桂枝加龙骨牡蛎汤治疗多梦*

王秋月，张茂云

长春中医药大学，吉林 长春 130117

多梦是临床常见的一种睡眠障碍，是原发性失眠的主要症状之一。多梦是指患者在睡眠过程中出现梦乱纷扰，醒后神疲乏力的症状，严重者睡时恶梦连连，梦中情绪不宁，悲喜剧烈，遗精梦交，醒后神疲乏力难解，精神倦怠不安，心中悬空，恍惚于梦中，不能自拔，十分影响日常生活，给患者带来极大的痛苦。梦作为睡眠中的一种意识活动，由于社会压力不断增大，生活习惯改变，多梦发生愈加频繁。为遏制多梦纷扰，提高患者睡眠质量，恢复日常生活，笔者主要从仲景辨治多梦理论出发，析多梦之证治，为临床提供参考。

1 各家辨多梦之发生

现代中医学研究中，高武强等[1]临床观察发现，多梦和冠状动脉粥样硬化性心脏病有着直接联系，并直接产生危害；张娅等[2]在围绝经期失眠症的研究中发现，心胆气虚者更易发生多梦；韦怀籍等[3]在治疗多梦时，从心辨治，将其分为心气不足、心血不足、心阴不足、心肾不交、心胆气虚、心脾两虚、痰火内扰等7个证型；卢超等[4]从心肝两脏入手，调治神魂，治疗多梦等等。众多现代研究者认为多梦的发生均与心有着密切关系。除此之外，还有学者认为“肝藏血，血舍魂”亦与多梦的发生有着紧密的联系[5-6]。

而中医对于多梦早有见解，认为多梦与气血营卫关系密切。《素问·方盛衰论》载：“少气之厥，令人妄梦[7]。”指出多梦是由于气虚上逆导致。《灵枢·淫邪发梦》曰：“正邪从外袭内……与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦[8]。”认为多梦是由于邪气侵扰营卫而形成的。巢元方在《诸病源候论·虚劳喜梦候》中认为：“夫虚劳，血气衰损，脏腑虚弱……邪从外集内……与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安，喜梦[9]。”在《灵枢经》多梦发生的基础上强调了患者体质虚弱的问题。王清任在《医林改错》中指出：“夜睡梦多是血瘀[10]。”提出多梦是由于血瘀导致。

2 仲景辨多梦之发生

医圣张仲景开辨证论治之先河，虽然没有对多梦进行直接论述、辨证、用药，但是仲景先师对梦遗、梦交进行了比较完备的阐述与治疗。仲景先师在其《伤寒论序》中提到：“勤求古训，博采众方，撰用《素问》《九卷》……为《伤寒杂病论》合十六卷[11]。”《九卷》即为《灵枢经》，仲景先师在熟识《黄帝内经》医理的基础上，结合临床，治疗疾病。所以笔者从《黄帝内经》探讨仲景先师辨多梦的发生机制。

2.1 营卫不和，多梦由生营卫不和是多梦发生的基础病机。《灵枢·淫邪发梦》云：“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦[8]。”正邪属于外感邪气，从外侵袭机体，入里后无固定位置，肆意游走，符合风邪善行而数变的特点，且风邪可内至五脏六腑，侵袭机体内部，淫逸脏腑，所以笔者认为“正邪”即风邪。风邪从外侵袭人体，淫乱于脏，却不独留，流走于体内，随经脉与营卫相行，扰乱经脉营卫，最终致使经脉营卫不和，继而影响脏腑阴阳不调，魂魄不藏，神志不安，卧难安枕，乱梦纷杂。多梦的根本原因在于营卫不和，继而影响气血魂魄神志的平衡。

