江苏省基层医疗卫生机构特色科室建设效果与评价

汤苏川,张文杰,夏迎秋,宋艮高,王瑞

1.江苏省基层卫生协会,江苏 南京 210005;2.江苏大学附属医院(江滨医院),江苏 镇江 212001;3.射阳县卫生健康委,江苏 射阳 224300;4.淮安市淮阴区卫生健康委,江苏 淮安 223300

医疗服务能力水平是乡镇卫生院和社区卫生服务中心(以下简称基层机构)被社会认可和百姓信任最直观最主要的评判依据之一。新医改以来，基层机构服务能力和水平与城乡居民日益增长的医疗卫生健康服务需求相比还有较大差距，部分基层机构功能定位发生偏差，把主要精力放在基本公共卫生方面，忽视医疗服务能力建设，出现了功能萎缩、能力下降、医疗服务利用不足等诸多问题[1-3]。基层医改涉及亿万群众，强基层始终是推进医改的重心之一。在新的运行机制尚需进一步巩固和完善的情况下，做强基层医疗功能，是强基层和分级诊疗制度建立的重要任务[4]，广大居民对更高水平医疗卫生服务的期盼与日俱增，已难以认同传统“低水平”的服务供给模式。国家提出90%的诊疗服务解决在县域内的目标，仅靠城市大医院是无法满足的，需要基层机构在做好基本公共卫生服务[5]的同时，积极拓展适宜的医疗服务项目，形成与基层机构功能定位相匹配的医疗能力[6-8]。

江苏省自2014年起组织开展基层医疗卫生机构特色科室建设[9-11]，打造基层机构“拳头”产品、服务品牌，并取得积极进展。“江苏：特色科室进基层，同质化服务惠民生”获得2019年全国优质服务基层行活动六大典型案例奖[12-13]。

1 目标任务完成情况

1.1 “十三五”目标任务 到2020年，全省50%的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建成1个以上特色科室。

1.2 全省目标完成情况 截至2020年8月21日，全省共有乡镇卫生院和社区卫生服务中心1 597个，其中有811个乡镇卫生院和社区卫生服务中心，共建成1 087个基层特色科室，其中省级特色科室277个。建成1个以上特色科室的乡镇卫生院和社区卫生服务中心数占比达到50.8%，其中，在1 033个乡镇卫生院中，建成1个以上特色科室的卫生院数为523个，按照机构数建成占比为50.6%；在564个社区卫生服务中心中，建成1个以上特色科室的中心数为288个，按照机构数建成占比为51.1%。

2 取得成效

2.1 推动力度大 全省13个设区市及75个县(市、区)制定辖区内基层特色科室建设方案和建设计划，7个设区市、43个县(市、区)设立专项投入扶持经费。在设有专项经费投入地区中，市级每年专项建设投入院均为87.8万元，县区级专项建设投入平均为109.2万元；设区市对建成的省、市级基层特色科室分别补助平均额度8.5万元、7.3万元，县区级对建成的省、市级基层特色科室分别补助平均额度18.9万元、13.1万元。7个设区市、17个县(市、区)出台基层特色科室单独核算和收入分配政策；10个设区市、65个县(市、区)出台在基层卫生骨干人才[14]遴选时对基层特色科室负责人的优先政策；4个设区市、3个县(市、区)出台基层特色科室居民医保定点和补偿优惠政策[15]。

2.2 覆盖领域广 在277个省级特色科室中，涵盖康复、呼吸、心血管、内分泌、消化、普外、中医、口腔等31个领域，拓展了基层常见病、多发病诊疗服务范围和提高同质化诊疗水平，完善了康复、护理等接续性服务功能，更好满足城乡居民就近获得较高质量医疗卫生服务需求。

2.3 建设标准高 全省累计为277个省级基层特色科室专用房屋建设、设备配备更新和人员培训等专项投入46 887万元，院均169.3万元。省级特色科室门诊平均业务用房面积达到427.8平方米，较启动建设前增加28.3%；院均特色科室开放床位数24张，同比增加30.8%。普遍新增适应特色科室服务开展需要的常用设备3种以上，许多机构还配备了DR、CT、全自动生化分析仪、彩超等大型通用设备。

2.4 人员配置优 全省省级特色科室共配备医生1 972人，科均7.2名；护士1 955人，科均7.1名，同特色科室启动建设年度相比分别增加25.5%、25.7%。其中，医生高级职称859人、中级职称1 057人，占特色科室医护总人数的48.8%。特色科室学科带头人中有主任医师59人，副主任医师166人，主治医师45人。被评为基层卫生骨干人才人数就达201人，其中，省级150人、市级35人、县级16人。

