周铭心论治痛经经验*

孙红友，周铭心

1.乌鲁木齐市中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000； 2.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830000

痛经是妇科临床常见病，为周期性经期或经行前后下腹部疼痛，伴或不伴有其他的症状[1]。统计资料显示，约74%的女性有痛经经历，因近10余年来原发性痛经治疗的缓解率从76%下降到 69%而受到重视[2]。中医药治疗此病有独特优势。周铭心为首届国家名中医，擅治中医妇科诸病，尤其擅长痛经病的诊治。周教授认为，历代迄今对痛经病虽辨证周详，方药广备，但治法略疏，从行气活血或益肾养血论治，虽能减轻疼痛，但对痛经重症多不能大效，或辍药易复。周教授在多年诊治痛经病实践中，形成其特有的诊治用药经验，临床疗效显著，故整理其论治痛经病经验如次。

1 气滞血瘀贯穿痛经始终

经水将行或已至之时，治标为主，主从冲脉气血论治。经行腹痛多在经至当日明显，小腹牵痛或胀，或连及胸乳腰骶。此时血聚初下，气机不畅，气血失调，肝气过张，失于敷和。痛经不论寒热虚实证型，或兼夹何种实邪，总有气滞血瘀贯穿其间[3]。周教授也认为，此时重在心肝两经，宜顺势而为，重用血分药，径直通达冲脉，加大行气活血止痛之力。经至前日即痛而胀者，药以加味乌药散中木香、香附、乌药、砂仁等为主；经至方痛，且甚于胀，药用少府逐瘀汤中延胡索、川芎、当归、没药等为主；经行腹痛时主要病机为气滞血瘀，虽有所侧重，但二者常交互参用，使气血弛张有度。

平时治本，须从脏腑角度论治，有学者认为，补肾调周法治疗痛经的方法就是重在肝、脾、肾三脏[4]。肝经血旺才能溢于奇经，以下注冲脉，调节月经。气血俱出于中焦脾胃并为其所统。肾中精充气盛，月水方下。此时须辨别有无肝经气血郁滞；有无脾气虚而肝气盛，或脾虚湿阻，或脾虚气血衰少；有无肾气不足，精血虚馁，下焦虚寒等。以上之违和均是引起痛经的本质病机，且同经行感冒、经行腹泻、经行鼻衄、经行不爽等症情有关。通过解决上述本质病机问题，也会对缓解经行腹痛大有裨益。

2 伏风病机

经行期间月水顺畅及腹部舒适与否同肝有关，若经欲行而肝不应，肝经气血郁滞则会出现小腹痛剧、胸胁胀满、心烦易怒。周教授认为，痛经时患者俯腰呻吟，腹部阵阵牵痛皆为经脉拙急之肝经风象，易导致肝家罢极失常，过极而病。此为风邪潜伏胞宫，与寒、湿、瘀等合邪阻滞冲任气机。平时腹部无恙，一经血欲行，则应时而动，凝滞作乱，激荡气血，其痛遽发。所以提出伏风因素在痛经病机中的存在和重要性，并指导于临床实际运用，平时主用当归、白芍养血和冲；杜仲、地黄、菟丝子等益肾注冲，有益于平熄内风；佐以羌活、威灵仙、天麻等祛散伏风。经水将至或初行之时，周教授在理气活血基础上必重用白芍柔肝熄风、缓急止痛，使气血舒弛；在威灵仙、羌活、川芎等祛风止痛基础上，据疼痛之程度再加用白芷、姜黄等进一步加强通经络、祛伏风作用，进一步提高疗效。

3 正治、旁治结合

正治针对本病病机，所谓本病病机为本病所特有，贯穿于疾病全程，始终存在[5]。有此病机，则其病成立，无此病机，则不成其病，此病机情势强劲，则病深重，情势减弱，则病缓解。气滞血瘀是痛经病的本病病机。行气活血、通经止痛是中医治疗痛经病的正治方法[6]。施此治法虽是证治相应，但未必有意料之效。周教授认为，精于辨证固然重要，而论治不容疏忽，人身之病非止一端，治法千态，不能拘泥于一治，若痛经正治逆治不能大效者，可佐以旁治[7]。旁治针对“旁从病机”。旁从者，言其旁枝末节。较之本病病机，旁从病机并非本病所特有，亦非疾病过程所必具，乃病机之或见者，可见于疾病之初，可见于之中之末，亦可与本病病机相兼于疾病全程。旁治之功大致在于正治不能顾及之兼证，可从另一方面加强正治作用，监制正治药物的偏性，平衡协调处方功用。

