经胆道镜钬激光治疗术后残留复杂胆道结石25例

张惠东 郑烨辉

广州医科大学附属中医医院外一科 510130

胆道结石在肝胆外科临床中是常见病多发病，往往造成严重并发症，轻则引起胆道感染、梗阻、狭窄，重则诱发胆管恶性肿瘤（ICC），文献报道胆管结石与ICC 的发病关系密切，7%～10%的肝内胆管结石患者可发展成ICC［1］，严重危害群众健康，引起临床高度关注。随着近几年内镜设备的发展及手术技术革新，胆道结石手术的微创化已经成为临床共识，但有一部分患者肝内外结石部位多而且结石体积大，有的合并胆管狭窄，一次手术往往不能全部处理干净。广州医科大学附属中医医院引入钬激光设备，发现用于复杂胆道结石碎石效率高，并发症少。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016 年 1 月至 2019 年12 月广州医科大学附属中医医院收治复杂肝内外胆管结石（不含胆囊）患者25 例，结石＞2.5 cm 或结石部位超过2 处，首次手术不能完全清除需要2 次以上碎石取石手术患者作为复杂病例［2］纳入本组。其中男性11例，女性14例，年龄（58.0±20.5）岁；结石只位于胆外有15例，其中6例左右二级胆管铸形结石，只位于肝内有6 例，其余肝内外均有结石；术后放置了胆总管引流有19 例（开放或经腹腔镜手术留置），放置了肝内胆管引流10 例，肝内外都留置引流管有4 例，其中1 例同时放置左右肝内胆管及胆总管引流。放置肝内胆管引流患者中有3 例经开放手术放置，肝部分切除后扩张胆管内放置引流，7 例经PTC 放置。本研究是经医学伦理委员会审批通过；研究对象对本研究均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术设备 日本Olympus 纤维胆道镜，Wolf12°12Fr经皮肾镜，安徽航天生物HT-HO钬激光治疗仪。

1.3 手术方法 本组患者必须在第1次手术放置胆总管或肝内胆管引流之后6 周以上形成坚固窦道才可以再次行碎石取石手术［3］，均利用原来的造瘘口作为手术通道。术前评价肝功能及凝血功能情况，有无严重胆道感染，有无手术禁忌证；术前彩超、CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）等影像学检查了解残留结石的位置、数量、大小以及有无合并胆道狭窄。患者取仰卧位，消毒铺巾，术区覆盖手术贴膜和脑科保护膜防水，拔除并测量引流管体内长度，1%利多卡因10 ml 引流管口周围皮肤浸润麻醉及经瘘口注入窦道内表面麻醉，如窦道狭窄，可用筋膜扩张器扩张到22Fr，留置鞘管深度不超过引流管体内长度，经窦道进入纤维或硬质胆道镜，边进边低压冲水，检查胆道，见到结石后将筋膜扩张器推到结石附近，方便下次进胆道镜，经治疗通道在胆道镜直视下放入石英光纤，光纤占据屏幕不超1/3以免损伤镜头，软镜使用200 µm 光纤，能量1.0 J，频率20 Hz，功率低于25 W；硬镜使用500 µm 光纤，能量1.5 J，频率25 Hz，功率低于50 W，原则是低能高频。在指示光指引下对准结石中心进行钬激光碎石，碎石过程中可根据结石的大小和硬度调整参数，能量逐渐增大直到理想碎石效果，并不断注水以保证手术野的清晰，碎石后用取石篮取出较大结石，并利用水泵加压冲洗冲出细小结石。如术中遇到出血影响视野，可用去甲肾上腺素2 mg 加入注射用生理盐水100 ml，经胆道镜注入止血，轻度可继续手术，出血严重，终止手术；如结石数量少，取石难度低，可一次性取干净，如结石分布范围广，取石难度大，患者耐受性差，避免注水过多或出血可以暂时结束手术，重新在瘘口放置22Fr 胶管引流，开放引流1 d 后可以闭合引流管或者继续接引流袋引流，1周后可以再次手术。术后常规留置引流管，3 个月后经T 管造影或B 超、CT检查，如无结石残留则拔除［4］。

2 结 果

本组患者经术后影像学检查全部取出结石，胆道通畅，平均取石次数2.8 次，最多的1 例患者经6 次手术取干净结石。均未出现出血、感染、胆漏等严重并发症。术后随访1年均未见合并胆道狭窄。

3 讨 论

黄志强院士提出“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”12字胆道结石诊治基本原则［5］，但是对于数量多、分布广、体积大、位于胆管分叉的复杂结石，或者患者急性胆道感染耐受性差，初次手术往往未能完全取干净结石，根据第三军医大学第一附属医院肝胆外科的报道，胆道残余结石率可达到22%［6］。怎样取干净残留结石，肝胆外科经最近20 年以来的发展，出现很多方法及经验。

利用第1 次手术后放置的“T”管或肝内胆管引流瘘道是个天然的手术通道，采用纤维或硬质胆道镜经过窦道进行取石，仍然是目前在处理肝内外胆管术后残余结石最直接且有效的微创方法，创伤小，多次手术易被患者接受，并且有利于控制每次手术时间，避免了出现难以处理的严重手术并发症。对于结石小于1.0 cm 的结石可直接经内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）或套石篮完整取出，但对于结石体积大，位于胆道分叉处，填塞整个胆道，此时只能靠粉碎结石才能取干净。参考泌尿系结石手术方法，有通过液电、超声、等离子等碎石，但是局限于机械碎石需使用硬镜，其他方法不可避免组织热损伤，均容易损伤胆道管壁造成穿孔胆汁漏或严重出血，且碎石效率低下、手术时间长，临床应用上均有其局限性。钬激光是以钇铝石榴石（YAG）为激活媒质、激活离子钬（Ho）的激光晶体制成的一种新型脉冲固体外科手术激光装置，特点是波长2.1 Knm，可经光纤传导，软硬镜都可以使用，脉冲式，脉冲持续时间仅为0.125 ms，远远小于组织的热传导时间（1.000 ms），对人体组织的穿透深度很浅（＜0.5 cm），因此，对比以往的碎石方法，钬激光具有对周围组织的热损伤较小，碎石速度快、效率高的优点［7］。钬激光缺点在于费用较高，石英光纤易折断损耗。总结胆道钬激光碎石适应证：⑴结石嵌顿、铸型结石无法使用取石网篮；⑵直径＞1.0 cm 的胆管结石；⑶多发肝内胆管结石位于Ⅱ、Ⅲ级以上胆管内；⑷用其他方法取石失败［8］。

本组患者均取净所有术后残留结石而未出现严重并发症，可以证明用胆道镜经窦道钬激光碎石治疗复杂残留结石具有安全有效、快速康复的优点，可以在门诊或日间手术室开展手术，缩短住院时间，节省住院费用，获得满意疗效和社会效益，为胆道结石手术治疗提供了新途径。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。