升降散用药浅识

邱仁洪，应艳花

1.井冈山大学附属医院，江西 吉安 343000；2.萍乡市中医院，江西 萍乡 337000

升降散出自清代杨璿《伤寒瘟疫条辨》［1］，系杨璿以古方陪赈散为原型裁制而成［2］。方中用药共六味，以僵蚕为君药，蝉蜕为臣药，广姜黄为佐药，生大黄为使药，蜂蜜、黄酒分别为导药、引药。该方用药受特定的时代背景影响，与杨璿的学术渊源及其对温病的认识有关。

杨璿所处的年代温病盛行。在他之前，由于受到客观条件的限制和“尊经崇古”［3］思想的影响，“伏寒化温论”［4］长期占据温病病因的主流。温病被认为是寒邪郁久化热引起，以致一般都以伤寒之法治疗温病。即使有对温病略知一二者，也往往“病寒病温两者之辨不明”，“故而处方多误，以至杀人”。面对“寒温不分”的社会流弊和“温病横行”“枉死不可胜计”的残酷现实，杨璿对伤寒温病进行了细致研究，极大地吸收张仲景、刘完素、王安道、吴又可等先贤思想，结合自身临证经验和心得体会，力证伤寒温病“划然两途”，“各有脉证，各有治法”，并积极选药制方治疗温病。杨璿认为，温病之所由来，是“因杂气从口鼻入三焦，怫郁内炽”，“若用辛温解表，是抱薪救火，轻者必重，重者必死”，故用药宜选辛凉苦寒。需要注意的是，杨璿口中的温病含义与目前“十三五”规划版《温病学》［5］教材所定义的“温病是指一切外感热病的总称”是有差异的。杨璿认为，“温”“瘟”等同，“温病”“瘟疫”“温疫”不过是同一疾病的不同说法，言“疫”者，盖因温病可以发生传染和流行，有如“徭役之役，延门合户，众人均等也”。而其他属当今温病范畴的风温、湿温等，杨璿则将其归入为六淫，“皆四序不节，所谓非其时而有其气，乃风、火、暑、湿、燥、寒之邪，乃天地之常气为病也”。结合《伤寒瘟疫条辨》来看，杨璿所言的温病倾向于指如今温疫当中的湿热疫。升降散正是在此背景下裁制而来，现对其用药浅识如下。

1 僵蚕、蝉蜕

僵蚕、蝉蜕均属虫类药，皆可升清阳，故列为一组。虫类药在临床上的应用有悠久的历史［6］。叶天士谓虫类药“飞者升，走者降，血无凝滞，气液宣通”，其作用不是一般草木之药所能比拟。升降散用药共六味：僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、米酒、蜂蜜，光虫类就占三分之一，且虫药还分别作君药、臣药，这很有特点。杨璿制升降散所以用僵蚕、蝉蜕，受吴又可“杂气”说影响较大。