2.2 肝魂不藏，多梦频作《灵枢·淫邪发梦》指出魂魄飞扬是多梦发生的直接病机，由于营卫不和，最终导致魂魄飞扬，神志不安，失眠多梦。随神往来者为之魂，神指精神意识思维活动，多梦属于神志的范畴，魂随神往，关系密切，所以在魂魄飞扬之中又以肝魂不藏最为直接，主要影响多梦的发生。肝乃魂之居所，是魂的活动场所，在正常生理状态下，魂潜于肝内，宁静不乱，多梦不生。肝藏魂的生理功能是以血为媒介发挥作用的，“肝藏血，血舍魂”进一步指出通过肝藏血的生理功能，发挥肝贮藏固摄血液，滋养柔润魂的作用，使魂得血养而饱满沉潜，不乱不飞。多梦发生在机体睡眠过程中，而“人卧血归于肝”直接指出人在睡眠过程中，血液回归收敛于肝，若能在肝内润魂，使其不飞，便不多梦。若肝血不足，血不养魂，肝魂不藏，魂飞冲神，则多梦频作。

2.3 肝经营卫不和乃多梦之根本多梦由肝不藏魂引起，其根本在于肝经营卫不和。肝经“挟胃属肝络胆”，从足入腹，肝居腹中，在循行过程中肝经气血从足上行注于肝中，其中以血为主。“营行脉中，卫行脉外”，脉指经脉，指出在经脉内外有营卫二气运行。营气“下行至跗上，复从跗注大指间，合足厥阴；上行至肝，从肝上注肺”与“管气者，泌其津液，注之于脉，以化为血”，管气即营气，指出营气在脉中化生血液，所以在经脉之中运行的是营气和血液。上文提及风邪随经而行，不独留于脏腑，扰乱营卫，致使经脉营卫不和。笔者认为风邪循经或直接侵袭肝经，都会扰乱肝经营卫，导致肝经营卫不和，继而影响肝经气血的盛衰，最终肝经气血注于肝中，风邪虽不独留于肝，却也会影响肝，二者均会导致肝气血不调，而肝主藏血，肝经多血少气的生理功能被营卫不和打破，导致营气被劫，肝血亏虚不宁，魂所难安，血不养魂，魂飞梦生。

总体来看，多梦的发生根本在于肝经营卫不和，由于风邪侵袭导致肝经营卫不和或素体本身存在肝经营卫不和，均会导致肝经气血不调，血注于肝，带邪而入，魂所不安，肝血不养，躁扰肝魂，肝魂上冲，神志不宁，多梦丛生。肝以血为先天，肝经气血不调，肝血首当其冲，肝血亏虚，万物不养，血不载气，气血两虚而不温，所以此类多梦为血虚阳亢证，本虚标实，血虚为本，阳亢为标。血虚指肝经营卫不和，营气被劫，肝血亏虚；阳亢指肝血不足，血不养魂，风邪扰动，魂所不安，肝魂不敛。

3 仲景辨多梦之证治

仲景先师虽未直接提及多梦的证治，但在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》提及遗精与梦交，二者属于多梦范畴之内，笔者从此篇探讨仲景辨多梦的证治机理。

3.1 辨证多梦，从肝从血《灵枢·脉经》云：“肝足厥阴之脉……循股阴入毛中，过阴器，抵小腹……连目系，上出额，与督脉会于巅[8]。”指出肝经循行过生殖器官，循经小腹，且上连于目，直达巅顶。仲景先师在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》指出：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩(一作目眶痛)，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交[12]。”阴头即男子外生殖器，肝开窍于目，毛发生于巅顶，所以笔者认为仲景先师虽未直接点明该条原文主治肝经，但是提及诸多症状的发病部位与肝经循行部位高度吻合，且“诸风掉眩，皆属于肝”。同时肝也参与人的生殖功能，肝主疏泄调畅气机，促进气血运行、精气排泄，梦交、遗精均与肝主疏泄太过(血不养气，肝气疏发太过)有关。所以笔者认为该条原文阐述的是肝经循行部位的功能性病变以及肝的功能性病变。

