引火归元法在治疗放化疗性口腔黏膜炎中的应用

陈 晨，贾立群

（1.北京中医药大学中日友好医院临床医学院，北京100029；2.中日友好医院，北京100029）

口腔黏膜炎（oral mucositis，OM）是接受放射治疗或化学治疗的常见不良反应。口腔黏膜炎表现为口腔及咽喉黏膜的急性炎症及溃疡性病变［1］，表现为黏膜的红斑、溃疡、疼痛，降低患者生存质量，影响肿瘤的治疗，继发严重感染可能危及生命。目前西医学缺乏有效的治疗措施［2］。已有多个研究阐述引火归元法在治疗复发性口腔溃疡中的应用［3］，本文将探讨引火归元法对于放化疗性OM的治疗指导作用。

1 引火归元法的理论内涵

引火归元法源于《黄帝内经》中从治法，应用已久，在《伤寒论》中已有体现，如少阴病阴盛格阳，虚阳上浮致“身反不恶寒，其人面色赤”，以通脉四逆汤主之，因为阴盛格阳于上，为防止虚阳浮越，急需破阴回阳，引虚阳归元，因此其中附子、干姜用量均重于四逆汤。清代程钟龄在《医学心悟》、张景岳在《景岳全书》中对于其用法配伍已有讲解。命门相火学说是引火归元的理论基础［4］。引火归元法主要用于治疗虚火上炎、虚阳浮越的病症。所引之火并非火热实邪，而是人体正气虚弱、不能制约潜藏之火，即称为相火、浮阳等。生理性的相火，当如朱丹溪所言“寄于肝肾二部”，及《医贯》中记载“此乃水中之火”，《类经·运气篇》中记载“相火居下，为原泉之温，以生养万物，故于人也属肾，而元阳蓄焉”。肾为坎卦，命门相火需潜藏于水中，若由于心火引动、或中气不足、或因久病及肾，导致肾中阴阳失衡，导致相火浮越，此为病理性相火，当用引火归元法引治，使相火潜敛，才能相火以位，发挥其温养五脏的生理作用［5］。

2 放化疗性口腔黏膜炎的中医认识

恶性肿瘤患者多属虚实夹杂，以脏腑气血阴阳亏虚为本，痰、瘀、寒、湿、毒凝结为标［6］。针对此病机，治疗时应标本兼顾，祛邪与扶正并用，放疗与化疗为治疗肿瘤的疗法，属祛邪治疗，易耗伤正气，使虚者更虚。

放射线在中医中被认为是火热毒邪，可归为外感温邪一类。作用于人体，可直接灼伤口腔黏膜及口中津液。并且由于口为脾胃所主，舌为心之苗，足少阴肾经循喉咙、挟舌本，足太阴脾经连舌本，散舌下，口腔与多个脏腑经络关系密切。放射线灼伤口腔后，若正气不弱，放射剂量低，可自行恢复。但肿瘤患者多属本虚，火热毒邪极易传变入里，先伤肺与胃津液，渐传中焦耗伤脾胃肠之气阴，病程进展，传入下焦肝肾，耗伤肝肾阴精，水不能潜敛，导致相火浮越，虚火上炎，而口腔局部火热证更甚。

化疗药物种类较多，其药性不一。容易引起OM的化疗药物包括5-氟尿嘧啶、卡培他滨、伊利替康等［7］。其中，氟尿嘧啶类药物为苦，辛，大热之品［8］，伊利替康属于热药［9］。亦有学者认为，化疗药物属苦寒之剂，易伤脾肾阳气。但不论寒热，化疗药物伤人正气则一。一项研究证实，化疗能减少平和质，增加患者阴虚质和阳虚质的比例［10］。热性化疗药能直接耗气伤津，逐渐损伤人体气阴，形成气阴两虚证，日久耗伤精血，肝肾阴精亏损，相火浮越，虚火上炎，产生口腔的火热证。寒性化疗药则损伤人体阳气，脾肾阳虚，虚阳不能安守于命门，相火浮越而上炎，形成上热下寒证。总而言之，由于正气本虚，化疗药物药性峻猛，无论寒热，都能影响肾中之阴阳平衡，而导致虚火上炎。

