戴思恭治疗郁证经验

曾慧珍，周红

1.广州中医药大学，广东 广州 510400； 2.广东省中医院，广东 广州 510120

戴思恭，字原礼，号复庵，元末明初医家，生活于元泰定元年(公元1324)至明永乐三年(公元1405)间，浙江浦江人，为朱丹溪的高弟。《四库全书总目提要》言其：“能得师传，故所录皆密旨微言，非耳剽目窃者可比。”戴思恭治学态度严谨，他在丹溪理论的启发与指导下，推求师学，通过师承加以发明。他常告诫医者学医的时候要用心，行医时尤其要谨慎。戴思恭的主要学术贡献是“气化火，血易亏”的气血盛衰论。他对“六郁”诸证阐述得极为精当独到，记载了六郁(气、湿、痰、热、血、食)的症状和脉象。他认为，气机不畅，传化失常，升降无权，是导致郁滞不通的关键[1]。他认为，郁病多在中焦，并指出了中外四气(表里、风寒、热湿)不同的治郁大法和治郁的主要药物。他对朱丹溪的“阳常有余，阴常不足”之论，阐发其未尽之意，其气血盛衰论不仅丰富了朱丹溪的“阳有余阴不足论”，而且使气血病变的辨证论治更趋完善、具体，促进了气血理论的发展。他对痰证的论治也一宗丹溪之说，对痰饮的病因病机作了精辟的概括，在辨证中脉证并重，以临床症状为基础，又常以脉为重，在处方用药上也极为精湛，常为后世所效。戴氏对杂病的辨治亦能宗丹溪之说，并多有发挥，对后人启发很大。他对痰证和郁证的论治，均能“出新意于法度之中，推测病源，著奇见于理趣之极。观其随病加减之妙，不独药之咸精，抑亦治疗之有据，诚医门之准绳也。”(《秘传证治要诀及类方》)现就其治疗郁证的学术思想作简单论述。

1 郁证的概念

郁的概念有广义、狭义之别，广义的郁包括由感受外邪、情志等因素所致之郁；狭义的郁指的是由情志不舒所导致的郁。考察历代中医文献发现，“郁证”作为一个独立的疾病名称，明代就已出现，而关于“郁”所致疾病的各种论述，更是早已有之[2]。郁者，郁而不伸，含有气血郁阻，积滞不通之义。郁证是由于情志失常、气机郁滞所致，主要以情志不舒、心情抑郁、情绪憋闷、胸胁满闷胀痛，或咽中如有无形异物梗阻等为主要临床表现的一类病证[3]。大多数医家认为，郁证发生的基本病机为气机不畅，传化失常，升降失司。《素问·六元正纪大论》首次提出了五郁：木郁、火郁、土郁、金郁、水郁等，此五郁包涵了天地运气太过失常以及病邪客阻人体脏腑气机郁而不发之义。至《黄帝内经》开始，大多数医者沿袭经旨，认为五脏气血不和是为郁证之根本。郁证的理论趋向更加成熟是在金元以后，各医家对郁证概念的认识仍存在较大分歧，但更多的医家坚持了《黄帝内经》之原旨。例如，朱丹溪首创“六郁”学说，从病机的角度开创了理、法、方、药之先河。张景岳提出六淫、七情皆可致郁，认为：“凡气血一有不调而致病者，皆得谓之郁。”不论因病而郁，或因郁而病都在郁证论治范围之内，从而进一步明确了郁证之概念。赵献可也明确提出了情志所致之郁不能代表郁证的概念，而仅仅是郁证中的一部分，他认为：“《黄帝内经》五法，为因五运之气所乘而致郁，不必做忧郁之郁。忧乃七情之病，但忧亦在其中。”

可见，郁证可出现在多种疾病之中，是以五脏气血郁滞不通为主的一类病证。外感六淫或七情内伤皆可导致郁证，七情之郁应包含在广义郁证的概念之内。因此，郁证的概念应该为：不是一个单独的症状或一个独立的病，是多种疾病过程中所表现出来的脏腑气机阻滞，气血津液运行失畅的一类病证。

