《金匮要略》治疗糖尿病探析*

唐铭，谭丽，冯兴中

首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038

消渴最早见于《素问·奇病论》：“帝曰：‘有病口甘者，病名为何?何以得之?’岐伯曰：‘此五气之溢也，名曰脾瘅。’”消与渴皆以症状命名。《金匮要略》是第一部系统论述杂病的著作，其所载的许多经方，内容精湛，疗效显著，被后世广泛运用，许多经典条文仍指导着后世临床实践。现将相关治法归结如下。

1 清热生津，益气养阴

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》云：“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”，此乃阳明燥热伤津，出现口干口渴，欲饮之证。吕仁和[1]在治疗糖尿病热盛时常采用白虎汤中石膏、知母两味药，如在阴虚热盛证时使用养阴清热汤(沙参、玄参、生地黄、玉竹、知母、石膏等)；在肺胃实热证时使用清泻实热汤(知母、石膏、天花粉、黄连、黄芩、甘草等)。程益春[2]在治疗脾虚肺胃蕴热型时，常采用健脾降糖饮加减(黄芪、山药、太子参、葛根、黄连、天花粉、知母、石膏、桑白皮)，内亦含石膏、知母清热生津。林兰[3]将糖尿病分为3型(阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚)，在治疗阴虚热盛型的肺胃热盛证时，用白虎汤合消渴方加减。祝谌予[4]在治疗糖尿病血糖不降时，喜用降糖对药方(黄芪配生地黄、苍术配元参、丹参配葛根)加人参白虎汤。迟华基[5]认为糖尿病与过食肥甘厚腻密切相关，脾胃积热为糖尿病早期的主要病因，治疗以清利湿热控制发展。王耀献[6]认为糖尿病肾病初始病机常为热邪，临床常出现多食易饥、烦渴多饮、口干舌燥等阳明热象，治疗上予以清泻阳明胃热，早期剂量宜大。陈晶等[7]研究表明：人参白虎汤可以显著降低T1DM小鼠血糖，改善多饮多食多尿、体质量减轻等症状，促进胰岛功能恢复。

糖尿病患者好饮多食，积滞酿热，阳明经热盛，迫津外泄，故蒸蒸汗出，心胃火旺，心烦易急，大食易饥；热劫津液，故口渴、便干溲黄；舌红苔黄少津，脉滑数，系阳明热盛之征。糖尿病早期的患者常有热盛津伤的表现。上方中石膏辛甘大寒，入肺胃气分，尤善清阳明气分大热，清热不伤阴，亦能止渴除烦，为君药；与苦寒质润之知母相须为用，为清阳明气分热盛之最佳配伍。当代医家在治疗糖尿病的热盛津伤时，以清热生津、益气养阴为法，常用白虎汤加减，治疗糖尿病前期的患者。

2 温阳化气，利水渗湿

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》言：“脉浮，小便不利，微热，消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。”此乃病发于表，水停于中，表邪未去而发热，气化不利则为消渴，宜用五苓散治疗。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。肾气丸从阴中温养其阳，使阴阳合，肾气生，上蒸津液以制消渴。孙建新等[8]使用“小四五六汤”在临床治疗糖尿病中获得了较好的疗效，此方由小柴胡汤、四君子汤、五苓散、六味地黄丸组成，其中的小柴胡汤、五苓散便出于仲景之手，六味地黄丸也源于《金匮要略》中的肾气丸。熊曼琪[9]认为糖尿病的中晚期常出现排尿困难，排尿时间延长的症状，属于糖尿病神经源性膀胱炎，应及早采用五苓散加黄芪治疗。熊曼琪亦善用肾气丸治消渴是下消阳虚之证，肾阳虚甚者，用肉桂以强温阳之功；小便频者，加金樱子、炒芡实；气虚者，予大量黄芪补气。南征[10]在治疗糖尿病下消之肾阳不足时，用金匮肾气丸温肾固摄，治疗糖尿病的心肾阳衰时，也常用五苓散合生脉散及葶苈大枣泻肺汤温阳化气利水。阎晓萍[11]在治疗糖尿病肾病导致的慢性肾功能衰竭患者时，考虑因浊毒内生、肾络受损、精微失泄而致，常用六味地黄丸加减。姚国召等[12]在治疗消渴阴阳虚于下、虚火炎于上时，常用柴黄二仙丹，于阴中求阳，阴阳并补，寒而不滞，温而不燥。庞国明[13]认为脾失健运，谷精壅滞化为“糖浊”，肾虚则聚湿为浊，气虚无力运血而为瘀，浊瘀相遇，发为痹证，治疗重在补益脾肾。徐书[14]从三阴论治糖尿病，认为其趋势是阳气由盛到衰，基本治法为温阳护阳，兼以和解透热。马鸿杰[15]认为糖尿病肾病的病机为气阴亏虚、痰热郁瘀，伤及脏腑，终致肾元虚损，治疗上以益气养阴、祛瘀通络为法，以六味地黄丸为主方，兼用活血化瘀药治疗。刘志龙[16]在治疗2型糖尿病时重视维护脾肾阳气，临床用药强调温补脾肾，鼓舞气机升降流动，从而促进患者代谢紊乱修复能力。