吴又可在《温疫论》［7］中创立温病病因——杂气说。杂气是一类广泛存在于自然界、有别于六气、无形无臭的特异性致病物质。吴氏总结出杂气有多种特点：①杂气毒力有强弱，所致疾病有轻重，流行有大小之异，其中“甚于他气，为病颇重”“最能传染者”又叫做疫气、疠气；②杂气种类多样，“一气自成一病”，不仅可引起疫病，也可引起疔疮、丹毒、疟、痢等多种疾病；③致病隐秘，“其来无形，其着无方”；④致病有定位，好发于某一脏腑或部位，“适逢某气专入某脏腑某经络，专发为某病”。吴又可治疗温病时主张追求针对性药物［8］，提倡“专病用专药”，希冀实现“一病只有一药之到则病已”。杨璿继承吴又可的杂气说，以杂气为温病病因，并明确了杂气火毒之性及兼夹秽浊的特点［9］。在他看来，杂气怫郁内炽为温病之总病机，而僵蚕、蝉蜕之特性，恰恰可以克制温病。升降散用僵蚕、蝉蜕，其理由有以下几点：①辟疫气，散郁结，杂气从口鼻而入，“先注中焦，分布上下”，以致“中焦受邪，清浊相干，气滞血凝而不流”。僵蚕、蝉蜕“得天地清化之气”，用以“涤疵疠旱潦之气”“散浊逆结滞”“辟一切怫郁”；②开达气机，升清降浊，杂气怫郁于内，上干清阳，下塞浊阴，气机壅闭，不能自然升降，则变证百出。僵蚕、蝉蜕质轻浮，均具上升之性，可引清气上朝于肺，二者味辛凉而开腠理，可防表气郁闭，有利于气机透达。蝉蜕还可利小便，“泻膀胱相火”以助升清阳；③祛风除湿，清热化痰，“湿生热，热生痰，痰生风，风火弥甚”，僵蚕能散风痰、风热，祛风胜湿；蝉蜕甘寒，清热解痉；④作引经药，直达病所。王玮［10］通过研究认为，温病怫郁，以肝经郁热为常见。肝郁化火，木火刑金，肺亦容易受扰，僵蚕、蝉蜕同归肝经、肺经，功可直捣黄龙。

另外，“五运六气”说对杨璿选用僵蚕、蝉蜕也有一定影响。杨璿在《伤寒瘟疫条辨》中开篇即云：“治病须知大运”。他认为，小运每年一变，大运则六十年一转；寒水运则阴证多，相火运则阳证旺；阴证多用温补，阳证重用清泻。据其推算，“寒水大运”于乾隆九年甲子（公元1744年）已近尾声，渐渐向“火运”转变。至甲戌（公元1754年）、乙亥（公元1755年），“火运”已著，再至甲申（公元1784年），则“大运转于相火矣”，用药当以“清泻”“极清极解”“荡涤”为主。杨璿在乙亥（公元1755年）、丙子（公元1756年）、丁丑（公元1757年）接连遭遇三次瘟疫，自言用升降散治之。由此可推断，其裁制升降散的时间大概在公元1744—1757年。此时段已转至火运，因此选用清解作用强的僵蚕、蝉蜕，并佐以荡涤作用强的大黄、姜黄。

2 姜黄、大黄

姜黄、大黄均为血分药［11］，且可降浊阴，故而合为一组。杨璿认为姜黄辛苦、大寒，以广产为佳，性味与郁金相似但烈于郁金，下气最捷，破血立通，可调月信、消瘴肿。考与杨璿生于同一时代的吴仪洛（杨璿生于1705年，吴仪洛生于1706年）所著《本草从新》［12］一书，姜黄出川、广，味苦辛温，性烈于郁金，破血下气，除风消肿，通月经，疗扑损。吴氏除主张姜黄性温之外，其他论述可谓与杨璿高度一致。另据《中国药典》2015版载，姜黄辛、苦、温，归肝脾经，善破血瘀气结，活血化瘀、行气止痛。此外，吴宏伟［13］通过实验证实，姜黄的主要成分姜黄素性温，故升降散中“姜黄大寒”一说有待商榷。

杨璿用姜黄、大黄清解郁热、涤荡肠胃，同样受到上文“运气说”“治当清解”观点的影响，也受吴又可“祛邪为第一要义”思想和喻嘉言“逐邪解毒”思想的启发，但更多的是结合了温病病机。杨璿认为，“邪热内郁”乃温病的总病机。邪气内伏，郁而化火，徒用苦寒无益，必佐以疏利气机，待阳气通行，郁热自消。盖气为火之舟楫，火郁根于气，火不能自运，赖气为之运。遂以姜黄行气散郁，协同大黄与僵蚕、蝉蜕形成一降一升之势，通达周身气机，郁热亦随气之转运而消。

