从“肠胃不通，九窍不利”论治鼻鼽

薄全，郭裕

上海中医药大学附属上海市中医医院，上海 200071

中医鼻鼽病相当于西医的过敏性鼻炎，以鼻痒、打嚏不止、涕多如泉为特征，是耳鼻咽喉科的常见病、疑难病，虽不至于威胁生命，但严重影响了患者的生活质量。郭裕教授是我国著名的中医耳鼻咽喉科专家、博士生研究导师，从医30余载，在临床上衷中参西、针药并举，对五官科的常见病、疑难病有独到的见解。笔者有幸侍诊于侧，现将郭裕教授治疗鼻鼽经验介绍如下。

1 因食制宜：肥甘厚味有顽疾

古籍所云：“九窍不利，肠胃之所生也”“胃气一虚，耳目口鼻，俱为之病。”表明了中焦脾胃对五官科疾病的影响。一档《舌尖上的中国》从南到北、从东到西地将中国饮食文化挥洒得淋漓尽致。正如“有人的地方便是江湖”，中医认为，“肥甘厚味有顽疾”。盖因“肠胃为市，无物不受，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥，一气偏胜，亦能伤脾损胃”。

上海饮食流派纷呈、美不胜收，京、粤、扬、川、本地菜、西餐沿着地域化的路线呈献，一饮一啄尽显中国烹饪风格的多样丰富。生活在此，美食成为了风情世味的窗口［1］。无论是借此宣泄压力或是社会交往，都不可避免地刺激了肠胃。以本帮菜为例，浓油赤酱的饮食结构下是肠胃功能的紊乱及肠道菌群多样性的失调。“水谷入胃，其精气上注于肺，浊溜于肠胃，饮食不节而病者也。”六腑以通为用、以降为顺，其中又以大肠为最。大肠传导功能赖肺气的下达。若水谷寒热交错，有损大肠，便打破菌群的动态平衡，则胃之荣气无法上行滋养，浊气滞留，逆行而影响肺之肃降，则鼻窠不利。

据估计，人类肠道中有多达100万亿个微生物、500余种菌群［2］。随着现代医学研究的深入，肠道菌群与免疫功能的调节以及过敏性疾病之间的关系受到越来越多的人重视。儿童出生伊始，便会被微生物定植，分娩方式、抗生素的使用、卫生条件等都会影响到这一环节。相关小鼠实验证明，当微生物定植延迟时，内脏相关的淋巴组织无法发育，最终导致Th2扭曲的免疫反应发生［3］。剖宫产已被证明可以延迟肠道菌群的发育：儿童在出生后2年内微生物多样性减少，比经阴道分娩的孩子更晚出现双歧杆菌和乳酸杆菌的菌群，Th1反应降低，表现出更频繁的呼吸道过敏［4－6］。长期使用抗生素会造成有益菌群减少，如双歧杆菌和乳酸菌比例降低、变形杆菌和肠杆菌比例升高［7－8］。人从出生开始便已伴随着肠道菌群与肠道免疫的动态变化，着眼于中医“脾胃乃后天之本”之说，调理脾胃就是加强二者间的正向关系，但为何古人要言“九窍不利，肠胃之所生也”，结合以下两条经典原文则可得出答案。《玉机真脏论》云：“脾不及，令人九窍不通，谓脾为死阴，受胃之阳气，能上升水谷之气于肺，上充皮毛，散入四脏；今脾无所禀，不能行气于脏腑，故有此证，此则脾虚九窍不通之谓也。虽言脾虚，亦胃之不足所致耳。”《黄帝针经》曰：“手阳明大肠，手太阳小肠，皆属足阳明胃。小肠之穴，在巨虚下廉，大肠之穴，在巨虚上廉，此二穴，皆在足阳明胃三里穴下也。大肠主津，小肠主液。大肠、小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充实腠理。若饮食不节，胃气不及，大肠、小肠无所禀受，故津液涸竭焉”。古人所言皆意在强调以胃为主、脾肠共辅的关系决定了九窍功能的好坏。

