完善社区公共卫生服务体系的对策

杨仙湖，罗中华

甘肃中医药大学经贸与管理学院，甘肃 兰州 730000

1 我国公共卫生体系基本状况

公共卫生是以保障和促进公众健康为宗旨的公共事业，我国公共卫生包括重大公共卫生项目10项和基本公共卫生项目14项。建立完善的公共卫生服务体系，特别是基层公共卫生服务体系一直是我国卫生事业改革的重要内容和基本目标。《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确了新医改的基本框架，公共卫生服务体系与医疗服务体系、药品供应保障体系、医疗保障体系共同构成了我国医药卫生事业的四个主要方面。自新中国成立以来，尤其是新世纪医疗体制改革以来，我国建立了以政府为主导、以社区为主体的广覆盖的公共卫生服务体系，全面推进基本公共卫生服务均等化，为全体居民免费提供包括疫苗接种、健康教育、妇幼健康管理、慢性病管理等公共卫生服务，公共卫生服务体系日益健全，在促进我国卫生事业发展、保障居民健康、提升居民健康水平方面起到了关键作用。2003年SARS疫情暴发后，我国建立起了世界领先的传染病网络直报系统，并建设了突发公共卫生事件应急体系。2009年国家开始实施基本公共卫生项目，我国妇幼健康水平显著提高，公平性明显改善，慢性病负担大幅缓解，公众健康水平也显著提高，公共卫生服务的公益性得到了充分发挥。2020年初的新冠疫情暴发，我国公共卫生服务治理能力进一步凸显，在重大疾病预防与控制中发挥出显著优势与作用，新冠疫情防控受到全世界高度认可。

2 完善社区公共卫生服务体系的现实必要性

社区是社会治理的基本单元，是应急管理体系的“神经末梢”。社区公共卫生服务是既是公共卫生服务的重要内容，也是社区治理的重要任务，社区公共卫生治理能力直接影响人民的安全保障水平和健康水平。2020年6月2日，习近平总书记在医疗专家学者座谈会上强调，只有构建起强大的公共卫生体系，健全预警响应机制，全面提升防控和救治能力，织密防护网、筑牢筑实隔离墙，才能切实为维护人民健康提供有力保障[1]。进一步加强社区公共卫生服务体系建设，提升社区公共卫生治理能力，对促进卫生事业发展，增进居民健康，推动全面小康社会建设具有十分重要的意义。

2.1 社区公共卫生服务体系是控制重大传染病的前沿阵地

社区距离居民群众最近，是服务人民群众最直接的社会治理基本单元。社区也是疾病防控的主阵地。在当下环境污染日益加剧以及生态脆弱的现实状况下，流行病和各类传染病高发，给人类带来巨大危害。社区作为社会治理的基本单元，在疾病防控，特别是重大传染病的防控中作用越来越凸显，完善的社区公共卫生服务体系是防治传染病、特别是重大传染病暴发的最有效组织形式，通过社区自治，做到预防为主，群防群控，就可高效防止重大传染病的传播。在这次新冠次疫情防控斗争中，我国广大城乡社区组织、社区工作者在当地党委和政府统一领导下，强化社区网格化防控体系，发挥社区、社会组织、社会工作、社区志愿者联动机制协同作用，动员广大社区居民积极参与，全面落实联防联控措施，构筑起群防群控严密防线，社区疫情防控取得显著成效。

2.2 完善社区公共卫生服务体系是构建高效的卫生体系的客观需要

我国医疗卫生服务体系由医疗卫生机构、预防保健服务机构和基层卫生保健服务机构三个层次构成，新医改以来，我国确立了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。要实现新医改目标，构建完善的卫生服务体系是基本前提。我国卫生体系构成的实际状况决定了新医改目标的实现必须把基层卫生改革作为切入点，只有建立完善的社区公共卫生服务体系，才能有效解决看病难、看病贵的现实问题，才能较好地构建高效的卫生服务体系。也只有构建完善的社区公共卫生服务体系，才能较好解决居民健康问题，全面促进居民健康水平。