2.5 能力提升快 特色科室能诊疗的病种平均数由启动建设年度的14种，增加至20种，增幅38.7%；能开展的适宜诊疗技术项目均数由启动建设年度的15项，增加至21种，增幅40.1%；平均年医疗总收入增幅达到12.2%，药品收入降幅17.7%。277个省级特色科室开展25项省级科研项目、31项市级科研项目和17项县区级科研项目。

2.6 服务利用多 特色科室门急诊人次数、住院人次数较实施前同期增加32.8%、45.7%；特色科室年手术人次数、三级以上手术人次数特色科室项目实施前后同期增加36.5%、29.3%；特色科室专用床位2019年使用率77.9%；特色领域重点疾病患者年转诊率下降2.3%。

2.7 医防融合实 依托医疗扩大预防，推动基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务工作做实做细。疾病早期筛查开展的项目数由启动建设时平均4项增加至165项，特色科室筛查人数2019年增加至724 253人，科均达到2 615人次；在特色科室开展的诊疗技术服务项目中，已有694项纳入单位居民个性化签约服务内容，315 230名居民享受到特色科室医护人员的个性化签约，健康管理率上升11.9%。

2.8 孵化效果显 全省13个设区市均开展市级孵化中心建设[16]，建有138个市级基层特色科室孵化中心，涵盖33个基层常见病多发病专业领域。5年来，孵化建成省、市级特色科室1 087个，特别是孵化基层康复医学科、内分泌科、呼吸科(慢阻肺)、儿科、中医针灸骨伤等重点领域科室建设，既符合基层机构功能定位、技术适宜，又深受群众欢迎。其中，37个省级基层特色科室孵化中心，2019年对接孵化基层机构535个，覆盖全省33.4%基层机构；接收基层专科培训1 185人次，举办基层专病和适宜技术培训班124场，培训基层医护人员14 009人次；开展现场教学查房461次；孵化单位中分别建成市级特色科室157个、省级特色科室80个。

2.9 带动作用强 通过特色科室建设，推动各地加大特色科室建设地方财政配套奖补和运行机制政策落实，所在基层机构的运行质态、群众认可和服务利用明显提升。特色科室建设实施前后带动单位整体业务总收入增加24.8%，职工年收入增加27.8%，有效增强基层机构运行活力和岗位吸引力。全省基层诊疗量从2015年的2.92亿人次增加到2019年的 3.54亿人次，全省基层医疗卫生机构诊疗量占总数的比例接近60%。

2.10 首诊基础牢 江苏省经过几年的基层特色科室建设，基本实现“常见病多发病在基层、大病不出县”目标。2019年，全省居民两周患病首选基层医疗机构就诊比例达68.4%，较2018年同期上升10.18%；由二、三级医院向基层医疗卫生机构、接续性医疗机构转诊的人次较去年同期增长10.36%，由基层医疗卫生机构、接续性医疗机构向二、三级医院转诊的人次较去年同期下降20.41%；县域就诊率达91.2%。

3 主要做法

3.1 出台系列配套扶持建设政策 包括基层特色科室功能定位、重点建设领域、规划建设布局要求、基本建设标准和评估认定程序、技术药品准入、价格收费、医保补偿、技术扶持、财政投入、人事分配、评优评先等配套激励政策[17]。

3.2 明确实施机构范围和目标任务 全省所有政府办乡镇卫生院和社区卫生服务中心均应开展基层特色科室建设，并按照“一院一特色”总体目标定位，明确到2020年，全省50%的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建成1个以上特色科室。

3.3 确定重点建设领域 遵循国家基层医疗卫生机构医防融合功能定位，按照强弱项、补短板、中西医并重原则，加强基层机构急诊、心血管、内分泌、呼吸、消化、妇产、儿科、普通外科、康复科、口腔科、五官科、中医类等居民常见病多发病诊疗的专业领域科室建设。从高血压病、糖尿病、慢阻肺、康复护理等专科领域做起，优先开展面向为老年人、妇女儿童、慢性病患者、疾病恢复期患者、下转患者等重点人群服务的特色科室领域。

3.4 统筹做好建设规划 2014-2015年，组织县级卫生健康行政部门在县域范围内，以中心乡镇或一般乡镇卫生院、社区卫生服务中心为重点，针对辖区和周边居民普遍较多诊疗专业领域需求情况，按照与公立医院及周边基层机构功能互补、差别化发展格局，综合考虑基层机构历史上形成的专业特点，以及区域医疗卫生服务体系规划建设总体布局，制定基层医疗卫生机构特色科室建设5年规划和年度计划。每年每个县(市、区)可安排1～3家基础较好、积极性高的基层医疗卫生机构率先对接省级基层特色科室孵化中心，进行科室对科室精准帮扶。

