糖尿病肾病“气络失和，毒损血络”病机发微

李国栋

青岛静康中医肾脏病医院，山东 青岛 266100

随着人们生活方式改变，人口老龄化加剧，糖尿病的发病率呈上升趋势。糖尿病肾病因为其常见的微血管并发症，已成为终末期肾病的主要病因和最常见的死亡病因之一[1]。其发病机制繁杂，涉及高血糖相关的代谢紊乱、脂代谢紊乱、氧化应激、炎症反应、细胞因子、内分泌功能紊乱等多个方面，目前现代医学缺少行之有效的治疗方法[2]，中医药防治糖尿病肾病具有一定优势，随着络病学科兴起，以络病学说论治冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、肺纤维化等多种慢性疾病收效显著。笔者基于络病学说探析糖尿病肾病中医病机，以期为临床治疗提供理论依据。

1 络病学说

1.1 络病学说溯源络，始见于《黄帝内经》：“经脉为里，支横者为络”“经脉十二者……诸脉之浮而常见者，皆络脉也”“病在血，调之络”“久病者，邪气入深”，奠定了络病学说的理论基础。汉代医圣张仲景《伤寒杂病论》指出，中风、血痹、虚劳等疾病发生与络脉空虚、瘀阻有关，提出其病机为“营卫不通，血凝不流”，首创以虫类药通络之法，为络病学说的治疗奠定基础。古人重经轻络，络病理论发展缓慢，直至清代叶天士提出“久病入络”“久痛入络”的观点后，才形成了系统的络病理论。近年来，吴以岭[3]院士总结先贤论述，提出“三维立体网络系统”“脉络-微血管”“气络-NIE”理论，进一步完善并发展络病理论，创立现代络病学说。

1.2 络脉与络病特点依据络病学说的阐述，络脉为沿着经脉分布，由经脉支横别出、逐层细分后的细小网状结构，遍布周身、内联脏腑、外络肢节，无处不有，运行气血、沟通内外，为气血、津液输布的通道。《类经》曰：“血脉在中，气络在外”“气主煦之，血主濡之”，故络脉有气络、血络之分。气络属阳，运行经气，主温煦之效；血络属阴，运载血液，主濡养之功。二者相互并行、交通气血、贯通营卫，共为气血运行的通路。《类经》亦有“以络脉为言，则又有在内、在外之别，深而在内者，是为阴络……浅而在外者，是为阳络”之说，故按照循行不同分为阳络和阴络。阳络者，遍布于体表，即“脉之见者皆络脉也”。阴络则散于脏腑，《临证指南医案》记载：“阴络乃脏腑隶下之络”，依据其所出十二经脉脏腑不同，而分为心络、肺络、肾络等。故各脏腑的气血运行、信息沟通等均依赖各脏之络，脏腑生理功能的发挥亦体现和依赖于各个脏腑之络。当病邪入络，侵袭络脉系统，久而不愈，发为络病，呈现出络气郁滞、络脉瘀阻、瘀毒滞络和络脉损伤等不同的病理阶段。具有易滞易瘀、易入难出、易积成形[4]的病机特点。

1.3 肾络构成肾络，即为足少阴肾经逐层细分，纵横交错、细窄迁曲，布散于肾脏内外的网状结构。与现代解剖学所阐释的肾动脉逐层细分所出的肾单位，特别是由毛细血管网组成的肾小球结构相似。肾络依据运行气血功能的不同，有肾气络、肾血络之分，共同发挥津血互换、渗灌濡养、营养代谢的功能。生理学指出，人体肾脏中的肾小球具有选择性滤过功能，可选择性地滤过血液中水分和小分子物质，同时阻止有形成分和血浆中的大分子滤出，而肾小管可选择性地重吸收水分及葡萄糖等有用物质，进而产生尿液，清除代谢产物、废物及毒素等，与上述肾络的功能相符[5]。吴以岭院士认为，肾之气络包括内皮素、一氧化氮、胰岛素样生长因子、转化生长因子等具有协调人体脏腑和内外环境的作用物质[6]。基于孙络-微血管理论，肾血络与肾脏微循环相似，因此，糖尿病肾病可从络病论治。

