《金匮要略》百合病“得药则剧吐利”句读质疑*

窦豆，徐爽，钟相根

北京中医药大学，北京 100029

《金匮要略》百合病篇第一条描述了百合病的定义和症状、脉象，具体如下：“论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数［1］。”其中“诸药不能治，得药则剧吐利”一句，比较令人费解，尤其是“剧吐利”这样严重的症状，与前文若有若无的症状相比显得比较突兀，需要详加考证分析。笔者有感于此，整理了“剧”字在《伤寒论》《金匮要略》《黄帝内经》等书中的使用情况，并结合“剧”字在其他上古汉语文献中的用法及其后世演变，发现本条文断句似有不妥之处，试分析如下。

1 “剧”字用法和含义考证

1.1 “剧”字在《伤寒论》《金匮要略》中的用法和含义除了百合病篇本条文外，剧字在《伤寒论》［2］、《金匮要略》［1］（包括辨脉法3、平脉法1、伤寒例1）凡19见，按照句子结构和上下文连缀字词的不同，共可分为4类。

第一类，与“愈”“解”“差”等对举。分别为：“虽剧当愈”“若得缓迟者，皆愈；若得数者，则剧”“若病剧不解，当促其间”“春夏剧，秋冬差”和“治之十日以上差，反剧为难治”。此类共5处，是“剧”字的字义最明晰的示例。这5处“剧”字均与“愈”“解”“差”等表示病情好转的字词相对应，显然表示了病情的加重和恶化。

第二类，与“者”字连用。分别为：“剧者必衄”“若剧者，必反复颠倒”“若剧者，发则不识人”“剧者心痛彻背”“剧者不能食”“剧者再内之”“得汤反剧者，属上焦也”和“日晡所剧者，名风湿”。其中，前6个“剧”，可翻译为“比较严重的”；而后两个则为“加重”之意。

第三类，连缀于具体症状之后。如“近之则痛剧”“其人振振身瞤剧”，分别可翻译为“疼痛得很严重”和“瞤动得很严重”，即形容症状之剧烈。当然，“近之则痛剧”也可理解为“疼痛加重、加剧”，但区别不大。值得注意的是，仲景用“剧”字表示症状剧烈的，均以症状在前，而非“剧”字在前，即“痛剧”“瞤剧”而非“剧痛”“剧瞤”，这一用法与后世至今的汉语习惯是有所区别的。

第四类，单用“剧”字，无法归类于上3种的。如“剧则如惊癎”“按法治之而增剧”“期十六日当剧”“期十四日当剧”。其中，“剧则如惊癎”可以理解为“剧者则如惊癎”，与第2种情况类似，即可翻译为“比较严重的情况／患者，则发作如惊癎”；“按法治之而增剧”因有一“增”字，更易理解，即“加重”之意；而“十六／四日当剧”两处，其上下文为“问曰：脉有阳结阴结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十六日当剧。其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。期十四日当剧”。因此，亦可理解为“加重”之意。

按字义重新整理上述四类“剧”的用法可以发现，除百合病篇外，仲景所用的19个“剧”字，10处可理解为“加重”，其中多与“愈”“解”等对举；7处可理解为“比较严重的”，均为“剧者”或“剧（者）则”；仅有2处表示症状剧烈，且均为“症状＋剧”，而非“剧＋症状”。

1.2 “剧”字在《黄帝内经》中的用法和含义《黄帝内经》作为上古汉语医学文献，在“剧”字的用法含义上也有较高的参考价值。“剧”字在《内经》中有3处使用，分别是“甚则不可以动，动则咳剧”［3］（《素问·咳论》）、“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也”［4］（《灵枢·九针论》）和“或发针而气逆，或数刺病益剧”［4］（《灵枢·行针》）。其中“数刺病益剧”即“加重”之意，与仲景“得汤反剧”“按法治之而增剧”的用法含义均很相似。“动则咳剧”则与仲景“近之则痛剧”一样，可理解为形容症状之剧烈，也可理解为“加重、加剧”。同时这一段《黄帝内经》条文也再次印证了上古汉语中一般不将“剧”字置于症状之前，即更常用“咳剧”，而非后世习用的“剧咳”。

1.3 “剧”字在其他上古汉语文献中的用法和含义剧，在《说文解字》中作“勮”［5］，而在新附中则有从刀、豦声之“劇”字［5］，即为“剧”的繁体字，其含义为“尤甚也”。《玉篇》亦解为“甚也”［6］。《康熙字典》［7］“剧”字条下所引正是与仲景生活在同一时代的王粲曾作《咏史》中的一句：“同知埋身剧，心亦有所施”，附注曰：“言三良殉秦穆，皆知死祸甚烈，不得不为人用也”，在此表示杀身之祸的严重且近迫，也佐证了上古汉语中“剧”字单独使用于句尾而不作“剧＋某某”。

从《汉语大词典》［8］的“剧”字条目看，“剧”的含义很多，共有14种，每个含义下所引用的古汉语文献也说明了这些含义在古今之间的转变。词典所载的14个含义分别为：①繁多，繁忙；②指繁重的职务；③艰难；④巨，大；⑤极，甚；⑥急促，疾速；⑦激烈，猛烈；⑧交通要冲；⑨游戏，嬉闹；⑩杂戏，戏剧；折，断阉割古地名姓。其中，表示繁复、艰难、极、甚的含义，多有引用汉代文献。如第1个含义“繁多、繁忙”所引用最古文献为《商君书·算地》“事剧而功寡”和《史记·平准书》“作业剧而财匮”；第3个含义“艰难”所引用最古文献为《后汉书·列女传·曹世叔妻》“执务私事，不辞剧易”；第5个含义“极、甚”所引用最古文献为《文选》所载东汉班彪的《北征赋》“剧蒙公之疲民兮，为彊秦而筑怨”，均与仲景时代相近。而第7个含义“猛烈”所引用最古文献为唐人所作的《陈书·袁宪传》“及宪试，争起剧难。宪随问抗答，剖析如流”。此处的“剧难”（激烈地诘难）也是第1个出现“剧＋某某”结构以表示“激烈、剧烈的／地……”之意，可以说是唐宋以后出现的“剧暑”（即酷暑）、“剧战”（即激战）等词的鼻祖。至于“剧痛”一类当代常用词汇的出现则更为晚近，例如，闻一多《死水》诗集中的《什么梦》：“一团剧痛沉淀在她的心里［9］。”