鼻窍的诸多功能包括呼吸、嗅觉、过滤与清洁、温度与湿度的调节、共鸣、免疫等。一方面依靠肺气的宣发肃降，另一方面则需要中焦的升清泄浊，二者相互作用才能达到气机、津液、精微的协调，而其中又以气机最为关键。阳明多气多血，最易“病从口入”，凡肥甘厚味、辛辣烟酒皆可助病邪内生，气机升降不利。如《医学纲目》所讲“肥人鼻流清涕，乃饮食痰积也。”若伏火内生，则灼津炼液、凝痰聚瘀；若痰湿中阻，则清浊不分、阳气耗损；若痰热腑实，则通降失责、敛邪于内；若肠胃虚弱，则化生不足、滋养不能。故郭裕主任对病人总是望其身形体态，询其饮食习惯及二便情况，而且会考虑病人对汤剂的接受程度。在上海这样快节奏、高压力的环境中，不耐汤剂者大有人在，此时便要发挥中医特色技术如针刺、艾灸等方式为病人解决痛苦，但不论如何治疗，郭师始终将调和肠胃贯穿始终、重点干预。如鼻鼽病的针刺治疗，除局部取穴外，更要结合远端取穴，如天枢、上巨虚、下巨虚、手三里、足三里。《黄帝针经》所讲大肠小肠皆属于胃，二者腑气亦同归胃经之中，分别下注于足三里下的上下巨虚穴，受胃气滋助行津布液，针刺此二穴可助疏通腑气、升清降浊。

2 避实就虚：不以痊愈为目的，从改善患者生活质量出发

耳鼻咽喉科症状多有很强的主观性，比如鼻塞、头晕、耳鸣等，即使通过客观检查也很难诊断。人的嗅觉、听觉、呼吸等功能是个体与外界交流的主要形式，且五官之处神经丰富，具有高度的敏感性，主观症状稍有增加，病人便觉“星星之火，可以燎原”，极大地影响了患者的日常生活。长此以往，则容易出现精神疾患，这也是为什么耳鼻咽喉科被列入高危科室的原因。对此，郭裕教授认为，鼻鼽作为本科的常见病、难治病，不可妄图手到病除。但若拉长战线，攻坚克难也要斩草除根则劳民伤财。不如改变观念，从情绪、饮食、嗅觉、睡眠等方面着手，提高患者对鼻鼽病的耐受程度，改善患者的生活质量，既是另一种意义上的“痊愈”，同时又缓解了患者的经济压力。

2.1 脾胃：调节情志之机要人的情志处于心神的统领下，脏腑各司其职，相互协调而达到平和状态。脏腑之中尤以脾胃最为紧要。《灵兰秘典论》云：“心之神，真气之别名也，得血则生……善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞，或生欢忻，或逢喜事，或天气暄和，居温和之处，或食滋味，或眼前见欲受事，则慧然如无病矣，盖胃中元气得舒伸故也。”一方面脾胃肠道提供的水谷精微是情志活动的物质动力，中焦之汁，奉心化赤为血，方可“以血养神”。另一方面，中焦气机的升降相宜也是人精神内守的必要条件，脾升胃降，才能将营养物质布散出去，将情绪活动平衡好。反之，情绪的紊乱也将影响到中焦的代谢，如“思则气结”“郁病多在中焦”“脾忧愁而不解则伤意者，脾主中气，中气受抑则生意不伸，故郁而为忧”。此外，临床上调理情志病多着眼于心、肝、脾三脏，除去心脾，肝脾之间亦可相互干预。肝主疏泄功能正常，可助精神愉快、思维敏捷，还可借畅达气机助脾胃运化。若怒而气上，刚烈郁逆，则犯脾克胃；若脾胃运作无能，则可通过血之化藏、气之升降疏泄影响肝体，导致情志的易郁、易逆。西医的肠易激综合征、中医的痛泻要方证便是证明。

