心理因素对辅助生殖技术结果影响的研究进展

彭嫄晴,王楠,王甜,王晴,丁连英,赵淑华

不孕已成为一种常见的社会现象，困扰着很多不孕症患者及家庭，部分不孕女性需接受辅助生殖技术(assisted reproductive technology, ART)以达到妊娠目的。受传统观念和社会习俗的影响，我国不孕症患者在接受辅助治疗时承受着更大的心理压力，易导致心理问题的出现，其中以抑郁和焦虑症状最为突出[1]。

ART的出现为不孕女性带来妊娠希望的同时，也不可避免地为这些女性带来各种心理刺激。作为一种心理应激源，这些刺激可通过神经体液等介质，直接或间接影响女性的心理健康，损害各系统及器官的正常功能，甚至影响妊娠的结局。本综述旨在探讨女性接受以体外受精(in vitro fertilization，IVF)或卵泡浆内单精子显微注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)的辅助生殖治疗时所产生的心理变化对妊娠结局的影响，以及相应的心理干预对改善妊娠结局以及促进患者心理健康的作用。

1 患者接受辅助生殖技术治疗时的心理变化及原因

由于ART操作的侵入性、经济花费的巨大以及妊娠结果的不确定性，接受ART治疗的不孕症患者易出现抑郁、焦虑、暴躁以及人际关系敏感等心理状况，其中以抑郁和焦虑症最为明显[2]。Chiaffaino等[3]对意大利首次接受体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)或ICSI技术治疗的1 000例不孕症患者进行心理调查时发现，14.7%的患者有焦虑症状，17.9%的患者有抑郁症状。梁瑞晨等[4]调查国内279例首次接受ART治疗的不孕症患者，发现焦虑和抑郁的发生率分别为32.2%和24.2%。且随着不孕时间的延长，不孕患者的抑郁、焦虑状态更为严重。造成焦虑的原因主要与年龄大小、不孕时间长短、经济收入、既往治疗费用、传统生育观念以及ART治疗失败的次数明显相关[5]。

有关患者在接受ART治疗不同阶段的心理变化的研究并不多见，且研究结果并不一致。接受辅助治疗的不孕症患者，取卵前及胚胎移植后的焦虑状态明显高于进入周期时的焦虑状态[6],并以取卵前最为显著，这可能与取卵前需接受多种药物治疗和操作检查有关。Turner等[7]认为，随着ART治疗的进展，患者的焦虑及抑郁状态会逐渐增加，尤其在取卵和等待妊娠结果时更加明显。与降调日相比，移植日的焦虑自评量表和抑郁自评量表评分均增加，提示不孕症患者的焦虑情绪在移植日更为显著。

国内接受IVF-ET治疗的不孕症女性在接受降调节药物前，其焦虑和抑郁心理未见明显变化；促排卵时期，抑郁水平稍降低；取卵成功待移植的患者，焦虑和抑郁情绪更为减少；得知妊娠结果后，妊娠组的焦虑情绪升高迅速，明显高于对照组(某社区生育力正常的已婚育龄妇女)，但抑郁情绪和对照组相比无较多变化。非妊娠组焦虑和抑郁情绪均升高迅速，明显高于妊娠组和对照组[8]。

接受两次及两次以上ART治疗反复种植失败(repeated implantation failure, RIF)的女性，其心理状态更加需要关注。由于长期经历妊娠失败和高额的治疗费用，RIF的不孕患者常表现出更加明显的焦虑情绪。刘智慧等[9]对125例RIF不孕女性进行调查时发现，与单次或未接受辅助治疗的不孕女性相比，RIF患者在社会关系、夫妻关系、认知/躯体、情绪、治疗环境上均处于较低水平，提示其生育生活质量的损伤较单次或未接受辅助治疗的不孕症女性更加严重。

2 心理因素对辅助生殖技术结局的影响

不良妊娠结局是指临床诊断为正常子宫内妊娠后，出现包括早产儿、低出生体重儿、巨大儿、自然流产以及出生缺陷等出生结局。近年来，关于焦虑对不良妊娠结局影响的研究表明，孕妇普遍存在孕期焦虑和抑郁等不良情绪，这些负面情绪与不良妊娠结局存在一定的相关性[10-11]。Staneva等[12]报道表明，焦虑、抑郁和压力等危险因素与早产之间相互作用的复杂路径可分别以直接和间接的方式表示。Durasšková等[13]认为，尚无证据证明负面心理状态可对辅助生殖治疗的结果造成影响，妊娠组和非妊娠组的心理学变量无显著性差异。由于开展焦虑对不良妊娠结局影响的研究时，纳入的受试者年龄、社会经济地位、种族、教育水平、吸烟和/或药物滥用等影响因素未统一标准，因此极大影响了结果的准确性[14]。