2 糖尿病肾病“气络失和，毒损血络”病机观

糖尿病肾病，即由糖尿病久病不愈，长期血糖控制欠佳，肾功能受损后发展而来的肾脏疾病。中医古籍中虽无糖尿病肾病之名，但依据其多饮、多尿、浮肿等临床表现，可将其归为“消渴之下消”“肾消”“水肿”“关格”等病。《黄帝内经灵枢集注》中认为：“五脏之血气皆少……消瘅者……肝肾主下消也。”《外台秘要·消渴消中》指出：“房劳过度……肾燥则渴。”《圣惠方》指出：“三消者，本起肾虚，或食肥美之所发也”。《诸病源候论》认为：消渴病“其久病变，或发痈疽，或成水疾。”林珮琴在《类证治裁》中云：“消分上中下三症……皆水火不交，燥热伤阴所致”。《临证指南医案·三消》曰：“三消一证……津涸热淫而已”。故古代医家多认为此病为先天禀赋不足或后天饮食不节、情志失调、劳逸过度等导致气阴亏虚、阴虚内热、热灼津伤，病情迁延日久，导致脾肾衰败，阴阳俱损。现代医家在此基础上，又加以创新，如吕仁和[7]首次提出“微型癥瘕”学说，倡导活血化瘀法治疗糖尿病。吴以岭院士将其归为“络病”“肾络病”，气阴两虚为发病基础，而络脉瘀阻、络虚不荣为其主要病理改变。南征、陆健等[8-9]结合毒邪学说与络病理论，认为糖尿病肾病病机应为“毒损肾络”。李可等[10]则认为阳虚为本病的主要病机，倡导扶阳为基本治法。笔者从气络血络为切入点，认为糖尿病肾病中医病机为气络失和，毒损血络。

2.1 气络失和，络虚不荣为先气乃人之根本，人的精、血、津液均由气化而来，张景岳指出：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气……故百病皆生于气。”故万事万物有生于无，疾病的发生必以伤气为先，从无形之疾至有形之病，气病贯穿始终。气络运行经气(真气、宗气、营气、卫气)，发挥温煦充养、防御护卫、传导信息等功能。故气病即为气络病。糖尿病肾病，属肾系慢性疾病，肾者，藏精，主水，为气之根，元气之处。《太平圣惠方》记载：“三消者，本起肾虚。”《石室秘录》云：“消渴之证……而以肾虚致渴”。郑亚萍等[11]提出糖尿病肾病早期病变之本是气阴两虚。王晓蕴等[12]认为，肾气亏虚为糖尿病肾病的易感因素，真气亏虚为早期病变的主要原因。张望之等[13]研究200例糖尿病早期肾损害患者，提出临床多见肾阴虚证、脾气虚证及瘀血阻络证。故糖尿病肾病以肾气亏虚为本。气络行气，布散于肾之内外，沟通气血津液。故肾气虚，则肾之气络即虚。气络既虚，则行气无力，《寿世保元·脾胃论》亦云：“气健则升降不失其度，气弱则稽滞也”。故气停为滞，无力温煦水液，发挥气化之功，肾乃水之下源，主司二便，故气络亏虚，则津液代谢异常，留滞体内，成为痰饮水湿，故见水肿之状。《圣济总录》曰：“消渴病久，肾气受伤……气化失常……水液凝聚体内而出现水肿。”加之糖尿病属内分泌系统疾病，吴以岭院士提示气络与神经-内分泌-免疫网络具有高度相关性和内在一致性，糖尿病肾病由糖尿病发展而来，故其发病以气络失和、络虚不荣为先，而络气亏虚则为气络失调之根本。

2.2 痰瘀互结，化毒痹损血络为要金代李杲云：“消者烧也……气血凝滞。”《读医随笔》载：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”气者，血之帅也，气畅则血行通顺，气滞则血瘀停阻。王清任又言：“元气既虚……必停留而瘀。”糖尿病肾病，病位在肾，元气之所，肾元亏虚，必行血无力，一者络气不能推血，血络之血循经停滞，凝为瘀血；二者，《黄帝内经》曰：“血与之气者，异名同类尔”。血为气之母，血可载气，气虚无力则血亦虚，血虚亦可导致血瘀痹阻血络。当瘀血阻塞络脉之后，络体狭窄、细小，瘀血成为气血之阻，又可导致气血耗伤。导致络中瘀血再生，瘀血与气虚、血虚互为因果，循环无端。恰同《叶氏医案存真》所言：“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭。”魏玉辉等[14]也提出患者常伴有血液流变学异常和微循环障碍，并且随着病情的进展，异常及障碍更加明显。

《灵枢·血络论》云：“新饮而液渗于络，而未合和于血也……其不新饮者，身中有水，久则为肿。”王纶在《明医杂著》[15]提出：“津液者，血之余，行乎脉外……”《黄帝内经》曰：“中焦出气如露……而渗孙脉……变化而赤为血”。故津血同源，血停为瘀，津血互化失常，津液留滞于脉外，化为痰饮之邪，导致水肿，恰如《金匮要略》中“血不利则为水”，《血证论》“瘀血化水，亦发水肿，是血病兼水病也”之言。而痰瘀相互搏结为患，痹阻肾络，郁而成热化火，火、热灼伤气血，亦使气血亏虚，火热炼化津血亦成痰瘀，故而形成痰瘀火热、痹损血络之循环。