痛经患者每于经期将至，即心生不同程度的恐惧紧张，甚至焦虑烦躁，若忽略这一症情，径以行气活血止痛恐难显效。周教授常用天麻、酸枣仁、合欢皮、首乌藤等旁治以安神助眠、舒缓情绪，使得正治能更好发挥疗效。经行腹痛者伴有腹泻、感冒、瘾疹者，多为脾胃气虚，卫气不充，经期时会加重腹痛，诊治中就须视情而用桂枝、白芍、白术、炙甘草、党参等旁治以扶中缓急、益气固表。痛经而经水每后，腹凉肢冷者，非经期治疗就须用艾叶、肉桂等旁治以温经散寒止痛。痛经正治中行气活血药物大多性味温燥，若患者便结，往往进一步助长内火，常使经期提前。此时须以酒大黄、黄芩、香附、鱼腥草、败酱草等统筹平衡。

4 运用止痛药组

疼痛是痛经病的标志性症状。因此，周教授认为，在止痛药物的选择运用方面应作为本病治疗的重点。其曾对《妇人大全良方》中34首治疗痛经方剂[8]和清代医家治疗痛经临证处方中止痛药物[9]，采用方剂计量学方法对其所用止痛药的种类、性味归经、功能类型及使用比例等进行指数计算和聚类分析，吸取其运用经验，并结合自身长期临证所得，创制痛经药物的预制药组[10]。

当归、白芍、川芎、香附为基础药组，当归、白芍养血柔肝，一张一弛，缓急止痛；川芎、香附行气活血、气血并疏。周教授重用白芍在痛证治疗中尤有卓见，认为此药为上下内外、虚实寒热等诸般疼痛有通治之能。辅以羌活、威灵仙、白芷、姜黄四药，既能通痹止痛，又能祛解伏风，而共成痛经病诊治主证的核心药组。若疼痛明显，恐药力不及，再加延胡索、没药等。以上可据病情轻重和经期前后而递增或递减药物。临诊有因从证而痛的因素亦需注意，偏寒凝可加附片、肉桂、艾叶；偏气滞可加木香、乌药、九香虫；夹瘀血加没药、丹参、泽兰；有湿热加鱼腥草、败酱草、苍术；气血不足加黄芪、杜仲、党参。

5 验案举隅

张某，女，28岁，2017年3月28日初诊。有痛经病史10年，曾间断治疗，效果不显。经行时腹痛明显，腰腹痠痛而影响正常工作，需服用双氯芬酸钠缓释片止痛，每至经前患者而因恐腹痛而紧张，夜寐轻浅易醒，大便结滞，经期尚准，经色暗、量不多，舌淡红、尖细芒、苔白，脉细弦、尺沉。末次月经3月20日。辨证：肝肾不足、冲任虚滞。治法先从益肾注冲，兼以达腑安神。处方：当归15 g，川芎12 g，白芍30 g，黑芝麻30 g，丹参12 g，天麻10 g，合欢皮 15 g，杜仲20 g，续断15 g，制何首乌15 g，菟丝子 12 g，砂仁10 g。7剂。4月3日二诊：药后大便已畅，寐仍欠实，此诊治疗需痛经与不寐并重。处方：当归15 g，川芎12 g，白芍30 g，天麻10 g，合欢花 15 g，首乌藤18 g，延胡索12 g，羌活10 g，姜黄10 g，炒枣仁15 g，生龙牡各30 g，砂仁10 g。9剂。4月18日三诊：药后寐向安，大便调，正在经前可径直达冲。处方：当归15 g，白芍50 g，天麻10 g，白芷 15 g，羌活18 g，姜黄15 g，延胡索12 g，肉桂10 g，炒枣仁15 g，威灵仙30 g，香附15 g，木香12 g。5剂。4月25日四诊：此次经行，经量较前增多，腹痛明显减轻，腰腹向适，能正常上班，后以益肾疏肝、调达气血而愈。

按语：此案为肝肾不足、冲任虚滞，仅以行气止痛之正治恐难收效，初诊时月经始净，故治以益肾养肝、宁神达腑，佐以和冲。二诊则潜和三阴安神与祛风通经止痛并行。三诊时正在经前，转重于正治止痛，突出核心药组威灵仙、羌活、白芷、姜黄疏达经腑，解散伏风。川芎、香附、木香调畅气血。兼以旁治，用天麻、枣仁、合欢花舒缓情绪。患者经期后延，故加艾叶、肉桂、红花温经活血，使月经如期而行，同时进一步解除痛经。

6 结语

周铭心从脏腑气血角度和伏风因素理解痛经病病机，认为脏腑功能失调，气血运行不和，伏风应时而动是需要解决的主要矛盾。治法中使用疏达肝经气血的止痛药组为第一要务，谓之正治。再视有无兼证而佐以旁治之法，意在加强正治，从而提高了痛经病的诊治疗效。经多年的临床实践检验，形成了首重缓急止痛，次在通经驱风，养血柔肝为本，散寒化瘀是标的痛经诊治策略，深值后进者学习。