杨璿还认为：“伤寒得天地之常气，风寒外干，自气分传入血分；温病得天地之杂气，邪毒入内，由血分发出气分”，“杂气伏郁血分为温病所出之源，变证之总”，温病“一发则邪气充斥奔迫，上行极而下，下行极而上，即脉闭体厥，从无阴证，皆火毒也”。故而温病治法当“急以逐秽为第一要义”，“非泻则清，非清则泻”，“病在上焦者，升而逐之，兼以解毒；病在中焦者，疏而逐之，兼以解毒；病在下焦者，决而逐之，兼以解毒”。虽然温病亦可见表证，但温病表证“皆里热郁结浮越于外也”，“虽有表证，实无表邪”，“断无正发汗之理”，治疗“但以清里为主”，“里热一清，表亦当自解”。方中姜黄、大黄皆入血分，合用可引血分郁热尽出气分。大黄重用四钱，意在泻火解毒，导其里热，生用则泻下逐秽之力更雄。然姜黄用量极小，一则可使僵蚕二钱、蝉蜕一钱所形成的上升之势与姜黄三分、大黄四钱所形成的下降之势趋向平衡，有仿四逆散将柴胡、枳实等分的升降之意，另则虑其“损真气”也。

3 蜜

蜂蜜作为药物，治病肇端甚古。《神农本草经》将其列为上品，用以“安五脏，益气补中，止痛解毒，除百病，和百药”。杨璿在《伤寒瘟疫条辨》中对蜂蜜有类似的记载，认为其性大凉，有补益，润燥，解毒，清热之功。

升降散用蜜，一是借它的润下之性与酒的上行之性运药于周身，即书中“酒引之使上行，蜜润之使下导，引导协力，远近通焉”。二则其清热润燥、凉血解毒之功可直接消散温毒。重要的一点，它可以从侧面反映出杨璿治温病用补法的独到之处。

杨璿亦反对滥用人参、黄芪、白术等温补之药，恐其助长内伏之邪。但他并不完全排斥温病用补法，而认为应当灵活看待，要“知邪气之虚实，汗下之不瘥，清补之适当”，这样才可以收得全功。况温病郁久不发，一发则炎热炽盛，表里枯涸，阴气不荣。又杂气多疵疠，邪从口鼻而入，流布三焦，若中气虚馁，不堪与邪气交争，则生气立绝。再者，温病治法非清即泻、非泻即清，升降散含姜黄、大黄等攻下导滞之药，若数下之或遇“素多火而阴亏”者，仍有亡津液之虞。所以，温病用补法很有必要。杨璿深谙于此，升降散用蜜寓补于攻，既可养阴增液，又可匡扶中气，无壅塞邪气之弊，可谓周全至极。

另外，蜂蜜生用清热之力胜，熟用则补中之力强。据杨璿“欲其清热润燥，而自散温毒”之说，升降散中所用蜂蜜当是生蜜。

4 酒

中医学史上，酒很早就被纳入药用。酒的种类有很多，种类不同，其药用功效也各异。升降散中的酒可以是米酒、黄酒、清酒，但万不可用蒸酒，且酒需冷服有其深意。

米酒是用稻米或黍米酿造的酒，其味甘、辛、苦，性热，少用养气和血，大用补益，过则伤人，可行药势于周身上下，能引诸凉药至热所，驱逐邪气外散。黄酒属米酒的一种，酿造后需要密封存放较长的一段时间，因其色泽黄亮，故名。黄酒功效与米酒相似，但性味更为醇厚，温阳活血之力更胜。清酒的命名亦与其色泽度有关，它是将新酿的酒再进行过滤或沉淀，得到的一种颜色比较清亮的酒，与浊酒相对，有宣通百脉、活血行气之功。清酒的酿造原料可以是米，也可以是大麦。因其在酿造时用曲较少，所以酒精度比较低，“性虽温而不烈”［14］。黄酒、清酒因在性味功效上与米酒较为相近，故可作为替代品。蒸酒则是蒸馏酒的简称，即相当于我们今天的白酒。其酒精度比较高，甚至点火就可以燃烧，又被称作烧酒或火酒。蒸酒“与火同性”［15］“其气燥热”“祛风寒，消积滞”［16］。若治温病用之，犹抱薪救火，非但无功，反可能招致祸患。故杨璿强调，蒸酒万不可用。