2 传化失常为致郁关键

戴思恭认为，脾胃居于中焦，为升降运化的枢纽，肺居于其之上，肾居于其之下，若其中一脏发生功能障碍，就会导致中焦传化失常而致郁。饮食失调，内停之痰湿积滞也皆先郁于中焦之脾胃。因此，致郁的关键是传化失常，而中焦致郁者为多。《素问·六元正纪大论》有木郁、火郁、土郁、金郁、水郁“五郁”之说法，而王冰将郁解释为“郁抑不申”，在《内外伤辨惑论》中提出了“木郁达之，达谓吐之，令其条达也，火郁发之，发谓汗之，令其疏散也。”其治不离表里开导之法：汗、吐、下、利小便。在此之后，医家对郁证的重视不足，对郁证的研究均不够深入，缺少更进一步的论述。之后，丹溪开始重新重视郁证，其于《丹溪心法·六郁》中言：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病多生于郁。”创立了气、血、痰、湿、热、食“六郁”之说，且制“解诸郁”之越鞠丸。越鞠丸全方组成着眼于祛除各种邪滞，恢复中焦正常的升降出入，从而达到治郁的目的，与柴胡疏肝散、四逆散等疏肝解郁之方有着截然的区别[4]。朱丹溪的“六郁”说对其后的医家影响很大[5]。然而朱丹溪在论郁的辨治上存在不够详尽之不足。戴思恭在其理论的基础上，作了进一步的补充与发挥，作了更为具体详细的阐述。他在《金匮钩玄·六郁》中言：“郁结，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化失常，六郁之病见矣。”可见，其认为气机不畅，传化失常，升降无权是导致郁滞不通的关键。

虽然师承朱丹溪，戴思恭对李东垣的《脾胃论》却深有研究，其进而指出“郁病多在中焦……中焦者，脾胃也，胃为水谷之海，法天地，生万物，体乾坤健顺，备中和之气，五脏六腑皆禀之以为主，荣卫天真皆谷气以充大……然岂尽胃气，乃因胃气以资其生[6]。”此意在强调脾胃主升降，居于中焦，是为一身气机运化之枢纽，交通机体脏腑，沟通内外上下，脾胃的升降功能十分重要。戴思恭把六郁的病机归结为“传化失常，六郁之病见矣”，并明确地提出了“郁病多在中焦”的观点。脾胃的致病因素众多，凡是外受邪气，情志影响以及机体劳损等导致脏腑功能失常，皆可使脾胃受累，如外邪常先犯肺脏，继则传至脾胃。而因饮食失调所致痰湿食积停滞，则直接导致脾胃运化失调，气机不畅，此称为脾胃自病[7]。所以只要脾胃功能失调，则机体全身运化功能出现障碍，气机升降失调，进而影响神机而出现郁证[8]。很多现代医家认识到脾与抑郁症的发生存在密切联系，故治疗上从脾入手，均取得良好的临床疗效。

3 郁证论治

3.1 注重中焦脾胃，用药升降兼施戴氏在治疗郁证的方法上继承朱丹溪的越鞠之法，认为朱丹溪治疗郁证的方法是从《黄帝内经》中变化而来，但其又认为越鞠丸是为病情较轻者而设。戴思恭强调，治疗郁证要注重中焦脾胃，用药要升降并用以达恢复脾胃的升降功能，其首推川芎、苍术和香附三药。此三药并称理郁三大良药[9]。他认为：“今药兼升降而用者，苍术，阳明药也，气味雄壮辛烈，强胃健脾，开发水谷气，其功最大[10]。”而“香附子，阴血中快气药也，下气最速，一升一降以散其郁；抚芎，手足厥阴药也，直达三焦，俾生发之气，上至目头下抵血海，疏通阴阳，气血之使也……况苍术尤能径入诸经，疏泄阳明之湿，此六郁药之凡例，升降消导，皆自《内经》变而致之，殆于受病未深者设也。下郁乃燥之别名，属肺金之化[11]。”(《推求师意·郁病》)