《金匮要略心典》云：“毒，邪气蕴结不解之谓”。毒邪是病邪日久蕴化而生，且往往伴随痰浊、血瘀等诸邪，众邪胶着黏滞，变化从生。糖尿病肾病患者，痰瘀搏结久而不解，阻滞气机，络气郁滞，痰、瘀、气相互为患[16-17]。毒邪瘀滞络中，损伤血络、络者，气血运行之道路，更是病邪传导之通路[18]，毒邪经络脉播散，影响其他脏腑。络内、络外之变化，相互影响，成易滞易瘀、易入难出、易息成积之态。现代医学认为，糖尿病肾病后，出现肾功能损伤，肌酐清除率下降，机体所产生的废物无法正常排出，与“毒”相似。病理学表明，细胞外基质(ECM)调控机制失常，异常增多为糖尿病肾病主要病理改变。随病变加重，大量增生的ECM与增厚的基底膜压迫毛细血管腔，最终导致结节性与弥漫性肾小球硬化。与肾络病变引起的络息成积具有高度一致性[19]。故而毒是病邪性质由量变到质变的转折。故糖尿病肾病以痰瘀互结为标，久而化毒为转折，毒邪痹损血络为要。

3 从络论治糖尿病肾病

近年来，随着络病理论兴起，以络论治指导下的中药复方在治疗糖尿病肾病等复杂性疾病方面显示出良好的前景。刘红利等[20]基于络病理论指导，运用津力达颗粒联合通心络胶囊治疗60例糖尿病肾病患者，研究结果显示，津力达颗粒联合通心络胶囊可有效改善糖尿病肾病患者临床症状，降低尿微量白蛋白，其机制可能与降糖、调节脂质代谢、改善微循环有关。刘婧等[21]通过回顾分析2013-2018年文献指出，补虚通络中药与ACEI或ARB类药物联用临床疗效显著，能明显降低UAEA、24hUTP、SCr、BUN等。李红哲[22]自拟补肾排毒汤治疗糖尿病肾病患者，发现该方可降低糖尿病肾病患者尿微量白蛋白，改善患者临床表现。李素霞等[23]创立通络保肾复方，发现其可以抑制肾小球足细胞增殖，上调nephrin表达，减少蛋白尿的产生，从而延缓糖尿病肾病进程。笔者结合糖尿病肾病特点，及临床各家用药特点，认为以络论治糖尿病肾病时，应注意以下几点：

3.1 络虚为本，通补当先《灵枢·百病始生》曰：“壮人无积，虚则有之。”《医学真经》云：“通络之法各有不同……虚者助之使通”。糖尿病肾病以气络失和为先导，络虚不荣贯穿疾病始终。《临证指南医案》指出：“大凡络虚，通补最宜”“络以通为用”，即当以通补入络，取益气补血、养阴填精、荣养络脉之品，补其虚、通其利，络和则病安。

3.2 气血皆损，统治脾肾糖尿病肾病气血皆虚，《医宗必读》云：“气血虚损……百病丛集。”治当益气补血。究其原由，责于脾肾之虚。脾为后天之本，气血生化之源，肾为先天之本，精之处也，气血皆由精化而成。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”“肾者主水”，脾为水之中源，肾为水之下源，故水肿者，当健脾补肾。

3.3 虫行善走，通络效优叶天士云：“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫奴疏逐……”虫类药物为血肉有情之品，药力峻猛，擅于通经活络、消癥除积，攻逐破坚、起效迅速。随着糖尿病肾病病程延长，病势缠绵，久病入络，瘀浊瘀血停于肾络，血络闭塞不通，久而难愈者，可应用水蛭、全蝎、蜈蚣等搜剔络邪的虫类药，以达活血逐瘀通络之效。

3.4 毒成络损，解毒防变糖尿病肾病之毒，乃痰浊、血瘀搏结，久而化热生火成毒。故有瘀毒、痰毒、热毒等，治毒之法，谨遵辨证。在辨证论治过程中，要将重点放在“毒”，将化痰祛湿解毒、活血化瘀解毒、利水渗湿解毒、清热泻火解毒等灵活应用。络为气血之路，亦为病邪之道，毒邪可经由气络、血络循行扩散，影响他脏。“夫圣人不治已病，而治未病”“先安未受邪之地”，故当诸法并举，并兼顾“络伤”“治未病”，以达“解毒去因，活络防变”之效。

4 结语

综上所述，糖尿病肾病为气络失和后，络气不充或络气郁滞，津血运行不畅，化为痰瘀，痰瘀搏结成毒，毒、瘀、痰、滞相互为患，胶结于肾之络脉之中，损伤络脉，耗伤络之气血津液，导致络虚不荣。络虚愈重，痰瘀毒滞愈重，则络虚愈重，如此反复，循环无端。故治疗糖尿病肾病以气络失和为先，痰瘀互结为标，郁而化毒为转折，毒损血络为要。在诊治过程中应抓住病机的关键，健脾补肾，虫药并行，通补络脉，解毒防变，延缓病情发展，提高临床疗效。