供需视角下“有偿服务”的可行性研究——以X社区家庭医生签约服务为例

张霄艳, 杨诗雨, 王雨璇

湖北大学政法与公共管理学院，湖北 武汉 430062

家庭医生签约服务是推进健康中国建设，实现人人享有基本医疗卫生服务目标的重要抓手，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础[1，2]。我国自2016年开始试点家庭医生签约服务，至2017年在全国范围内推行，随着其覆盖范围的不断扩大，所推行的免费签约服务包却一直遇冷，居民对基层医疗服务水平的不信任，家庭医生开展签约工作积极性低下，极大地阻碍了分级诊疗制度体系的构建[3]，甚至出现“居民宁找百度也不找家庭医生”的窘境。而有偿的居民签约服务包却受到欢迎，家庭医生工作激励机制逐步建立，和谐医患关系逐步形成，分级诊疗制度得到深入推行。本研究基于从武汉市X社区有偿家庭医生签约服务的改革探索，从供需双方角度对“有偿服务”推行的可行性进行分析，进而对我国家庭医生签约服务、践行分级诊疗制度提出相应的建议。

1 当前家庭医生服务现状

家庭医生签约服务制度自2017年开始在全国范围推行，制度建设从无到有，规模不断扩大。各基层社区卫生服务中心采取有效措施推进免费家庭医生签约服务，扩大了社区医护人员对居民健康管理的覆盖率[4，5]，并在一定程度上缓解了居民“看病难、看病贵”的问题。截止2017年底，家庭签约服务中一般人群签约率已达30%，重点人群签约率已达60%，签约工作取得了显著成效[6]。免费家庭医生签约服务目前正处于不断完善深化阶段，虽然已经取得了积极进展，但当前仍面临一些问题，现阶段我国免费家庭医生签约服务存在最大的问题是签约率虚高。居民签约数量以及签约率都达到了标准，但是后续服务却难以提升，多数社区卫生服务中心都存在居民“签而不约”的现象。

2 免费家庭医生签约现状分析

2.1 全科医生数量不足

截止到2018年，全国经培训合格的全科医生已达30.9万人，每万人拥有全科医生上升到2.2人[8]，根据世界家庭医生组织(WONCA)建议每2 000人应配备1名全科医生[9]，我国全科医生数量目前仍存在近35万的缺口。同时我国经规培后的全科医生数量偏少，大多仍以转岗培训为主，全科医生质量有待提高。与人口增长规模及老龄化进程相比[10]，近年来全科医生人数仍存在较大缺口，不能满足人口不断增长的医疗卫生服务需求。全科医生数量问题已成为家庭医生签约服务的最大阻碍[7]。

2.2 家庭医生内在激励不足，工作积极性较低

家庭医生作为签约服务的利益相关者，其工作满意度与提供的医疗服务质量、居民的签约认可度密切相关，是签约服务制度化的根本保障[11]。目前我国家庭医生签约制度缺乏相应合理的绩效考核和激励制度，家庭医生签约服务的工作量与薪酬不对等，挫伤了家庭医生工作的积极性[12]。同时家庭医生签约服务费主要源于公共卫生服务经费和个人自费[13]，家庭医生受签约阻力及激励不足的影响，多向居民推荐免费的基础服务包，基层医疗服务无法得到增值体现，家庭医生及机构的收入都无法得到提高。

2.3 免费家庭医生签约服务内容单一

目前免费家庭医生签约服务项目仅包括建立健康档案、免费健康咨询、进行健康体检等基本医疗服务，这些签约服务在基本医疗服务和公共卫生服务都有所涵盖，基础性的医疗服务越来越无法满足居民多样化的健康需求，缺乏吸引力[14]。

3 家庭医生“有偿服务”的可行性分析

针对我国免费家庭医生签约“签而不约”的现象，2018年国家卫建委发布《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》，提出要满足居民多层次、多样化的健康服务需求，要把工作重点向提质增效转变，取消家庭医生签约指标，不盲目追求签约率。基于此，2018年3月，武汉市X社区在全市首创有偿家庭医生签约服务模式，通过系列措施引导居民从被动接受到主动享受个性化签约，落实家庭医生“签而履约”的效果。

