动脉瘤性蛛网膜下腔出血血管内治疗研究进展

王伟男 李自如 姚远,3 朱润秀 袁军

1内蒙古医科大学内蒙古临床医学院，呼和浩特 010110；2内蒙古自治区人民医院神经内科，呼和浩特 010017；3内蒙古大学生命科学学院，呼和浩特 010070

颅内动脉瘤是指颅内血管因血压控制不佳或免疫等一些原因导致动脉壁局部薄弱的同时，血流冲击血管薄弱部位导致血管壁的囊性膨出，颅内动脉瘤极易破裂出血。在普通人群中，未破裂的颅内动脉瘤的总患病率为2.0%～3.2%，男女比例为1∶2。其首次破裂率为20%～30%，再次破裂病死率高达60%［1］。近来，我国随着生活水平的提高，医疗卫生知识和脑血管造影检查手段普及，脑动脉瘤有增多趋势。近年来，通过大量的尸检发现，成人中有1%～6%有未破裂的颅内动脉瘤，其中以小动脉瘤常见。成人在数字减影血管造影（DSA）中有0.5%～1.0%的患者存在无症状颅内动脉瘤。在出血的患者中，仅1/3的患者经治疗得以存活［1］。

1 颅内动脉瘤血管内治疗现有的临床治疗方法及其疗效的比较

内科保守治疗是指在暂时对患者病情了解不充分、患者病情不严重且患者拒绝行外科治疗或血管内治疗、患者有手术及血管内治疗的并发症时所采用的一种保守策略［2］，其核心为保证患者有充足的休息、控制患者血压水平，应用镇痛药等。相对于外科手术治疗及血管内介入治疗，保守治疗是一种相对消极的治疗方式，其没有从根本上解决颅内动脉瘤随时破裂的风险，在现代医学中，这种方法多作为上述2种方法的辅助治疗手段。

显微外科手术治疗包括动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤结扎术、动脉瘤电凝固术、动脉瘤铜丝导入术、立体定向磁性栓塞术、动脉瘤激光凝固术等。其中，进行动脉瘤颈夹闭术是临床医生治疗颅内动脉瘤的首选方案。纪德峰等［3］的研究证明，显微外科手术术后效果明显优于血管内治疗方式，且其在术中处理动脉瘤破裂出血等突发情况方面明显优于后者，治疗费用也比后者要低，但其劣势也十分明显，那就是术中创伤较大且术后恢复缓慢。

血管内介入治疗［1］是指通过操作血管内导丝及导管在人体血管内穿行从而到达指定的病变部位，同时在计算机控制的DSA 系统支持下，对血管的病变进行诊断和达到栓塞、溶解、扩张、成形和抗肿瘤等治疗目的的一种临床医学科学。从一个中心开始的为期10 年的研究中，AlMatter M等［4］试图评估血管内治疗破裂动脉瘤的安全性和有效性；他们对一家中心2007—2016 年间收治的所有动脉瘤性蛛网膜下腔出血（ASAH）患者进行回顾性分析，并按初始治疗分为血管内治疗组和显微手术夹闭组（MSC），记录出血时的临床和放射学结果、治疗方式和任何程序并发症，比较两组患者血管造影和临床结果；结果为回顾587例ASAH 患者（血管内治疗452例，MSC 135例）；在平均年龄或Hunt-Hess等级上差异无统计学意义（均P＜0.05）；实质出血在MSC中更为常见；血管内治疗组和MSC 组急诊手术相关并发症发生率分别为5.5%和32.0%；再治疗率血管内治疗组为21.9%，MSC 组为5.9%；两组均未观察到晚期再出血；调整其他预后因素后，两组临床结果差异无统计学意义（P＞0.05）；从而得出大多数破裂的颅内动脉瘤可以在急性期通过血管内途径处理，具有极好的安全性和良好的疗效。尽管初次血管内治疗后再通率很高，但再治疗的并发症发生率很低，再出血率也很低［5-13］。

侯雨男［14］整理并总结了齐鲁医院神经外科在2014—2017年间549例血管内治疗颅内动脉瘤病例，其中229例为动脉瘤破裂的患者；根据随访，549例患者中，预后良好的有519例，这充分证明应用血管内手段治疗颅内动脉瘤是安全有效的。在2021 年6 月发表的一篇关于80 岁以上高龄颅内动脉瘤介入治疗的文章中，总结了2017—2020 年解放军总医院第一医学中心高龄颅内动脉瘤神经介入治疗的效果及预后，得出高龄ASAH 患者应考虑接受治疗，尤其是对于低Hunt-Hess 分级（Ⅰ～Ⅲ级）的患者，神经介入治疗仍是最优选择［5］。

自临床上开始通过血管内途径对颅内动脉瘤进行治疗以来，几乎所有的临床试验及研究结果都表明，与夹闭手术相比，血管内治疗在治疗后1 年不良结果明显减少，即使在特殊的最坏情况分析中也是如此［6］。在普遍关注的5 年预后与10 年预后随访中，2 种术式预后差异无有统计学意义（P＞0.05）。血管内介入治疗逐渐成为治疗颅内动脉瘤的主流手段。

2 颅内动脉瘤血管内治疗现有方案

2.1 弹簧圈栓塞术 可拆卸弹簧圈是Guglielmi G 等［7］在20 世界90 年代发明的。弹簧圈栓塞术是在大腿根部穿刺股动脉或者在腕部穿刺桡动脉，由穿刺部位穿入导丝，通过导丝将导管引入动脉瘤附近，再通过更细的导丝配合着弹簧圈送入动脉瘤体里。动脉瘤内填塞弹簧圈使瘤内血流停滞和形成血栓，同时保持动脉瘤瘤体的完整性。该项技术在应用后，大量的临床实践及研究证明了其安全性与可靠性，但其存在的高复发率与高再出血率的问题仍有待解决。