目前，一些研究对心理因素影响ART结局的机制进行了探索。在长期焦虑、抑郁等负面心理状态的刺激下，不孕症患者的生殖内分泌系统功能可能受到影响，因此目前多数研究认为，不孕症患者的负面心理状态可刺激下丘脑-垂体-肾上腺(hypothalamic pituitary adrenal,HPA)轴，引起促肾上腺皮质激素释放激素增加，使肾上腺皮质分泌大量皮质醇激素[15]。An等[16]发现，接受IVF-ET治疗的女性，其焦虑状态与治疗前血清皮质醇浓度和取卵日卵泡液中的皮质醇浓度呈正相关；而且与未受孕的女性相比，成功受孕的女性其血清和卵泡液中的皮质醇较低。皮质醇可延迟甚至抑制黄体生成素、卵泡刺激素及雌激素峰值的形成，从多个方面抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，导致HPA轴持续兴奋，肾上腺皮质激素、催乳素和雄激素过量分泌，从而影响IVF-ET治疗过程中超促排卵的结果[17]。负性心理状态还可导致交感神经兴奋，促使儿茶酚胺类物质大量生成，引起子宫收缩，不利于胚胎着床，并导致胚胎易从宫腔逸出[16,18]。此外，负面心理状态也可导致急性免疫反应，从而引起卵泡数减少、胚胎质量差以及低移植率的发生[19-20]。

3 常见的心理干预措施及效果

心理干预措施为患者提供了心理支持并有助于提高患者的生活质量。目前常用的心理干预措施为认知疗法和躯体缓解疗法。认知心理干预措施如认知行为治疗和积极再评价应对干预(the positive reappraisal coping intervention, PRCI)[17]是在ART治疗的不同阶段，通过图片、视频及音乐等方式，向患者普及不孕症的相关知识，告知其治疗过程中的注意事项，并纠正其错误认知，使患者能够以较为平和的心态接受治疗，从而有效减少患者的负面情绪。心理及躯体治疗和问题解决训练(the problem-solving skills training, PSS)也是心理干预措施，通过书写、锻炼等方法，协助患者积极面对生活中的压力，从而达到缓解患者负面心理状态的目的。

国内研究对接受ART治疗的不孕症患者进行心理干预，并观察其对妊娠的影响。耿女等[21]将接受IVF-ET并采用短效长方案的不孕症患者分为对照组和干预组进行研究，由专业心理医师对干预组患者进行心理辅导，结果表明，治疗后干预组焦虑及抑郁的改善程度和妊娠率均显著高于对照组。周芬[22]对接受IVF-ET治疗的不孕症患者中对照组患者给予常规护理，干预组患者分别在降调节前、促排卵中、取卵术和胚胎移植术前、中、后给予有针对性的健康教育及心理护理。结果显示，干预组患者的抑郁及焦虑状态明显降低。廖光华[23]对接受ART治疗的不孕患者中对照组患者给予常规护理和生殖技术治疗，干预组患者在对照组基础上给予认知及心理干预、行为及冥想疗法，结果显示，干预组患者的流产率低于对照组、临床妊娠率和优质胚胎率均高于对照组。上述文献表明，心理干预能有效提高ART治疗患者的妊娠率并降低其焦虑、抑郁的水平。

但国际上对心理干预提高妊娠率的有效性持不同态度。Ockhuijsen等[24]对PRCI治疗组与非治疗组不孕症患者的随机对照研究发现，PRCI可有效缓解患者的焦虑情绪，但对抑郁情绪无明显改善。Kordi等[25]证实，PSS对缓解患者抑郁有效。Frederiksen等[26]对不同类型的不孕症患者，以及不同类型和阶段的ART治疗患者进行研究，系统评估了心理治疗对妊娠率和不良心理状态及其结果的影响，发现心理社会干预对临床妊娠和心理状况均具有显著效果，可提高患者的妊娠率。但认知-行为疗法[27]及身心干预等其他干预对妊娠率无显著影响。另有多项研究认可了心理干预的有效性，建议应用于临床以提高ART的妊娠成功率[28-30]。Gameiro等[31]认为，辅助治疗失败后的长期心理干预(超过一年)治疗较短期心理干预(低于一年)明显提高妊娠成功率。而Freeman MP等[32]前瞻性研究则认为，心理干预对妊娠成功率的效果十分有限。两种不同的结果可能与研究人数、治疗措施、治疗时间及统计方法等不统一有关。

4 展望

目前国外对ART治疗期间的心理干预较为成熟，通过改变患者的感受、认知、情绪和行为，改善不孕女性的心理状态、行为方式甚至躯体症状。国内关于ART治疗期间的心理咨询和治疗均处于萌芽阶段，尚缺乏完善的心理治疗体系以及相应的专业治疗机构。如何针对不同表现及不同辅助治疗阶段的患者实施有效的心理干预，提高ART治疗后的妊娠率，仍是需要关注和探索的问题。