2.3 社区公共卫生服务体系是促进居民健康的最有效、最经济的手段

我国基层社区卫生服务主要是提供六位一体的公共卫生服务，通过健康教育、预防保健，增进健康，减少疾病发生率，既保证了居民的基本医疗和健康需求，又降低了医疗成本，减轻居民疾病经济负担。同时，社区公共卫生服务重点是保健公共卫生服务，而公共卫生服务是最经济的卫生服务形式。当前我国仍处于并将长期处于社会主义初级阶段的基本国情决定了我国必须通过最经济的卫生投资实现居民健康需求和健康中国战略。因此积极发展社区卫生服务，有利于优化卫生资源配置与利用，实现公共卫生均等化，推进我国卫生体制改革有效实施。

2.4 完善的社区公共卫生服务体系可增强居民幸福感和获得感

完善社区公共卫生服务体系，不断创新体制、机制，以信息化为支撑，以基本公共卫生服务项目、家庭医生签约、医养结合项目为着力点，通过组建区域医联体，整合区域医疗卫生资源，逐步建立起了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗就医模式，可以有效缓解群众“看病难、看病贵”的问题；通过各级政府、各单位、各家庭医生签约服务团队的不懈努力，社区居民对家庭医生签约服务及基本公共卫生服务的知晓率明显提高，健康意识明显提升，居民自愿签约意愿逐步增强，可以较好地满足居民日益增长的健康需求；通过家庭医生签约服务团队的真情、规范服务，加深了医生与签约居民的联系与沟通，拉近了和签约居民的距离，增强了签约居民归属感，医患关系将更加和谐；通过公共卫生服务的全面有效提供，确保居民健康水平不断提高，生命健康质量得到提升，从而大大增加居民生活幸福感、获得感[2]，这对建设全面小康社会具有十分重要的推动作用。

3 社区公共卫生服务体系存在的问题

新医改实施后，我国积极强化社区公共卫生服务体系建设，在资金投入、设施建设、人员与设备配置方面都给予了大量的政策支持，社区公共卫生服务体系进一步完善，服务能力大幅提升。但是，新冠疫情暴发后，社区公共卫生服务体系运行也暴露出一系列问题。

3.1 “预防为主”的方针未完全落实，公共卫生服务内容尚待完善

新中国成立以来，我国就确定了“预防为主”的卫生工作方针，并始终坚持贯彻这一卫生工作方针，在疾病防控方面成效显著。社区作为疾病预防与控制的前沿阵地，全面贯彻预防为主的方针是社区卫生服务的基本指导思想和基本准则。2019年底至今的新冠疫情显示：我国社区公共卫生服务体系在防范和化解公共风险方面能力不足、应对公共卫生防疫及重大传染性疾病防控体系不健全。医疗与预防资源存在结构矛盾，对疾病治疗的重视程度大于对公共卫生的重视程度；在卫生投入方面，疾病治疗领域的投入增加大于公共卫生领域的投入，从而使得预防为主的方针得不到全面贯彻。例如：2008—2018年这10年间卫生总费用不断增长，但公共卫生费用所占比重却在下降，从非典结束后的9%，下降到了2018年的6%；同时疾控中心的支出占政府医疗服务支出从30%下降到了10%左右[3]。观念上的影响以及投入不足，使得社区公共卫生服务体系中公共卫生功能发挥不足，公共卫生服务内容不完善，公共卫生服务质量不高，不能真正有效贯彻预防为主方针，一些社区的疾控预防体系非常薄弱，缺少专业的公卫人才，健康教育与传染病预防等工作无法取得实效。

3.2 基层卫生分级诊疗体系不健全，不能全方位满足居民健康需求

分级诊疗指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗过程。其主要内涵为基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。分级诊疗是优化卫生资源配置，提高资源利用效率的重要手段，也是有效解决“看病难、看病贵”问题的重要途径。2015年9月8日国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，指出围绕“强基层，建机制，保基本”的总体要求推进分级诊疗制度。但是，到目前为止，由于受基层(社区)医疗机构水平以及传统诊疗观念等因素的影响，分级诊疗制度在基层落地十分困难，上级医疗机构对社区基层医疗机构缺乏业务指导和帮助，社区卫生服务能力与业务量难以提升，大医院门庭若市，小医院及社区基层医院门可罗雀的状况仍没有得到改变。分级诊疗制度不能有效开展，影响到社区卫生体系能力提升，无法为居民提供全方位的医疗服务，不能满足居民日益增长的健康需要。