3.5 设立专项资金推动 省财政每年安排2 000万元专项扶持建设资金。其中1 600万元，按照每个科室20万元补助标准，每年新扶持80个基层特色科室建设；400万元，用于省级孵化中心专家技术帮扶。

3.6 统一基本建设要求 主要包括：

3.6.1 设置命名规范 符合国家《医疗机构诊疗科目名录》核准诊疗科目，主要包括二级诊疗科目及部分一级诊疗科目(不包括全科医疗科、内科、中医科等一级临床科目)等，并依据医疗卫生机构执业许可证核准的诊疗科目设置科室。

3.6.2 基础设施完善 有相对独立的特色科室诊疗用房或病房，配置能满足特色科室服务需要的相关诊疗仪器设备。

3.6.3 人才结构合理 特色科室中级以上职称人数达到科室总人数的30%以上，其中科室带头人应具备副高以上职称或中级职称5年以上；按要求配备专业护理人员。

3.6.4 诊疗技术成熟 专业特色切合基层实际，掌握并能开展10种以上的先进适宜、成熟实用、安全有效、特色明显医疗技术，并符合国家和省《医疗技术临床应用管理办法》相关规定要求，取得相关技术准入资格。

3.6.5 医防融合服务 科室医护人员牵头组建团队，开展家庭医生签约服务，做实对应的国家基本公共卫生服务项目。以患者个体健康管理为中心，提供健康教育、疾病筛查、疾病诊疗、健康干预指导等全程连续服务。

3.6.6 服务利用合理 科室年门急诊量或住院(手术)服务人次、诊疗技术服务性收入，达到本单位年对应项目总量的20%～40%，且群众认可度高，在当地及周边地区有一定影响。

3.7 严格评估认定程序标准 省制定统一的评估标准、评分细则和程序，按照机构自评、市级评估推荐、省级复核评定的程序，坚持数量服从质量，成熟一个评定一个。

3.8 加强技术孵化 建设省市级基层特色科室孵化中心，明确6大方面孵化工作任务，并每年针对基层需求再确定重点孵化任务清单，如2020年实施基层孵化“五个一”工程。采取科室对科室精准对接、人员集中培训、现场教学查房、学科共建、临床跟班带教、指导科研教学、双向转诊服务、临床质控、对口帮扶、家庭医生签约服务技术指导、联合病房、专家工作室、远程医疗等多种技术帮扶方式[18-19]，持续提高基层医疗卫生机构特色科室精准帮扶效率、实施效果和同质化服务水平。

3.9 加大激励推动力度

3.9.1 放宽准入 放宽基层医疗卫生机构特色科室适宜的医疗技术准入，具备相应能力条件的允许开展三级及以上手术，经市级卫生行政部门审核批准开展的特色专科手术和诊疗项目，并做好与县级医院用药目录衔接。

3.9.2 提高待遇 推行基层特色科室独立核算，体现优绩优酬，对科室技术骨干优先职称晋升聘用和评先，对特色科室负责人优先评定为省、市级基层卫生骨干人才，财政每人每年给予绩效工资外3～4万元补助，并可实行协议工资制。采取政府购买服务方式支持城市优秀人才、退休医师到基层机构多点执业或参与特色科室建设。

3.9.3 加大投入 积极争取地方财政专项投入，扶持基层特色科室基础设施建设、设备购置和人才培养等工作。

3.9.4 提高服务价格 做好基层机构与县级公立医院医疗服务价格政策的衔接。合理制定和调整诊疗、诊察、护理、床位、康复、手术、中医、健康管理等服务项目价格，探索基层常见诊疗项目实行与大医院同质同价。

3.9.5 发挥好医保引导作用 提高基层医保报销比例，推行慢性病长处方，提高基层康复、护理等接续性诊疗医保额度，鼓励支持基层提供优质高效的技术服务。

3.9.6 建立医疗风险保障机制 基层机构要按月计提医疗风险基金，月末累计提取的医疗风险基金不超过当年医疗收入的1%。探索购买商业医疗责任保险。严格依法执业，落实机构、人员、技术、设备等要素准入规定，认真执行各项核心制度，确保医疗质量和安全，维护乡镇卫生院正常工作秩序。

3.9.7 纳入综合目标考核 包括各地医改重点工作任务目标、乡村振兴战略实施、提升农村医疗卫生服务保障水平行动方案、基层卫生人才强基工程、国家优质服务基层行服务能力推荐标准、社区医院、农村区域性医疗卫生中心等建设主要评价指标等。

4 特色亮点

4.1 双轮驱动 一方面是利益驱动。省每年遴选确定80个省重点建设单位。按照基层机构自荐、县级市级推荐、省审核发文确定的程序，省财政对每个重点建设单位奖补20万元经费。另一方面是品牌荣誉驱动。省每年评估确认一批省级基层特色科室。县级自评、市级评估市级特色科室、省复核评估、省发文确认，统一制作授予“江苏省××基层特色科室”金子招牌。