2.2 双导管栓塞术 此项技术适用于瘤颈比在1.5～2.0 的颅内动脉瘤［8］。该项技术是在第1 根微导管塑形后送入动脉瘤内的一侧，在第1根导管到位后再送入第2根微导管，同时释放弹簧圈，让二者相互缠绕。然后保留第1 根微导管支撑力，通过第2 根微导管中继续栓塞动脉瘤，或者两者轮替栓塞。当栓塞满意后，先撤出第2 根微导管，再撤出第 1 根微导管。在 2015 年庞志宏等［9］的回顾分析中，83 例采取双导管技术栓塞的动脉瘤患者，大部分得到致密栓塞，没有发生弹簧圈脱出动脉瘤的现象，仅有2 例患者出现术后脑栓塞并发症。这验证了该技术对于栓塞颅内动脉瘤是一种较为安全、实用的技术，但其在临床应用中，要保证载流动脉无严重的血管痉挛形成。

2.3 球囊辅助栓塞术 这种方法适用于瘤颈比在1.0～1.5的颅内动脉瘤［10］，是在用弹簧圈栓塞动脉瘤的同时用充气球囊阻塞动脉瘤颈部，常用于比较困难或复杂的动脉瘤栓塞中，除了多球囊技术，特殊的球囊也在开发中，如超顺应性球囊、圆形球囊、双腔球囊等。2018年刘赫等［11］收集北京朝阳医院2014—2016 年采用球囊或支架辅助技术栓塞的91 例颅内动脉瘤破裂患者的资料；2020 年于海东等［12］收集的 2014—2019 年 540 例患者，其中球囊辅助栓塞组340 例、单纯栓塞组200 例；两者都能得出球囊辅助栓塞的患者预后较好，但容易复发。

2.4 支架辅助弹簧圈栓塞术 支架辅助颅内动脉瘤栓塞术主要适用于瘤颈比在1.0以下的，宽颈、大体积、囊状等形状复杂的颅内动脉瘤。与球囊辅助弹簧圈技术中的球囊类似，支架主要起支撑作用，用来防止弹簧圈脱出和移位。支架辅助弹簧圈栓塞技术主要有以下几种：单纯支架辅助弹簧圈栓塞术、支架外栓塞术、支架稳定微导管技术、Y型支架技术、华夫锥形支架冰锥技术等［12］。支架辅助有助于提高动脉瘤治愈率，减少复发，但也增加了并发症，尤其是破裂动脉瘤，更需注意缺血并发症预防。支架辅助弹簧圈栓塞术是介入治疗的发展趋势，随着其价格下降，应用会越来越多。

2.5 血流导向装置 血流导向装置是新一代的支架，其前身为自膨式支架，其主要应用于对于传统介入栓塞手术难度大、复发率高的颅内复杂动脉瘤，第1 代Pipeline 血流导向装置已证实其具有良好的安全性及有效性，第2 代Pipeline血流导向装置在第1代的基础上重新设计了支架释放系统。目前国内尚缺乏相关大样本报道，其存在堵塞穿支动脉等问题，具体安全性及有效性有待研究。

2.6 颅内夹层动脉瘤的支架置入 对于颅内夹层动脉瘤，简单支架置入被认为是最有效的方法［13］，该方法的难点在于在支架置入前鉴别出真假管腔。

2.7 血流中断术 血流中断术需要应用颅内血管阻断装置，该装置目前只有可拆卸弹簧圈一种在临床试验阶段，其具体的应用效果仍有待观察，其他类型的装置仍在进一步开发中，其中针对大多数的囊状动脉瘤，血流阻断装置可放置于动脉瘤囊内并诱导快速血栓形成，有利于急性动脉瘤闭塞。

2.8 液体栓塞材料 采用液体栓塞材料做囊内充填是一种大胆的尝试，过去的一百多年里，人们尝试了大量的栓塞材料用于治疗颅颈部血管性疾病。现阶段固体栓塞材料在临床上应用最广，这种材料因其注射时间相对自由，注射的过程相对简单、易于控制，可在微导管不能完全到位的情况下仍能进行动脉瘤栓塞治疗的优点，得到了临床医师的认可；但其缺点也十分明显，就是受到其大小型号的限制，若材料过大则可能导致无法完全栓塞瘤体的全部，只能栓塞入路的近端，但材料过小则可能导致材料逃脱出瘤体，栓塞其他血管，甚至对其他血管造成破坏。相对于固体栓塞材料，血管阻塞类液体栓塞材料可以均一地充盈目标血管，从而降低血管再通的可能性，获得永久性栓塞。自2002 年首次报道应用ONYX HD-500 胶成功栓塞巨大动脉瘤后，液体栓塞材料的应用受到了极大的关注，液体栓塞材料已经取代固体栓塞材料成为脑血管畸形栓塞的首选材料的趋势，但其安全性、有效性及预后情况有待证实。

对于破裂和未破裂的颅内动脉瘤，血管内治疗是一种被广泛接受的替代手术夹闭的方法。就目前而言，最成熟的技术包括单独的血管内成形术、支架辅助动脉瘤栓塞术和球囊重塑技术辅助的血管内成形术。目前新型分流装置也陆续为国内众多中心所应用，液体栓塞材料等技术与材料为治疗未破裂的动脉瘤带来了巨大的希望。