因此，口腔黏膜炎虽是局部火热证，但切不可妄用苦寒清热之品。局部火热多是浮越之相火，“人非此火不能有生”，相火应潜藏，妄用清热苦寒折伤之，或许能一时取效，却是戕害生机。并且苦寒能败胃，苦寒兼能伤阴。损伤先天、后天之本，生机受损。因此，对于相火浮越之证，应以引火归元为法度。

3 引火归元法在放化疗性口腔黏膜炎中的应用

引火归元法虽然同是引相火归于肝肾命门，但应用时仍应辨别病机。相火浮越，有因君火不明、心火上炎引动的，应清降心火，交通心肾。有因脾胃不足、不能伏火的，应补养脾胃，厚土使火自敛。有因肝肾阴虚，水不制火的，应滋补肝肾，龙火自潜。有因命门火衰，虚阳上越的，应温养命门，火足而能安居于下。如徐大椿《医学源流论》中所言“治火之法，当先审其何火，而后用药有定品”，依据病机不同而论治。

3.1 清降心火，交通心肾

肿瘤患者或因肾水素亏，不能上济心火，或因情绪焦虑，心烦气乱，又受放化疗火热毒邪的煎熬，容易使心火妄动，心火妄动，相火易上僭而为病。《素问》中有云“君火以明，相火以位”，若君火失肾水之养，且君火上炎，不安本位，不能镇纳相火，相火亦不能安守而上越。如《医学源流论》中所言“心火动则肾中之浮火亦随之”，朱丹溪所言“心动则相火亦动”。此时，应清降心火，并交通心肾，使肾水上济心火，心火下温肾水，则相火不越。

该治法代表方剂如《韩氏医通》之交泰丸、经方黄连阿胶汤。交泰丸由黄连六钱与肉桂一钱组成，以黄连清上炎之心火，肉桂温下焦肾水，使心火得以下温肾水，肾水上济心火，心肾交泰。而黄连阿胶汤能清心火，养心肾真阴，复“人身阴阳相抱”，心肾相交，虚火不浮越。罗文君等［11］认为交泰丸能鼓动肾水上济心火，使水火既济，从而治疗老年性心肾不交之复发性口腔溃疡。并且可以酌加清心之品如莲子心，龙骨、牡蛎收敛心阳，生地黄、玄参滋补肝肾等。其加减法不离原方之方义。赵文明［12］从清心火、养肾水，交通心肾的角度，运用黄连阿胶汤治疗口腔溃疡，若心火亢盛，可以化裁加入导赤散清利心火［13］。

3.2 补养脾胃，厚土敛火

胃为十二经气血之海，五脏六腑都需要脾胃运化的水谷精微滋养。肿瘤患者多是久病，多素有中气不足。在接受放化疗之后，中焦脾胃更受损伤，如郑钦安在《医理真传》中论述：“五行之要在中土，火无土不潜藏”，“脾土太弱，不能伏火，火不潜藏，真阳之气外越”。因此，脾胃虚弱能导致相火失充而浮越于上，因此朱丹溪言：”口疮，服良药不愈者，因中焦土虚，则不能食，相火冲上无制”。这种情况则应补养脾胃，“俾土厚而火自敛“。脾胃得养，能滋养五脏，相火得以安居于下。

