加速康复外科理念在达芬奇机器人辅助下行前列腺癌根治术的护理体会

谢娜 牟晓玲 张国龙

广州医科大学附属第一医院广州呼吸健康研究院医疗保健一区 510120

随着腔镜技术不断的飞速发展以及加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）护理理念的普及运用，有效地减少了临床手术患者生理及心理的创伤应激反应，是以服务患者为中心的诊疗理念。而泌尿外科领域中，ERAS应用于机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术的研究较少，但仍显示ERAS的积极意义［1］。前列腺癌是我国男性最常见的肿瘤之一，是发生在前列腺的上皮性恶性肿瘤，对于没有转移的前列腺癌患者，治疗以根治手术为主，目前临床手术方式包括开腹手术、腹腔镜手术以及机器人手术。由于腹腔镜手术具有局限性，因此对于手术操作者在要求更精细、复杂的手术方面显得不那么得心应手。本院泌尿外科专家组针对本科收治的1例属于高危肿瘤的前列腺癌患者施行达芬奇机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治手术，患者体型偏胖、肚腩大、骨盆狭窄，考虑使用传统的腔镜方式难度高。研究表明达芬奇机器人辅助下的腹腔镜前列腺癌根治术在一些精细手术和复杂手术方面具有其独特的优势［2］。本科于2020年4月3日收治1例前列腺癌（T2cN0M0）的中老年患者，经综合评估后于4月9日在全身麻醉下行达芬奇机器人辅助腹腔镜下经腹前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫术，术后实施全面护理观察，加速促进患者康复，现将相关护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者，男性，67岁，因“体检发现前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）增高5月余，确诊前列腺癌4月余”，本院门诊予排除“新型冠状病毒肺炎”后，于2020年4月3日收入本科，患者营养中等，身高165 cm，体质量72 kg，体质量指数（body massindex，BMI）26.45 kg/m2（肥胖型），有冠心病、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）史，高血压3级，肺气肿病史。患者自诉5个月前因社区体检提示PSA 21.78 ng/ml，于2019年12月于本院行经会阴前列腺穿刺活检术，术后病理结果提示前列腺腺泡腺癌，PCI术后治疗至2020年3月，于2020年4月3日返院进行手术治疗。本院门诊排除“新型冠状病毒肺炎”后，收入本科完善相关检查：三大常规，凝血功能、电解质、血常规、心脏彩超、心电图等，均无异常，4月1日暂停口服阿司匹林片，前列腺特异膜抗原（prostate specific membraneantigen，PSMA）PET/CT检查示：前列腺外周带及尖部多发结节状18F-PSMA摄取增高灶，结合患者PSA升高，考虑前列腺癌。磁共振成像示：（1）前列腺外周带结节，考虑前列腺癌，前列腺影像报告和数据系统（简称PI-RADS）5分；（2）前列腺移行带结节，考虑前列腺增生，PI-RADS2分。术前予加强营养支持和心理疏导，患者及家属对手术意愿强烈，于4月9日行达芬奇机器人辅助腹腔镜下经腹前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫术，针对该例患者病史，术前加强患者及家属的心理护理，术后预防及康复锻炼指导，留置管道期间有无漏尿情况的观察以及术后电话随访指导。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 个性化心理疏导 由于该例机器人术式属于本院首例，患者及家属对术后生活要求高，顾虑手术的安全性、有效性，出现紧张、焦虑、疑惑等心理问题，我们耐心向患者及其家属解释机器人手术的趋势，自2001年报道的首例机器人辅助根治性前列腺切除术以来，机器人手术已经成为常规外科手术。虽然手术费用高，但具有手术精准度高、出血少、术后并发症少，可保护控尿功能、阴茎勃起功能，降低手术并发症等突出优点［3］。联合医生共同为患者解答针对患者个人情况选择机器人手术的目的，解答患者及家属各种疑惑并详细告知术后的康复锻炼，使患者及家属充分了解手术的安全性及优势，解除患者及家属的顾虑，增强了患者康复的信心，并表示积极意愿进行手术治疗。

2.1.2 术前肠道干预 由于该术式未触及肠道，因此患者在手术前3 d无需进行严格的饮食限制，可保持自己的饮食习惯；在手术前1 d，不再需要进行机械性清洁灌肠，减少了患者对灌肠的不适感，能够有效避免灌肠液被肠道黏膜吸收造成体液过量，而表现为肠胀气和肠管水肿，破坏了小肠功能的稳定性，导致肠道功能恢复时间延长；术前禁食6 h，禁饮时间短，在术前4 h可口服功能饮料（术能）200 ml，能够有效地缓解患者口渴及饥饿感，降低术后胰岛素抵抗。