3.1 供方角度

3.1.1 多层次服务包，实现价值医疗服务 X社区基于免费家庭医生的基本服务，针对辖区管理人群的实际健康需求，推出家庭医生签约个性服务包[1-2]，主要包含了基础项目、医疗项目和体检项目。其中基础项目包括：建立电子健康档案、健康管理服务、分级诊疗服务、基于预约优先就诊、慢病连续及双向转诊等服务；医疗项目包括门诊化验检查、中医科及妇科等科室治疗服务；体检项目包括体格、眼科、口腔、彩超等类基础性体检项目。同时X社区家庭医生签约个性服务包根据服务项目次数与服务项目差别又提档升级为初、中、高3个档次的服务包，价格分别为100元/年、300元/年、800元/年三类。除此之外，基于X社区儿科门诊的优势，针对儿童也推出家庭医生签约儿童特色服务包。X社区依据签约对象的年龄、健康状况及其对健康服务的需求情况推荐不同类别的“有偿服务”进行签约，截止到2019年12月31日，X社区居民通过签约多元化的有偿服务，共减免签约居民门诊诊疗费用191 103元，免费体检59 338元，减免总费用达25万元；签约居民一般诊疗费减免及部分检查、治疗减免幅度达20%～50%。

立足于“提供超值服务、个性化健康服务、合理收取医疗服务费用”的工作思路，X社区卫生服务中心的家庭医生通过开展“有偿服务”模式，让辖区居民更好地享受到更为优质、贴心、个性化服务，居民看病就诊切身实际的体会到了“有偿服务”的优势，大大增进了医患之间的信任度，提升了签约服务的满意度。

3.1.2 “有偿”签约纳入绩效，增强激励引导作用 与以往免费家庭医生签约服务不同，X社区通过家庭医生签约“有偿服务”，将部分“有偿服务”所收取的签约费用用于家庭医生的薪酬激励。同时实行新的社区绩效管理办法，实现多劳多得、优劳优酬，极大地调动职工干事创业激情，从原来的“要我做”转变成“我要做”。 对聘用职工与原正式在编在岗职工实行同工同酬，通过竞争上岗的方式选拔优秀聘用人员担任科室负责人，增强了医务人员幸福感和归属感。

在新的绩效管理制度与人事分配制度的影响下，门诊量同比增加13%；部分科室的业务服务能力主动释放，业务量及科室收入较改革前增长了近一倍；医务人员的人均收入也较分配改革前增长约15%，个别科室增长达40%～50%。

3.1.3 利用专科优势打造示范性“家庭医生签约社区” X社区卫生服务中心作为全市儿童特色社区卫生服务机构，中心儿科专科门诊的门诊量占到全院总门诊量的70%以上，每年儿科专科门诊的就诊患儿10万余人次。中心利用其儿科专科门诊推广有偿家庭医生签约工作，打开有偿家庭医生签约的突破口，促使很多患者主动与医生签约。同时与武汉市普瑞眼科医院技术协作成立了眼科门诊，成立了口腔科门诊，不断扩展社区医疗服务范围，强化了专科体系建设，为社区居民及辖区周边地区广大儿童就诊带来便利。很多患者搬离了辖区也还回来找他们信任的家庭医生看病，逐步形成“家庭医生签约的示范性社区”。

3.1.4 提高家庭医生团队业务水平，创建医患和谐关系 在有偿家庭医生签约的服务模式背景下，面对签约居民掏出的有偿签约费用，在享受优惠价格的同时务必对家庭医生团队的服务要求更高，社区中心加大培训力度，提高家庭医生团队的业务水平和责任意识。同时在家庭医生签约服务的这种服务模式和服务理念的作用下，签约居民的信任度不断提升，医患关系和谐发展。

3.2 需方角度

3.2.1 价值医疗服务增强主动消费性 相较于前期推行的免费家庭医生签约服务，大部分居民由于其服务性质的无偿性而显得被动消费，同时免费的医疗服务也易造成部分居民的不信任。而有偿签约服务由于其医疗服务具有对应价值性，利用消费者心理增强居民对产品消费的主动性。

3.2.2 和谐医患关系提高居民信任感 居民在主动接受有偿签约服务的过程中，一方面通过接受家庭医生的高质量、个性化的医疗服务，对基层医疗的满意度得到不断提升；另一方面，通过设身处地享受进行家庭医生签约带来的超值医疗服务，逐步增强对基层医疗机构水平及家庭医生能力的信任，与家庭医生创建和谐医患关系，形成双向互动式的良性循环发展。