代表方剂如补中益气汤及理中汤等。补中益气汤为李东垣所创，原方用于治疗脾胃虚弱，清气不升，导致阴火上冲，而见气虚发热，九窍不利之证。理中汤为治脾胃虚寒的经方，脾胃得温，功能正常，才能发挥受纳水谷、化生精微，充养五脏的作用。高秀飞等［14］认为补中益气汤能生发脾胃之气，使元气充沛而虚火自消。开展的临床试验显示：对于进行同步放化疗而产生口腔溃疡的乳腺癌患者，应用补中益气汤加减治疗。试验证实补中益气汤能显著提高治疗痊愈率及有效率，减轻患者痛苦，提高对于放化疗的耐受性。耿春霞［15］对化疗导致的口腔溃疡患者开展的临床试验，对照组应用康复新液漱口，并口服复方维生素B，治疗组予补中益气汤口服。结果证实补中益气汤的总有效率及治愈率明显优于对照组。说明化疗性口腔溃疡并不仅是局部的火热证，中气不足，相火浮越才是病之本。漱口治疗仅是对于局部的治疗，虚火随清而随生，辨清病机，澄虚火之根本，才能达到更好的治疗效果。高峻鹰等［16］认为理中汤能振奋脾阳，使脾胃能行其运化之职，从而促进口腔黏膜的恢复。对复发性口腔溃疡患者开展的临床试验显示，联用理中汤加味相比常规西药治疗，疗效显著，并且能降低血清炎性因子的水平。

3.3 滋补肝肾，龙火自潜

肾为坎卦，阳居阴中，肾水充足，坎中真阳才能安守本位。乙癸同源，肾阴亏虚时多伴见肝阴不足。肿瘤患者多已久病及肾，肿瘤的发生已有相火妄动的病机［17］，放射线、化疗药物火热之性又能耗伤阴精，更加重肾水的亏损而加重相火的浮越，导致口腔黏膜炎的发生。治疗时应滋补肝肾，水深而龙能潜。

代表方剂为陈士铎所著《辨证录》中引火汤，及六味地黄丸。引火汤药物组成为：熟地、巴戟天、茯苓、麦冬、五味子。方义为熟地补肾水，麦冬、五味子滋肺，取金水相生之义，茯苓、巴戟天引水火下行，安于肾宫。治疗肾水不足，虚火上浮之咽喉肿痛。后世李可将其应用于肾水不足，虚火上浮的诸多病症中，其论述：“凡化、放疗后，或久病耗伤肾阴，浮阳上奔，而见头面升火，胸中轰轰发热，面红目赤，口舌生疮，多属火不归原。大剂引火汤两服必退“，实为放化疗导致的口腔黏膜炎。六味地黄丸在《医方考》中记载主治”肾虚不能制火者“，方药以滋补肝肾为主。李自全［18］对头颈部肿瘤放射性口腔咽部溃疡的患者开展临床试验，观察组以引火汤加牛膝、天冬治疗，对照组予口服康复新液、外涂表皮生长因子。结果证实，服用引火汤能显著提高有效率。王曼等［19］则认为肿瘤患者放化疗后多一派虚火之象，引火汤可以治疗放化疗的多种不良反应。姚晓燕等［20］对复发性口腔溃疡患者应用六味地黄丸，结果证实该药能显著改善口腔溃疡的中医证候，并且降低炎症因子水平。应用时可以酌加少量肉桂、附子，应注意起引火归元作用时，温药应小剂量。其组成虽与金匮肾气丸同，但其方义却有差异。金匮肾气丸之桂附起阴中求阳，微微生火之用，本方则起引火下行之用。若恐桂附之性太热，可参照引火汤之义，用巴戟天”能引火又能补水“。通过滋补肝肾来潜敛相火的组方原则如《医学心悟》所言，“用辛热杂于壮水药中导之下行“，而辛热之药当小量，以防喧宾夺主。