3.3 资源配置不合理，综合卫生服务能力弱

为了补足公共卫生领域的短板，政府财政大力支持公共卫生基础设施建设，特别是对于基层卫生服务的支持力度一直持续加大。但是，在强化设施建设的同时，受人力资源匮乏的制约，使得社区卫生资源配置不均衡。同时在社区卫生标准化建设中，政绩导向突出，需求导向不足，社区卫生体系建设更倾向于买设备、扩场地等硬件方面，而忽略了人才、技术、能力等软件方面建设，导致很多基层卫生服务中心经常出现硬件设备齐全、先进，却没有可操作设备的专业人才。有资料显示，我国设备闲置浪费率高达42.7%，尤其在基层医院的医疗器械开机率不足40%[4]，许多社区医疗机构设备被大量闲置，导致卫生资源匮乏情况下的严重浪费。这种“有设备无人用”的情况，不仅影响基层医疗单位的卫生服务质量和综合服务能力，在疫情时期其薄弱的救治能力也不能为大医院进行病人分流，影响整个疫情救治工作的运行。

3.4 危机意识不强，应急能力弱

社区卫生服务服务机构缺乏公共卫生专业技术人员，对传染病防控缺乏足够认知，使得在公共卫生领域缺乏危机意识，对突发公共卫生事件，重大传染病的防控应急能力弱，不能有效应对，也难以做到防患未然。另一方面，由于缺乏危机意识，在传染病防控方面，防控物资储备、宣传教育、应急管理等方面均做得不充分、不到位，缺乏行之有效的应急预案，也使得公共卫生方面应急能力弱化，不能有效应对危机。在本次新冠疫情防控中，许多社区卫生机构初期参与度严重不足(因没有资源和能力，也没有参与的意思)，后面在政府指导下参与到防控中，但预防、干预等活动中表现极不规范，甚至无所适从，也充分反映出基层卫生机构在公共卫生领域危机意识不强，应急能力不足的现实。

3.5 体制机制不完善，公共卫生治理能力弱

管理体制及运行机制的制约，社区公共卫生治理能力较弱。一方面，社区防疫主体较为单一，防疫参与机制不全，社区工作人员积极性不高，工作效能低下。二是协调机制不完善，引导居民参与公共卫生治理的参与度不高。不少社区对居民的动员工作不到位，导致居民对社区疾病预防以及联防联控工作冷眼旁观，或者带抵触情绪，不仅不主动参与，也不配合社区人员防疫工作；还有一些居民虽然想协助社区抗疫，但受限于参与机制不健全，难以较好发挥作用。三是社区公共卫生治理创新机制不足。社区公共卫生缺少创新机制，创造性解决问题，当遇到新问题时往往难以解决，给防疫及公共卫生管理工作带来了很大的难度[5]。本次疫情中，暴露出许多新问题，由于一些基层卫生机构不能创新、创造性改进工作方法，使得在疫情防控效率降低，也让群众感到不满意。社区的公共卫生治理能力有待提升。

4 完善社区公共卫生体系的建议

社区公共卫生服务体系是医疗卫生体系的重要组成部分，也是带动和促进卫生改革的交汇点。重视完善社区医疗卫生服务体系，构建机构设置合理、服务功能健全、人员素质较高、运行机制科学、监督管理规范的基层卫生服务体系，筑牢传染病防控的第一线，保障人民生命健康，使人民的满足感，获得感，幸福感更长远，更持续。

4.1 全面贯彻预防为主的卫生工作方针，构建防治结合的社卫生服务体系

大力强化社区公共卫生服务能力。健全社区卫生机构，依托社区卫生服务机构积极开展社区健康教育与宣传工作等工作，进一步提高新生儿预防接种、健康档案、急慢性病干预等公共卫生服务质量；全力做好传染病，慢性病等疾病的预防控制工作，满足社区居民的健康需求；大力加强疾病的预防与环境卫生整治，联合相关卫生监督部门开展监督工作，深入推进医疗机构依法执业专项监督检查，组织开展传染病防治专项监督检查。依法加强公共卫生、环境卫生、生活饮用水和涉水产品、消毒产品监督检查，构建防治结合的卫生服务体系，为社区居民提供全方位的医疗卫生和保健服务，营造健康安全社区生活环境。