杨璿用冷米酒，意图有四。一是用药反佐。凡泻火之药，未有不大寒者。温病杂气怫郁，阳热内炽盛极，但纯用苦寒治热，则格格不入，必得辛热为之向导。是以于僵蚕、大黄等大队寒凉药中，佐入甘热之米酒，既可防其格拒吐药，又能引诸凉药至热所。二是助邪外散。温病从血分至气分，邪气自内以达外，“遽用大寒大苦之剂，恐火转闭塞而不达，是为害也”，以酒佐之，则可消减此弊。三则为缓其行药之势。酒毕竟属温热之物，若再温用之，其走窜之力增，恐有辛窜助火之虞，所以杨璿选择用冷酒，“欲其行迟，传化以渐”。四是欲以酒调气调血。温病郁久而发，邪伏血分，损及气血。酒乃水谷之精所化，有温通补益之功，用之能养气和血，与病机甚符。

5 升降散用药侧面观

升降散用药简单，不过蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄、蜂蜜、黄酒六味，但组方却极其严谨。不但君、臣、佐、使、导、引六法具备，更寓升降、双解、清泻、攻补于一体。如蝉蜕、僵蚕轻清升浮，大黄、姜黄质重沉降，黄酒偏走于上，蜂蜜润下，合方使周身气机有一升一降之妙；大黄涤荡清里，蝉蜕、黄酒开达腠理散表热，共奏表里双解之功。方中药物还可以相辅增效，相制防弊。如僵蚕、蝉蜕升清阳的同时，有助于大黄、姜黄降浊阴；大队寒凉药物清里时，配以温性的姜黄、米酒，寒温并用，既可“引凉药至热所”，又可防热病骤服凉药出现格拒。另外，升降散在剂量、服法方面都有严格要求，如对老人则强调“宁可固护元气，不可贸然用下法”。该方用药还体现了杨璿的务实与灵活变通，杨璿虽认为温病当以祛邪为第一要义，反对滥用温补，但升降散制方选药并没有排斥补益药的选用，如大黄、黄酒、蜂蜜都有补益之功，寓补于攻当中。因此，后人盛赞此方“既无偏盛之弊，又得和中之宜”。

气机升降出入，关乎脏腑、经络、气血等各方面的功能活动。气机升降出入一旦失常，脏腑间的协调关系即被打破，由此产生各种病变［17］。杨璿认识到，温病热邪怫郁三焦，表里阻隔，阴阳不通，气机不得升降，于是病证百出，生气立绝，因此要重升降，调气机。命名该方为升降散，足可见杨璿重视气机升降之用意。人之一身，气与血尔。气行则血行，血郁则气郁。温病乃“杂气怫郁血分”，由内而外发病，其病变常常同时波及到气分和血分，故在治疗时应气血并治。杨璿选姜黄、大黄入血分，凉血活血；僵蚕、蝉蜕入气分，辛凉透热，调理一身气血。在透热、凉血化瘀的同时，又兼清热解毒，苦寒攻下，一定程度上打破了叶天士血分证“凉血散血”的用药规范，弥补了温病血分证治少用清解、攻下的不足［18］。

6 小结

罗太无曰：“用方者，不贵明其所当然，要贵明其所以然”。升降散是特殊时代背景下的产物，其用药受特定时代背景和前人观点的影响，也结合了杨璿在温病实践中得出的认识。升降散用药不仅能反映杨璿制方的务实与严谨，也体现出杨璿治疫着眼全局、变通灵活，重视气机升降、调理气血的学术思想。