笔者认为原文所论述的证是肝经营卫不和证，即多梦的证型。上文提及的症状均是由营卫不和日久加重而来，起初由于肝经营卫不和，营气被劫，卫不和于营，肝血被扰，导致肝血不充，肝魂、肝气得不到滋养柔润，升发太过，出现多梦、目眩、遗精、滑精、发落等。病证迁延日久，病情加重，营卫不和加剧，营卫交合乏力，二者生理功能被削，卫抗邪无力，营生血不足，肝血进一步亏虚，导致寒证从内血虚气亏而生，从外寒邪来袭，出现肝经循行部位，即少腹、阴头的寒象，其余症状亦会进一步加重，最终无论在脉象还是外在表现都会出现血虚阳亢、寒生阴亡之象(阴指精、血、津液)，临床表现为多梦、失精、少腹及外生殖器寒凉、目眩、头昏、脱发、精神倦怠、胁肋不舒，脉虚迟芤紧微，面色苍白无华，甚至出现盗汗、唇口干燥。此证论治，应调营和卫，从肝从血。

3.2 辨治多梦，调营和卫桂枝加龙骨牡蛎汤是桂枝汤类方，是在桂枝汤原方原量的基础上各加3两龙骨、牡蛎。桂枝汤调和营卫，张仲景在桂枝汤的基础上加入龙骨、牡蛎，治疗内伤虚劳杂病。刘渡舟在分析桂枝加龙骨牡蛎汤原文时，认为脉微指的是精气、津液、血液的不足[13]。曹颖甫[14]在运用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗遗精时提及此方亦可治疗盗汗，机理在于营病而卫不病，卫不和于营，导致的营卫不和。二者均认为桂枝加龙骨牡蛎汤的作用机制与营卫、血液的关系密切。

多梦是由肝经营卫不和导致，论治应用桂枝加龙骨牡蛎汤。龙骨、牡蛎入肝经，今肝经营卫不和，龙骨、牡蛎则入肝经除邪，且桂枝加龙骨牡蛎汤，取桂枝汤调和营卫之功，以龙骨、牡蛎引桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣入肝经，在调和肝经营卫的同时，取桂枝平冲降逆之功，与龙骨、牡蛎潜阳入阴之效相合，潜魂入血，使肝魂不飞，且桂枝温经通脉，使肝经通利，肝血不寒；芍药入肝经，在本经发本功，与龙骨、牡蛎相合，滋肝阴，养肝血，且芍药为收敛之品，龙骨亦为固敛浮越正气之品，二者皆可收敛肝魂；生姜除风邪寒热，大枣助十二经气，二药相合散寒安中，扶正袪邪；甘草为调和之品，从桂、姜辛甘助卫，从芍、枣酸甘化营。上7味药，以桂枝汤调和营卫，以龙骨、牡蛎引药入肝经。诸药配伍，调和营卫，使营气不劫，营血不弱，入肝之后，诸药滋肝阴，养肝血，降肝魂，使魂得血养，肝魂柔润，不躁不飞，最终达到肝经及肝血气充足，肝阳肝魂沉潜柔润，寒气驱逐不生，精津滋补得养，从标本入手治疗多梦。

以桂枝加龙骨牡蛎汤为例，笔者认为桂枝汤化裁治疗内伤杂病，是以桂枝汤调和营卫之功为基础，以龙骨、牡蛎为引经药，引桂枝汤调和营卫之功入肝经，直达病位，调和气血，平衡阴阳，从而治疗内伤杂病，桂枝汤类方皆可仿此。

4 结语

从《灵枢·淫邪发梦》看，多梦发生的原因在于肝经营卫不和，以血虚阳亢，寒生阴亡为主，主要症状见于多梦、失精、少腹及外生殖器寒凉、目眩、头昏、脱发、精神倦怠、胁肋不舒，脉虚迟芤紧微，面色苍白无华，甚至出现盗汗、唇口干燥等。仲景先师运用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗多梦，其本在于调和肝经营卫，扶正祛邪，目的在于标本兼治，潜魂入血，重镇肝魂，使肝魂得血养而不飞，二者相合肝魂可藏，神志安康，则多梦不生。多梦病症消除，提高患者睡眠质量，减轻痛苦，恢复正常精神状态。