2 对“得药则剧吐利”句读的重新思考

2.1 《金匮要略》各版本及注家对此句的记载从本条文在不同版本中的记载看，邓珍本、吴迁本、赵开美本等均为“诸药不能治得药则剧吐利如有神灵者”，互相之间完全一致。但笔者发现，在《外台秘要》［10］引《诸病源候论》的条文中，本条记载为“诸药不能疗得药则剧而吐利如有神灵所加也”，显然应在“而”字之前断句。尽管以元刊本《重刊巢氏诸病源候总论》为底本的《诸病源候论校注》［11］中未见此改动，说明这一变化可能是《外台秘要》作者添加的，但至少也体现了唐代医家对这句条文的理解和断句的意见。可以说，这种改动是其在理解原文之后，为读者更易理解而进行的改写。正如丁光迪所说：“《外台》《圣惠方》引用《病源》之文，在有些字句方面已经改动，而且改动处多较通俗易懂［11］。”此外，在日本学者森立之有“《医心》引《千金》云诸药不治治之即剧如有神灵所为也”之言［12］，可作为日本医家亦认同“剧”后应有断句的旁证。

在明清注家之中，只有个别注家明确将本条理解为“得药则剧吐利”，其中最明确的是高学山，在《高注金匮要略》［13］中分析了“剧吐”和“剧利”的病机：“今阳有余而弛，阴不足而纵。阳弛，故得阳药则剧吐；阴纵，故得阴药则剧利也。”《金匮要略心典》中有“得药则剧吐利矣，而又身形如和”之语，可见尤在泾也将此句断为“剧吐利”［14］，但其下句亦表示了对这种记载的费解：“全是恍惚去来，不可为凭之象。”然而，更多注家在注释本条时，并未表示出应在“剧”字后断句的意思，如赵以德在《金匮方论衍义》中注曰：“胃弱不安于药者，得药则反剧吐利，有如鬼神之为祟也［15］”，完全可以理解为“胃弱不安于药者，得药则反剧，吐利有如鬼神之为祟也”。又如黄元御《金匮悬解》［16］中“诸药不效得药则剧吐利不测”，上下文均为四字一句，故此处亦应为“诸药不效，得药则剧，吐利不测”。

2.2 现有句读存在的问题标点符号通行后，本条文的断句逐渐固定为：“诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者”。但按此断句，则必将“剧吐利”理解为极严重的呕吐和下利，如此则存在如下3方面的问题。

第一，从字词用法上看，如前所述，东汉时期很少使用“剧＋症状”的用法，仲景文献中20处使用“剧”字，除“剧吐利”，亦未见他处有此用法。第二，从上下文意考虑，剧烈的呕吐和下利属于比较严重的症状，与前文“饮食或有美时”“如寒无寒，如热无热”等并不甚严重的总体症状描述不相吻合。第三，从医理上看，如此严重的呕吐和下利，很少出现在百合病方所治疗的精神情志疾病患者之中，说明“剧吐利”亦与临床所见不甚相符。当然可以认为“剧吐利”在此处是一种药后反应，如有学者认为，此处“得药”的药，指的是一些峻烈的涌吐剂、攻下剂，故而令患者出现剧烈吐利。这样解释固然符合临床实际，但又与后文“如有神灵”相矛盾。因为使用吐下剂后出现吐利，应在医者意料之中，应不会引发出“如有神灵者”这样的惊讶意外之感。

综上，可以看出，“诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者”的句读存在问题，既不符合上古汉语的语言习惯，也不符合临床实际情况，可能并非仲景原意。

2.3 “得药则剧吐利”新句读根据前述对于“剧”字用法与含义的考证，综合唐代《外台秘要》记载及明清注家黄元御等人的观点，笔者认为，本条文的句读如改为“诸药不能治，得药则剧，吐利如有神灵者”，可能更为合理。如此断句，即可以理解为：服用了各种药物，治疗效果都不好，甚至服药后病情加重。患者时而恶心呕吐、或有便溏腹泻，好像有神灵作怪一样。

首先，仲景书中其他19处“剧”字，除与“者”连用表示“较重的”，单用时均表示“加重”，尤其典型的如“十四日当剧”“按法治之而增剧”“得汤反剧”等，与“得药则剧”从句式、用法到含义均较为相似，可作佐证。其次，按此断句，与其他上古汉语文献的习惯用法相符，也不会违背“剧”字用法的古今变化：即古代上古汉语中只有“症状＋剧”，而“剧＋症状”是后世发展出的新用法。最后，这种新句读也使全文更趋统一明了、易于理解。去掉“剧”字的“吐利”，即可理解为情志病患者常见的恶心、呕吐、厌食、便溏、腹泻等不甚剧烈的胃肠道反应，与前文所述的患者似有似无，反复无常的种种症状相吻合，也更是符合临床常见的情况。

总之，笔者认为“诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者”可能不符合现代汉语习惯和临床实际，如重新断句为“诸药不能治，得药则剧，吐利如有神灵者”可能更接近仲景原意。