2.2 肠道：阴平阳秘之所在在鼻鼽病中，9%～11%的患者会出现不同程度的精神疾病。以抑郁症为例，近年来的大量研究证明，肠道菌群失调在抑郁情绪的产生中发挥了关键作用。微生物－内脏－大脑轴（MGB）是一个双向的沟通网络，借助神经、免疫和代谢途径连接中枢和肠神经系统，而这些途径在抑郁症中是失调的［9－10］，其中微生物群及其代谢产物发挥了主要功能［11］。人肠道内的数万亿微生物是精神健康的重要因素，每个人至少有160种优势菌群分布在肠道不同部位，尤其以结肠部位密度最高。这些微生物菌群在人体肠道的定植影响着宿主的生理机能，其中就包括促进大脑发育。因此，一旦受到宿主及外环境变化的影响，肠道菌群与宿主相互依存、相互制约的动态平衡便会被打破，进而可能导致神经发生、轴突和树突生长以及突触发生的缺陷，为之后出现的精神症状埋下了种子。有研究称，抑郁症患者的粪便微生物群组成与健康受试者存在差异［12－15］，其中就包括了肠杆菌类与双歧杆菌类等有益菌群的变异。究其因素，以心理压力及不健康的饮食模式影响最大，二者会增加肠壁的通透性，从而导致神经炎症，这种病理状态被称为“肠漏”。这使得细菌和脂多糖从肠腔转移到血液和中枢神经系统［16－18］，造成免疫激活和炎症反应、MGB轴正常的信息交流被破坏，从而促进了抑郁症的发生。

微生物代谢产物主要包括了中枢神经递质、胆碱代谢物、乳酸和维生素等。以神经递质和维生素为例，大多数中枢神经递质也存在于胃肠道之中，由肠道菌群合成，如乳酸杆菌和双歧杆菌产生γ－氨基丁酸、大肠杆菌产生5－羟色胺和多巴胺、乳酸菌产生乙酰胆碱［19］。这些生产出来的神经递质可以通过与中枢神经系统中的特定受体或免疫细胞上的外周受体结合而影响情绪行为。此外，肠道中的大多数菌群，如乳酸菌和双歧杆菌，会合成维生素。在包括大脑在内的人体众多器官的生理活动中，维生素起着普遍的正面作用。维生素B9（叶酸）被广泛认为与抑郁症的形成有关，有三分之一的抑郁症患者可表现出叶酸的缺乏［20］。在抑郁症动物模型中，叶酸具有公认的抗抑郁作用［21－23］。因此，有学者认为，叶酸可作为抗抑郁疗法之一［24－25］。

3 嗅觉与鼻

“朝霏作雨连天湿，春气熏人到骨香。”人类嗅觉不如其他哺乳动物重要，嗅区仅占鼻腔的1／3，因个体、性别、年龄差异而有所不同，受气温与湿度的影响［26］。临床上经常发现慢性鼻鼽患者伴有嗅觉功能的减退。张丽川等［27］在106例鼻鼽患者中发现，嗅觉功能障碍发病率高达47.1%，以嗅觉减退为主，而嗅觉的减退会妨碍到人类情绪的变化。因为在解剖上，嗅觉与情绪的处理部位大致吻合，以杏仁核、海马、眶额皮层和脑岛为主要结构。如情绪一样，气味之中夹带着积极、消极、中性等标签，当气味以“受体码”的形式组合并被大脑识别后，情绪也随之释放［26，28］。科学家发现，人们能够分辨出近亲和陌生人身体发出的气味，但却不喜欢前者的气味，这也许是生物界拒绝近亲繁殖的一种本能，借此确保物种的进化。反之，情绪的变化也能影响到嗅觉。当患者情绪安宁舒畅时，鼻甲的活组织检查显示正常黏膜结构和中等量的淋巴细胞浸润；在患者受到挫折而情绪低落时，同样检查显示黏液腺充满分泌物，血管和淋巴管扩张，组织中出现很多嗜酸性粒细胞。