3.2 分表里兼证，辨经络戴氏治疗郁证区分表里并辨兼证，他认为：“在表者汗之；在里者下之；兼风者散之；热微者寒以和之；热甚者泻阳救水，养液润燥，补其已衰之阴；兼湿者审其温之太过不及，犹土之旱涝也。寒湿之胜，则以苦燥之，以辛温之；不及而燥热者，则以辛温之，以寒调之[12]。”此外，戴氏对于由情志失常导致情绪不畅、心胸憋闷的气机失调诸多病证，注重审查病因，确切辨别病在哪条经络，再根据经络与脏腑的联络关系，病变所及而选择对应的药物来治疗，达到药至病所，提高疗效。若病位在肺脏或肺经，选用枳壳宣利肺气，但不可过用，因其服多会耗损肺气；若病位在肝或肝经，则选用青皮，其可疏利肝气，但过服会使肝气耗损而无法纠正气机失调；当病位在中焦脾胃时，可选用陈皮、藿香、紫苏、木香、沉香、厚朴和香附之类。藿香其挥发芳香之药性可升发脾气；厚朴则可降泄胃气；紫苏为解表之药，在此可发散表气；木香行气之力较强，可行中焦与下焦之气；沉香则可升脾降胃，具有升降气机之功；陈皮和香附则可疏泄积滞之气。此外，戴氏对这些药物的应用有所强调与说明，他指出，这类药物易于耗气，在治疗郁证时适用于气实之证，且不能过用。同时，其还以“气可化火”的学术观点做出解释，认为不能把气滞之证的病因全归结为寒邪所致而选用众多辛香温燥的药物来治疗。辛香温燥的药物虽然能够暂时疏泄气机，但其可劫耗真气，过服则会使燥热之气郁结，温燥灼津耗液，炼液为痰。若长期服用，由于升发耗散太过，最终致使真气被温燥辛散蒸熏劫耗，不但不利于气机恢复，还削弱正气而助邪深入，加重病情。

3.3 郁证主证与脉象戴氏还补充了朱丹溪所论不及的主证与脉象。他在《丹溪心法·六郁》中详细指出：“气郁者，胸胁痛，脉沉涩；湿郁者，周身走痛，或关节痛，遇阴寒则发，脉沉细；痰郁者，动则即喘，寸口脉沉滑；热郁者，瞀闷，小便赤，脉沉数；血郁者，四肢乏力，能食，便红，脉沉；食郁者，嗳酸，腹饱不能食，人迎脉平和，气口脉紧盛。”系统地论述了六郁的证候，对六郁辨治具有更好的指导意义[10]。在谢观的《中国医学大辞典》中载有其治愈一郁证妇女的案例：“朱子明之妇病，突长号数十声，暂止而复，人以为厉所凭而莫能疗。原礼曰此郁病也，痰闭于上，火郁于下，故其长号则气少舒，经云火郁则复而发之是已。其遂用重剂涌之，使吐痰如胶者，愈[13]。”由此证明，戴思恭对郁证的辨证与治疗颇具经验。

4 讨论

戴思恭是朱丹溪众弟子中最得其传者，同时也是传丹溪之学最有成效者[14]。其在辨治郁证上善于继承，并勇于创新，专阐朱丹溪未尽之意。他在朱丹溪六郁学说的理论基础上，通过深入研究进行了更深刻的阐发。他认为，传化失常是导致郁滞不通的关键，进一步指出郁病多在中焦脾胃，并补充了朱丹溪没有论及的六郁的主证与脉象。在郁证的治疗上则另辟蹊径，分表里辨兼证，随证施药。

随着各种社会压力的增大，现代人患郁证的机率也不断地在增加[15]。特别是女性在育龄期、更年期容易出现郁证，产后抑郁的例子越来越多；又如肿瘤抑郁症，肿瘤严重威胁着人类身心健康，有学者认为90% 的肿瘤患者长期遭受抑郁的折磨[16]。目前的西医还没能够找到完全治愈肿瘤抑郁症的方法，中医药在治疗肿瘤和抑郁方面有着不可忽视的作用和优势，采用中医药治疗肿瘤抑郁症将会达到满意的效果。郁证正越来越受到人们的重视，临床上很多疾病都与郁证有关联，治疗疾病时兼顾郁证的治疗将会取得更好疗效。如贺菊乔[17]对乳房囊性增生等几种疾病，按郁证辨证施治，取得了较好的效果。希望医家能在重视并继承戴思恭治疗郁证学术思想的基础上，结合现代研究，立足临床，将这一理论更好地发挥应用，并勇于创新，发挥中医药治疗郁证的特色与优势，以达到更好地治疗郁证的目的。