3.2.3 营造健康宣传，促进医防融合发展 有偿签约服务在针对个性化人群医疗服务的同时进行健康教育的宣传，提高患者对自身健康状况的认同及获得感[15]，加强居民对健康的预防认知的重视，主动接受公共卫生服务项目，促进医防融合模式的形成。

4 家庭医生签约服务发展建议

4.1 政府顶层设计层面

政府要从筹资、激励机制两个方面系统完善顶层政策设计。

在筹资机制方面，政府应该积极探索科学合理的筹资制度，财政设立专项家庭医生签约服务资金。同时，积极探索完善家庭医生的收费标准，我国部分省市基于国家出台的《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》，已从探索逐渐转向落地实施，如广西[16]、温州市瓯海区[17]。

在激励机制方面，第一，不能完全沿用公立医院的考核机制，激励机制的设置应该与社区卫生改革的方向一致[18]；第二，建立绩效考核指标体系，以家庭医生的签约率、有效转诊率、特慢病管理能力、签约居民的满意度等作为参考[19]，同时规范绩效考核程序，成立绩效考核小组，建立绩效反馈制度[20]；第三，政府应在收入分配、绩效考核、人员聘用、职称评定等多方面重点向家庭医生倾斜[21]。

4.2 行政主管部门层面

第一，强化信息化建设。构建以家庭医生为中心，签约居民与上级医院为发展延伸对象的双向互动式交流平台，一方面满足居民对医疗服务的多样化需求，同时可通过线上咨询、远程会诊等方式以获得上级医院的技术支持。

第二，推进支付方式改革。在社区卫生服务实行按人头付费的基础上，考虑纳入服务人口的年龄、健康状况等相关指标，推进支付方式趋向合理化发展。

4.3 社区卫生服务中心层面

第一，优化服务内涵。社区卫生服务中心推出“有偿”签约服务包模式，使居民优先享受上级医院专家门诊预约、绿色通道转诊、家庭病床服务等经验值得借鉴。需要注意的是，“有偿签约”应提供多种签约方式以供选择，如单位集体签约、家庭签约、按病种签约、个体化签约等，由重点人群向一般人群拓展，在划分档位的基础上要根据居民的年龄、性别、健康状况进一步划分，使家庭医生能够更加精准专业治疗，塑造服务团队的品牌效应和口碑效应[22]。

第二，规范“有偿”签约服务流程。社区卫生服务中心应重点提升基本医疗服务能力、规范服务行为、强化医疗质量安全、改善居民就医体验。

第三，突出专科优势。鼓励优势专科医生加入“有偿”签约服务团队，为家庭医生提供技术支持，加强优势互补，以突出团队服务特色和亮点，提高服务质量和效率。

4.4 家庭医生层面

第一，加大宣传力度。家庭医生以社区义诊方式，让居民体验家庭医生的专业性和便利性，同时联合已签约居民加大家庭医生签约服务宣传力度，并重点突出“有偿”签约服务的便民、利民、惠民的特点，树立“小病在社区，大病进医院”的意识，营造居民尊重、信任、支持家庭医生签约的良好氛围，提高居民对家庭医生的依从性和信任度。

第二，提升服务能力。家庭医生应主动参加培训、到上级医院学习等活动，提高家庭医生的服务质量和效率，保证基层医疗机构和上级医疗机构卫生服务的连续性。明确自身在医疗系统中的主体地位，做好自身发展计划，实现家庭医生居民健康“守门人”作用。

第三，优化家庭医生团队专业结构。除护理人员、临床医生外，其他专业如预防保健、中医、康复等卫生人才也应该成为团队中的“标配”，团队成员要提高专业配合程度，形成团队合力。

4.5 居民层面

第一，充分利用好新媒体技术。居民可以通过数字杂志、移动电视、手机、网络、社区宣传栏等方式，关注健康信息，对健康有更多的关注和更高的要求，使自己对医疗服务的需求从“疾病需求”向“健康需求”延伸，不仅是要“治好病”，而且要求保持良好的健康状态[23]。

第二，定期体检。世界卫生组织研究表明，人类1/3的疾病是通过健康体检获得的信息反馈确诊。因此居民要积极承担健康个体责任，让体检报告成为健康档案，并在体检后及时找医生答疑解惑，关注潜在病变，了解自身健康管理方向。

第三，提升家庭健康管理意识。每个家庭成员的自我健康行为和意识会相互影响，因此，以家庭为单位进行健康管理，有助于“健康中国”战略的顺利施行。

利益冲突无