肾气虚弱是糖尿病肾病的基本病机，糖尿病患者先天禀赋不足，后天消渴，病损及肾；或失治误治，损伤肾中精气，导致肾精亏虚、肾气不固，则精微下流；或肾气虚弱，气化不畅、开阖失司、湿浊停聚，因此可见蛋白尿、夜尿频、氮质血症等表现。此法多适用于糖尿病肾功能失代偿期及尿毒症期。

3 缓肝调中，滋阴泻热

《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中，第一条为：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止”。此条文列于仲景消渴篇之首，提纲挈领，亦可见于《伤寒论·厥阴病》。清代陈修园在《金匮要略浅注》中指出两条文只三字不同，其义迥别。厥阴风木遇少阴相火，风火相煽，烧灼津液，则病为消渴，宜用乌梅丸治之。方中人参、乌梅生津止渴的能力也适用于消渴病。李赛美[17]辨证糖尿病神经源性膀胱炎，采用乌梅丸治疗后临床疗效显著。王行宽[18]认为糖尿病病因之本在心肝火旺，标在肺胃燥热，肾病常为果，治以清肝泻心、滋阴润燥、补益肝肾为法。朱德增[19]认为T2DM患者过食肥甘之物，脾之运化受损，遂体内积聚甘浊之邪。“酸入肝，酸克甘，木克土”，其重用酸性药物，一方面达到酸克甘浊之效，另一方面寓意制肝以健脾。朱章志[20]认为消渴病痹证虽基于六经中的三阴，但宜从阳论治消渴病痹证，立足“阳主阴从”，温诸阳、疗诸阴以治本，兼燥湿化痰行瘀以治标。魏子孝[21]在治疗无症状糖尿病时，认为核心在于抑胃健脾、清养胃阴，常用沙参麦冬汤、益胃汤，健脾可选六君子汤。冯兴中教授常用四逆散组方，意在透邪解郁、疏肝理脾，黄柏、知母清热养阴，生薏苡仁健脾化湿，怀牛膝滋补肝肾，黄芪、当归益气活血，诸药共奏养阴清热之功[22-23]。

此法实为调气，从肝着手，调脾胃气机升降之枢，以达疏肝理气、活血舒郁、清热祛痰的目的，从而治疗糖尿病气机失调、痰热瘀郁引起的各种糖尿病慢性并发症。

4 活血化瘀，生津止渴

《金匮要略》云：“病者如有热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之 ”。此为久病及瘀，郁而化热，以致燥渴。熊曼琪[24]认为“瘀热互借在里”为糖尿病肾病的重要病机，常选桃核承气汤，以达泻热逐瘀，津液自行，诸症自愈之效。仝小林[25]认为瘀血贯穿于糖尿病的全过程，并随着病情的发展，致瘀因素越来越多，瘀血也越来越重。临床上常用用抵当汤、抵当丸加桃仁、水蛭、三七粉、虫等活血化瘀药物辨证施治。查玉明[26]认为“久病必有瘀”，其一久病入络，伤津熬血致瘀；其二气阴两虚，气虚无力运血，血停成瘀，还包括阴损及阳，阳虚寒凝致瘀。在治疗糖尿病时，并发心血管疾病采用血府逐瘀汤加减；并发脑血管病以补阳还五汤为主；并发末梢神经炎用桃红四物汤加减。倪青[27]临证时根据舌下络脉青紫辨糖尿病兼证瘀血，在治疗主证基础上加入川芎、桃仁、红花、水蛭、赤芍以活血化瘀。彭万年[28]在治疗糖尿病血瘀证时，善用通大于补的三七，取其活血养心不伤正之用，亦加丹参、鸡血藤、枸杞、党参等益气活血之品，诸药并行，以趋平和。吴深涛[29]治疗消渴病痛痹时，认为瘀血阻滞经络贯穿病程始终。王玉林[30]治疗消渴合并耳聋，以化瘀活络通窍为法，主以注射相关穴位并辅以药物治疗。接传红[31]认为血瘀是糖尿病视神经病变的重要病机，目络瘀阻，目中阴阳不相维系，发而为病，久病常致气阴两虚，临床上运用益气养阴通络法疗效较好。刘喜明[32]认为糖尿病久病入血分，以阴虚为基础兼见“血虚”“血瘀”“血脉不利”等，运用进退四物汤加减治疗各类糖尿病并发症多有疗效。周绍华[33]认为糖尿病周围神经病变的病机常为“营卫亏虚，久病伤气血”，选用“风血同治”法治疗。刘怀珍[34]认为痰瘀互结是糖尿病合并非酒精性脂肪肝的关键病机，需要慎重权衡瘀血痰浊之轻重，活血化瘀与祛湿化痰相结合，才能取得满意疗效。

5 小结

糖尿病患者多有阴虚内热，由于热盛于内，血热受灼，壅于脉中，从而形成瘀血。糖尿病日久，伤津耗气，气阴两虚，气虚无力推血运行，阴虚则血脉滞涩，亦致血脉运行不利，形成瘀血。瘀血既是糖尿病的病理产物，又是糖尿病的致病因素。血气瘀滞一方面郁久化热，耗伤气阴，导致糖尿病的发生，另一方面瘀血影响津液的输布和吸收，亦可发为消渴。此法多用于糖尿病肾病合并血管病变或神经病变的患者。