痛。三维彩超:宫内单活胎，胎盘前置状态，胎盘下缘覆盖宫颈内口并下越2.8 cm。临床诊断：孕21+3周，胎盘前置状态，子痫前期，妊娠合并子宫瘢痕。予以拉贝洛尔100 mg/次 口服 q8h降压。患者及家属持引产证明入院强烈要求终止妊娠。给予羊膜腔内注射依沙吖啶引产，同时给予米非司酮25 mg/次q12h口服。术后第2日，出现发热，体温38.0℃～38.5℃，无腹痛、阴道流血。血常规：WBC：17.3×109/L，NEUT%：82.8%。补充临床诊断：绒毛膜羊膜炎。给予头孢、甲硝唑联合抗感染。术后第3日，患者仍无腹痛、阴道流血，考虑该引产方式失败。后给予缩宫素诱发产程、米索前列醇(阴道上药)等引产方式均失败。既往行钳刮术引产，术后宫颈严重粘连，至今未来月经，此次行钳刮术失败可能性大。若行剖宫取胎术，术中因宫缩乏力或胎盘植入、胎盘剥离不全导致产后大出血可能性大。患者已育有两子，均体健。既往两次宫内感染，内膜受损严重，若保留子宫后再次妊娠，再次出现胎盘前置状态合并胎盘植入风险高。综合考虑上述因素，患者及家属要求于8月5日在腰硬联合麻醉下行全子宫及双侧输卵管切除术。术后剖视子宫见一女性死胎，胎儿体重约320 g，灰黄色羊水，胎盘面积大，约占2/3宫腔面积，与子宫肌壁粘连紧密，难以分离，下缘完全覆盖子宫颈内口。病理回报：子宫肌层内见胎盘组织，胎膜内见多量炎细胞浸润，局部见少量坏死。补充临床诊断：胎盘植入。术后继续给予抗感染、降压等治疗。术后3日，患者一般状态尚可，体温 37.2℃，血压120/80 mmHg。腹部伤口无红肿渗出，愈合良好。患者及家属强烈要求出院，同意其出院。术后随访，患者恢复良好。

2 讨论

胎盘前置状态是胎盘植入的高危因素之一，也是妊娠期阴道流血最常见原因之一。部分胎盘前置状态患者若合并胎盘植入，在妊娠中期终止妊娠时也可造成不良结局。临床上对于孕中期因胎死宫内、胎儿畸形或其他社会原因要求引产的该类患者较难处理。目前临床上使用的引产方案主要包括依沙吖啶羊膜腔内注射联合米非司酮引产，米非司酮伍配米索前列醇引产及剖宫取胎等[1]。近年来有研究表明预防性子宫动脉栓塞(uterine artery embolization，UAE)应用在孕中期胎盘前置状态引产中优势明显，明显减少了术中、术后血液的流失[3]。并且UAE是治疗合并胎盘植入的原发性产后出血安全有效的措施[4]。

该患者第1次入院时因胎死宫内，羊水过少，遂给予药物引产。米非司酮是一种孕激素拮抗剂，其与孕酮受体结合，破坏雌、孕激素的平衡，致使蜕膜组织发生变性、坏死，从而释放内源性前列腺素；与此同时，增强妊娠子宫对前列腺素的敏感性，加强子宫颈胶原纤维分解，致使子宫颈软化、扩张、成熟；启动滋养细胞凋亡机制，致使胎盘胎膜易于完全分离[5]。服药后第1日，患者体温升高，阴道流血增多，拟行钳刮术。考虑患者既往手术史，胎盘完全性前置状态，术中大出血可能性极大。因此术前行预防性UAE，以减少术中出血量。UAE属于影像介入疗法，以股动脉为入口，将明胶海绵颗粒放置入子宫动脉内。从而阻断子宫主要血供，在最短时间内抑制子宫出血[6]。其在妊娠中晚期胎盘前置状态出血的治疗中有以下优点:① 止血作用显著: UAE后，快速地切断子宫血液供应、减少出血量;② 减少手术创伤，缩短患者住院时间；③ 保留生育能力：控制减少出血，降低切除子宫的风险。并且血管脏支、壁支间吻合支较为丰富，术后1个月内可再通，因此不会影响子宫及卵巢的血供，不会对生育功能造成损害[7-9]。钳刮术中超声引导下见胎盘不能完全剥离，胎盘存在植入可能。患者住院期间继发性血小板明显增多，考虑为感染及抗生素的使用导致[10-11]。

该患者第二次因要求引产入院。检查肝、肾功未见明显异常，给予依沙吖啶羊膜腔内注射联合米非司酮引产。依沙吖啶是强杀菌剂，其进入羊膜腔后直接作用于胎盘组织，促使蜕膜组织坏死、蜕膜剥离，导致胎儿死亡，诱发子宫收缩，米非司酮可以软化和扩张子宫颈，使胎儿顺利排出[12-13]。该患者羊膜腔内注射依沙吖啶联合米非司酮引产失败原因分析：① 患者胎盘完全性前置状态，既往剖宫产2次，病理结果回报子宫肌层内见胎盘组织，明确诊断胎盘植入。胎盘植入致使其无法从子宫壁剥离；② 患者既往因胎死宫内、胎盘完全性前置状态、宫腔严重感染行钳刮术，术后宫颈严重粘连，导致宫颈无法扩张；③ 宫内严重感染致使宫缩乏力；④ 患者机体本身可能对引产药物不敏感。

对于孕中期存在完全性胎盘前置状态合并胎盘植入需引产的患者较少，现在尚无明确的诊疗方案。国内外对此只有少量的文献报道。临床上对此类患者常采取剖宫取胎的治疗方案，此方案创伤大，患者住院时间延长，增加远期并发症的发生率。有研究证明若胎儿在引产前已死亡，胎盘血供将明显减少，引产时出血量也将减少[14]。同时，引产前行UAE也是避免引产时发生严重出血的一个治疗方案。近年来有研究使用羊膜腔内注射依沙吖啶+米非司酮引产，同时给予预防性子宫动脉栓塞的方案。但羊水过少、宫颈管质硬、妊娠周数偏小等因素均易导致该方式失败[15-16]。也有关于氯化钾胎儿心腔内注射用于完全性胎盘前置状态合并胎盘植入引产的研究[17]。

综上所述，对于孕中期胎盘前置状态合并胎盘植入引产，选择合适的治疗方案尤为重要，国内外目前对此尚未制定出一致认可、成熟的临床处置规范。相关的个案报道也极少，大样本资料的收集、临床观察分析有待进一步的临床总结及循证医学的考证，仍需要我们不断探索。