3.4 温养命门，火足则安

部分肿瘤患者本已有命门火虚之病机，或因中气亏虚不能滋养命门，或因肾精亏虚，不能安守阳气，而致命门相火损耗。总之命门火虚者，为病已深入，损伤先天之本，彭子益谓之“拔阳根”。再兼放化疗的作用，或是苦寒的化疗药更伤脾肾阳气，或是放化疗之火热毒邪更伤中焦脾胃、耗竭阴精，更导致命门相火受损。阳根不健，则不能安居本位，极易成无根之妄火。虚火上炎，则可见口腔的火热证。阳根已虚，此时应急温命门，使浮阳归元，防止阳气虚浮而进一步损耗。

代表方剂如金匮肾气丸、潜阳丹、白通汤。病缓者可以服用金匮肾气丸，取其能微微生火，徐温肾阳，肾阳渐足，能纳浮火归元，而药性不峻，不致化火。或《医理真传》中潜阳丹，以砂仁宣中宫阴邪、能纳气归肾，附子补助真阳，龟板通阴助阳，甘草和中、又能伏火，有“伏火互根之妙”。可化裁加入“能治一切虚火上冲”之三才封髓丹，而成潜阳封髓丹，能助真阳，清邪火，引虚火归元。若病势较急，阳根虚弱，已成阴盛格阳于上之戴阳证，则应用白通汤一类，破阴回阳，使火得归，然后再用缓药图之，使火渐生。张军梅［21］对复发性口腔溃疡患者应用金匮肾气丸合中药外敷治疗，结果相对比西药治疗，中药可以明显缩短溃疡愈合时间，减少复发率。吴生元认为放化疗性OM不可只顾清热或温补，应寒热并用，清上温下，引火归元，标本兼顾。对放化疗后口腔溃疡患者予加味潜阳封髓丹治疗，结果相对比口腔溃疡膜，能显著提高有效率，明显减小溃疡面积、减轻疼痛［22］。

临床中诊疗所见较理论复杂，久病患者病机错杂，上述病机可以兼见。如心火上炎可以合并肝肾阴亏，脾胃虚弱往往兼见命门火亏等。因此在治疗时应抓住主要矛盾，针对性治疗，或可以多种治法化裁合用。同时可在不离方义的基础上加减药味，圆机活法是取得临床疗效的要点。

除应用于内服中药外，引火归元法也可指导中药外敷的应用。吴茱萸贴敷涌泉穴对于化疗导致的口腔溃疡能改善治疗效果，缩短治疗时间，疗效确切［23］。涌泉穴是肾经之井穴，吴茱萸外敷能引火下行，据《本草纲目》记载能治“喉舌口疮”。同样是引火归元法的体现。

4 结语

口腔黏膜炎是放化疗常见不良反应，目前西医对其发病机制尚未完全明确，目前的治疗措施也主要集中在预防及对症支持治疗上。从中医的理论探讨，口腔的炎症虽是局部的火热证，但从整体的角度来看，肿瘤患者为本虚标实，放化疗法攻伐之力太过，更伤人体元气，而至虚火上浮，因此针对口腔局部的治疗效果往往难以达到预期；并且，单用寒凉药清炎上之虚火，虚火随清而随生，甚至损伤人体浮越之真阳。因此，从引火归元的角度，引上浮的虚火归于本位，通过清降心火、交通心肾，补养脾胃、厚土敛火，滋补肝肾、龙火自潜，温养命门、火足则安等治法，可取得更好的疗效。这是对于整体观和辨证论治理论的实践。相火理论首见于《黄帝内经》中，而后不断发展，在明清时期才逐渐成熟；引火归元治法同样经历了漫长的发展历程。因此，中医学理论应该是随着时代的变迁不断进步，在吸收了各个时代的产物后，而不断发展的。当今时代的重要任务，是在中医理论指导下，去认识并应用现代医学。从经典理论的层面完善对于现代医学的认识并指导临床，具有重要意义。

作者贡献度说明：

陈晨：完成文献检索，资料采集，论文初稿写作，并进行论文的修改与完善。贾立群：指导论文写作思路及研究方向，对文章的理论性内容进行审阅，并指导论文修改。