4.2 完善分级诊疗体系，提升社区医疗机构接诊能力

进一步推进分级诊疗制度实施。强化上级医院与基层医院的协作，特别是要加强上级医院对基层医院的技术支持与业务指导。通过优化县乡(区)一体、以乡带村，以综合医院带社区服务中心，构建分工协作、三级联动的区域医疗服务体系，鼓励医联体内二级以上医疗机构向基层(社区)医疗卫生机构派出专业技术和管理人才，鼓励上级医院高水平医生在基层医疗机构设立工作室，加强对基层医疗卫生工作的技术指导，提升基层医疗机构的医疗和公共卫生服务能力[6]；强化社区卫生机构信息化建设，利用信息化手段开展远程医疗项目，病情或疫情紧急时，可完成初步筛查导流工作，形成信息联动，为病人治疗、分流转诊等提供有效支持。通过上下级医院的有效合作，完善分级诊疗体系，完善社区医疗机构医疗能力，提升公共卫生服务水平。

4.3 优化基层资源配置，提高资源利用效率

大力引进专业技术人才到基层及社区医疗机构工作，优化社区卫生资源配置，提高基层和社区医疗卫生服务能力。首先以定向培养的方式为基层医疗机构培养本科定向生，解决基层医疗机构人才短缺的刚性需求。其次积极开展城乡卫生机构、综合医院和社区医疗机构对口支援，鼓励专家学者到基层医疗机构对口帮扶，通过城市医师晋升前下基层服务、万名医师支援农村卫生工程等为抓手，从而帮助基层医疗机构提高医疗能力和水平。三是积极鼓励毕业生基层就业。通过制定人才优惠政策，积极鼓励医学毕业生到基层工作，从而为基层引进人才。四是完善基层医疗卫生人才的培训、使用和激励机制，提高基层卫生人员业务能力水平。积极开展基层医疗机构医务人员培训工作，实施基层医务人员医疗能力提升工程，通过一定的优惠政策，鼓励基层医务人员参加技能培训、攻读学位等，提升专业技术水平，建立基层人员培训和能力提升激励机制，引导基层医务人员自觉提高业务能力和水平，提升工作效能[7]。进一步优化基层卫生机构人员配置，完善硬件建设同时强化软件建设，实现二者有机匹配，相互促进，提高资源利用效率。

4.4 强化危机意识，完善应急体系

一是加强对社区医疗机构人员危机意识和危机应急能力培训，强化危机意识，增强危机处理的应急能力，特别是要增强重大公共卫生管理的危机应急能力。二是建立完善突发公共卫生危机应急预案，完善疫情防控机制。当疫情或者公共危机事件发生时，能及时启动危机应急响应机制，及时应对和处理。 三是合理配置应急物资。建立公共卫生应急物资储备库，建立紧急调集和征用防控物资社会协同机制，为疫情防控工作提供物质保障。四是强化应急预案演练，提高社区公共卫生应急应变能力。定期开展社区重大公共卫生应急演练，通过演练提高社区医务人员应急意识，应急能力。五是完善应急管理机制，形成疫情防控常态化机制，建立社区重大卫生事件应急管理长效机制。

4.5 完善社区卫生体制机制，提高社区公共卫生治理能力

社区公共卫生治理是现代社会治理的重要内容。提高社区公共卫生管理有效性，需要建立公共卫生现代治理体系，必须通过完善社区卫生体制机制来提高治理效能。一是要优化社区公共卫生治理的参与机制。社区卫生治理不能只靠政府、社区卫生机构的努力，它需要政府、社会、社区居民等的共同参与，因此必须建立广泛的参与机制、多元的治理机制，要广泛引导社会中介、企事业单位、社区居民有效参与到公共卫生治理之中，建立群防群治，共同参与的治理体系。二是强化协调机制，调整医疗资源投入结构，建立社区卫生工作的协同机制；加强宣传引导等内容，强化部门联动配合，提高社区的整体性和协同性；要强化防治协同，提高卫生服务的有效性，在全面增进居民健康同时降低卫生成本。三是创新社区卫生治理机制，提高效能[8]。进一步创新社区治理手段，优化管理流程，创新管理体制，充分利用现代信息技术、大数据待手段，形成智慧社区“云管理”，提高管理效能；强化服务，完善服务体系，提高服务效能，从而全面提高社区公共卫生治理能力。

利益冲突无