中医认为，鼻乃心肺之门户。《素问·五脏别论》云：“五气入鼻，藏于心肺。”《难经》曰：“肺主鼻，鼻和则知香臭，心主嗅，故令鼻知香臭”。若心火偏亢，灼伤肺津心血，则鼻窍失养而嗅觉失灵，神明失养而情志异常，而嗅觉与情志又相互影响。郭师认为，若心肺之间借脾以加强联系，则更有助于恢复嗅觉。“十二经脉、三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍……其宗气上出于鼻而为臭。”宗气由脾胃转输的水谷精气和肺吸入的自然清气结合后，走息道以助肺司呼吸，贯心脉以助心行气血。脾胃作为气血生化之源，其盛衰关系到鼻窍内细微络脉的盈虚。“鼻为肺窍，外象又属土。”水谷精微的饱满可使肺脏充分地布散津液于鼻窍，滋养嗅区黏膜，提高腔内对空气的湿润与加温能力。培土生金助肺气充沛，则可恢复肺屏障功能以御外邪。久病入络，嗅区的固有层含有丰富的上皮下毛细血管网、静脉丛以及淋巴管，极易受慢性炎症影响而产生湿、痰、瘀等病理产物。通过建中焦、资宗气、助心活血祛瘀、行血养神，可保证嗅腺的不断分泌、气体物质溶剂的不断更新。郭师临床上常针药并举，汤剂多以四君子汤为基础方，配以对药山药、佛手调中理滞；茜草、苍耳子，辛夷、白芷，五味子、路路通通窍复嗅；丹参、远志宁心安神。“手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺。”故针刺多取阳明经，常用穴位有合谷、迎香、上星、鼻通、通天、足三里、天枢、上巨虚、下巨虚等穴。其中上星、迎香为对穴，出自《卧岩凌先生得效应穴针法赋》：“鼻塞无闻，迎香可引，应在上星”之说法；鼻通穴下含有丰富的静脉丛，针刺此处可快速缓解患者的嗅觉迟钝；《素问·生气通天论》云：“五脏九窍十二节皆通乎天气。”通天穴可开通肺窍，搭配迎香、上星，有清热利窍的作用；《素问·六微旨大论》曰：“天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之。”天枢穴居阴阳升降之中，配合上下巨虚能调理肠腑、理气化滞。此外，伴随焦虑、抑郁的鼻鼽患者往往会出现睡眠障碍，应调和胃气，因“胃不和则卧不安”，可取神庭、百会（刮针催气）宁心安神。除上述常见穴位外，郭师还首创天突穴水针疗法。此疗法是在天突穴上注射中西医药物，让药物持续刺激该穴位，同时发挥药效，具有既改善病理状态、又调节免疫功能的特点，可用于缓解急性期鼻鼽病的症状及体征，同时也可在鼻鼽病舒缓期起到预防作用。天突穴位居胸腔最上部，既为清气之所入，又为浊气之所出，犹如肺气出入也，故以为名。刺激或作用此穴位可以调节肺气、益卫固表，用于治疗各种肺气虚损、反复易感的疾病尤为有效。从解剖学分析，该穴临近甲状腺及胸腺组织，持续刺激天突穴，也可进一步激发这些免疫器官和组织，让它们更好地起到调节机体免疫的作用［29］。

4 小结

综上所述，郭裕教授从“肠胃不通，九窍不利”出发，注重对患者饮食、情绪、压力的干预，从细节处着手，以改善患者生活质量为目的，发挥脾胃、肠腑功能在鼻鼽病及其他耳鼻咽喉科疾病中的作用，颇为起效。