4.2 上下联动 在三级医院中，分专业领域遴选省、市级基层特色科室孵化中心，建立以大医院及专家为技术支撑，乡镇卫生院和社区卫生服务中心为网点的，省、市、县、乡街道连续分层综合立体城乡居民常见病服务管理体系。通过以点带面、打造样版，实施“1+10+100+千千万”工程，持续放大示范效应。

4.3 以医促防 依托医疗能力提升扩大预防，推动基本公共卫生服务向健康管理转型，解决医疗服务能力削弱导致医、防脱节问题，提升基层医疗卫生综合服务效率。通过省级孵化中心打造上下贯通，集家庭医生签约、疾病诊疗康复、居民健康管理、基层卫生人员实训、专病专项专题科研、技术数据资源共享 “六位一体” 集成高效平台。

4.4 七大利好 一是有利于完善基层机构服务功能；二是有利于提升基层医疗服务能力，拓展基层医务人员职业发展愿景，打造基层服务品牌；三是有利于解决群众常见病多发病同质化医疗卫生服务问题；四是有利于拓展基层收入渠道，增加职工收入，缩小城乡医务人员收入待遇差距，增强基层卫生人员执业信心；五是有利于从常见病多发病入手，夯实基层首诊、分级诊疗基础；六是有利于提高基层康复护理能力，完善综合全程接续诊疗服务链，解决基层接得住问题。七是有利于增强群众对基层信任度和依从度，做实居民个性化健康管理。

5 主要问题和建议

5.1 城乡发展不均衡问题 总体上城市社区卫生服务中心就近获得优质资源机会较多，特色科室建设成效提升快。虽然乡镇卫生院启动特色科室建设较社区卫生服务中心早一年，但按照机构数建成占比农村为50.6%、城市为51.1%。

建议：借助乡村振兴战略实施，政府设立专项经费，推动基层特色科室科建设和专家技术、服务下沉[20]。

5.2 绩效工资制度制约积极性问题 由于人事部门对基层机构实行严格的绩效工资总量控高政策，导致许多基层机构对特色科室内部绩效分配缺乏自主权。根据满意度调查表统计，有60.83%的问卷回复所在单位的特色科室内部绩效分配缺乏自主权，难以调动骨干医务人员积极性，多数基层特色科室在人才梯队培养方面“捉襟见肘”。

建议：按照习总书记“两个允许”要求，落实好基层机构“公益一类财政保障责任、参照公益二类标准实施绩效管理”政策，真正体现多劳多得、优绩优酬。

5.3 医保资金补偿不足问题 一方面，国家医改目标强基层，要求提高基层医疗卫生服务能力，引导患者下沉、基层首诊，要求基层提供更多更优服务；另一方面，医保部门对基层机构实行年度医保额度总额包干。据调查城乡医保整合后，用于基层机构的医保基层额度普遍下降，南京、苏州、南通等市不足10%。苏州市区2019年初下达总额控制指标28.64亿元，其中三级医院24.2亿元，占比84.48%；二级医院4.34亿元，占比15.16%；一级医院0.1亿元，占比仅为0.36%。

建议：加强政府部门协调，推动省政府“参保居民在基层医疗卫生机构的就诊比例达60%以上，支付给基层医疗卫生机构的医保基金达当年筹资总额的30%以上”医保资源下沉等关键性政策落地。

5.4 医疗安全质量管理问题 一方面，基层机构普遍存在医疗护理等质量控制管理能力不足，相应职能部门以上传下达为主，缺乏定期质量控制和持续改进有效举措，如部分特色科室存在病历处方书写、抗生素使用不规范，对核心制度的重点环节把握不准解，危急值报告闭环时效管理不严格或执行时机对象质量安全不到位等问题[21]；另一方面，也存在县级医政条线责任担当不够、管理弱化不到位情况[22]；三是还有基层机构医务人员外出学习交流渠道匮乏，对新的技术规范标准要求获得信息不及时等问题[20]。

建议：一是按照国家优质服务基层行活动基层机构能力推荐标准，依托医联体或医共体牵头医院组建医疗质量控制中心，负责基层医疗卫生机构医疗质量控制，执行统一的医疗技术规范和质量控制标准，提升基层机构医疗质量同质化水平。二是按照疫情防控“四早”要求，建立基层机构预检分诊制，全部设立发热患者的预检分诊点或“筛查哨点”，并严格落实首诊负责制。每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心要明确1名感控专管员，全面加强基层医务卫生人员的感控意识及知识技能培训，充分发挥好家庭医生团队在社区网格化疫情防控管理中作用，宣传普及疫情防控知识，为签约重点人群提供连续健康管理服务。

利益冲突无