2.1.3 术前预防尿失禁训练 尿失禁是前列腺癌术后最常见的并发症之一，有临床研究发现尿失禁率可高达0.3%～65.6%［4］。在ERAS理念下，我们术前就对患者进行盆底肌训练，告知患者术后发生尿失禁的原理、相关功能恢复的知识，使患者及家属能够知其然而知其所以然，加强了对我们的护理信任感，教会患者进行盆底肌功能锻炼：平卧床上以降低腹压，增加尿道闭合压，同时收缩肛门，保持30 s/次，30～50次/组（可根据自身的耐受情况来调整），可于早、晚餐前或餐后30 min进行锻炼，直至手术当日。并告知患者在术后拔除尿管后进行盆底肌康复锻炼。

2.2 术后护理

2.2.1 术后引流装置观察 针对该患者我们开启管道滑脱风险评估单，评分19分，存在中度脱管风险，在床头悬挂防脱管标识牌，采取3M弹力绷带运用高举平台法固定腹腔引流管及尿管，加强巡视，并指导患者预防非计划性拔管的方法和注意事项，具体方法如下：指导患者翻身或者下床活动时，注意勿使引流管和尿管脱出、打折、堵塞或者尿液逆流。（1）腹腔引流管方面：术后观察腹腔引流管伤口敷料情况，如有无渗血、渗液，注意观察引流液的颜色、性质、量的情况，若出现色清、量大，警惕尿道膀胱吻合口漏的发生。患者24 h腹腔引流管可引出暗红色液体为50 ml，腹部切口敷料有少许渗血，无渗液情况，无尿道膀胱吻合口漏的发生，术后第1天拔除腹腔引流管。机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术较腹腔镜前列腺癌根治术具有引流管留置时间短、出血少、伤口小的优势。（2）尿管方面：术后保持尿管在位，禁止夹闭尿管，做好尿量、颜色、性质的观察，指导患者保证每天的饮水量达到2 500 ml以上，关注有无血尿及尿漏现象的发生，每日进行2次尿道口的消毒，保持会阴部清洁，避免尿路感染的发生。患者术后第1天可引出淡红色尿液1 800 ml，第2天可引出淡黄色尿液2 300 ml。患者精神胃纳可，于术后第3天带尿管出院。指导患者及家属出院后注意休息，居家期间做好个人卫生，注意尿管的消毒，教会患者进行自我护理的方法，每天使用优可适消毒尿道口，注意尿道口分泌物有无增多、引流尿液的颜色、性质及尿量情况的观察，告知患者及家属，出现血尿应及时就诊。患者术后至出院无尿路感染情况的发生。

2.2.2 术后饮食指导 由于机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术未触及胃肠道，加之ERAS理念术后进食早，患者术后8 h已肛门排气，我们指导患者取90°半坐卧位，先用温开水20ml进行少量试饮，患者无呛咳不适时，再进食少量流质饮食，循序渐进，慢慢过渡至普食，至患者出院无腹胀情况发生。

2.2.3 疼痛干预护理 ERAS的核心内容是降低手术患者的生理及心理创伤应激，从而加速患者康复。针对该例患者我们实施按需镇痛［5］，指导患者尽量放松，分散注意力，解释病情，调整患者为舒适体位，告知患者避免增大腹压的动作。翻身时，做到动作轻柔。患者疼痛得到缓解，无需使用药物止痛，疼痛评分1分。

2.2.4 居家电话康复随访指导 腹腔镜在前列腺癌的治疗中，术后易发生不同程度的并发症，如术后出血、尿失禁、尿瘘、直肠损伤、尿道吻合口狭窄、勃起功能障碍等。有研究发现，由于前列腺癌手术患者年龄大、疾病接受程度偏弱、自信心缺乏［6-7］，极易因拔除尿管后出现的暂时性排尿习惯改变、身体异味等发生敏感、敌对、恐惧等不健康心理倾向，我们应该更好地做好术后患者康复随访工作［8］。该例患者术后第2周回本院门诊复诊后给予拔除尿管，指导患者进行盆底肌功能锻炼。随后予电话进行康复随访，该例患者在拔除尿管后4周内有出现尿失禁情况，每天大约更换5片尿不湿，我们鼓励患者坚持做盆底肌功能锻炼，向主管医生反映随访情况，并与主管医生一起向患者及家属分析恢复缓慢的因素，康复是个循序渐进的过程，因个体差异术后康复时间也有所不同，3个月恢复能达60%，半年能达80%，通过原因分析及具体的康复数据，增强了患者的康复信心。6周后再次电话随访，患者控尿能力明显好转，无尿失禁情况发生，精神状态良好，已回归社会继续工作。

3 小 结

有研究表明，手术治疗能够有效地改善前列腺癌患者的生活质量［9］。由于机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术在本院属于新开展技术，该例患者的基础疾病多，以致手术时间长达4 h，术中出血量达到400 ml。将快速康复理念运用于高危肿瘤前列腺癌患者，实施个性化心理护理在术前、术后以及居家电话康复随访过程中进行有效的心理护理干预，教会并告知患者术后并发症的预防及锻炼方法，有效地沟通能够提高患者及家属对护理的信任度及配合度，在术后对患者的病情实施全面的护理及预防措施，能够有效地预防术后并发症的发生、缩短住院时间、减少医疗费用，加速患者康复，促进患者的健康。