龙江韩氏从肝肾论治经行发热*

韩延华，冀虹晓

黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040

经行发热是指每当经期或行经前后出现以发热为主的病症，称为“经行发热”或“经来发热”[1]。其致病特点是伴随月经周期而发，经期发作，经净自止，体温不超过38.0 ℃，连续3个月经周期以上，属于现代医学经前期综合征(premenstrual syndrome，PMS)的范畴，发病机理尚未明确，可能与激素水平、脑神经递质、维生素B6缺乏及社会心理因素相关[2]。临床治疗本病多采用镇静剂、利尿剂、维生素B6及激素类药物，疗效欠佳，不良反应多。中医凭借其辨证论治、施方有别、价格低廉、疗效显著的优势得到了广大医患的青睐。

经行发热首见于宋代《陈素庵妇科补解》，提出病因有二，一为客邪乘虚所伤，另一为内伤，并提出了相应治法。《济阴纲目》曰：“潮热有时，为内伤为虚，无时为外感为实。”认为经行发热当分虚实。《女科撮要》将经后发热倦怠归结于脾，认为脾为诸阴之首，脾伤而五脏皆为失所，治宜专主脾胃，用补中汤、归脾汤[3]。哈孝贤教授认为，经行发热以内伤为主导，多由肝郁、血虚所致[4]。曹玲仙教授认为，经行发热与女性的生理特点密切相关[5]。姚美玉教授认为，阳明胃热也是引起经行发热的重要原因，并主张从阳明胃热论治[6]。诸多医家认为，本病的主要发病机理是气血营卫失调，值经期或行经前后的生理改变而发。龙江韩氏秉承人体以脏腑经络为本，以气血为用，在上述病因病机的基础上提出了脏腑功能失调亦为本病发病的重要因素，着重强调肝肾两脏病变可诱发此病，并提出从肝肾论治该病[7]。

1 生理基础

韩氏创立了肝肾学说，提出了女子以肝肾为先天[8]，冲任之脉为经脉之海，血气之行，外循经络，内荣脏腑[9]，肝肾两脏通过经络和功能与冲任相联系。在经络上，肝脉与任脉交会于“曲骨”，与冲脉交会于“三阴交”；肾脉与任脉交会于“关元”，与冲脉下行支相并而行，肝脉、肾脉与冲任或通过循行或通过穴位而相通。在功能方面，肝藏血，主疏泄而司血海；肾藏精，精血同源、相互滋生，冲脉为十二经气血汇聚之所，有“血海”之称。任脉为阴脉之海，总司精、血、津液，肝脏、肾脏通过精、血与冲任二脉相联系。

《素问·上古天真论》曰：女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭[10]。《傅青主女科》[11]中“经水出诸肾”“经本于肾”指出月经和肾相关。韩氏精通中西医理，认为肾与下丘脑-垂体-卵巢轴的功能相似，对人体的生长、发育和生殖起着极其重要的调节作用[12]。《邯郸遗稿》曰：“天者天一之真，癸者壬癸之水。”天癸育于先天，关乎于肾，肾中精气充盛，天癸则日渐成熟，可调节月经的潮与闭。惟脏腑之血，皆归冲脉，而冲为五脏六腑之血海。故经言太冲脉盛，则月事以时下，此可见冲脉为月经之本也，故月经之本，所重在冲脉[13]。若肾气充盛，气血充足，冲任气血调畅，经带胎孕乃成。肝脏体阴而用阳，其体属阴，故而主藏血，其用属阳，故而主疏泄，其疏泄和藏血功能正常，气血调和，月经按时来潮。肾之精气充盛，则经水有其出处，天癸成熟，发挥调经功能，肝脏藏泄有度，任脉通畅，诸脏之血注入冲脉，月水适时行止。肝、肾、天癸、冲任在月经来潮与衰竭中发挥至关重要的作用，且环环相扣，一病即月经病。

2 病理生理

《黄帝内经》云：“百病皆生于气。”方约之曰：“妇人以血为海。妇人从于人，凡事不得专行。每多忧思忿怒，郁气居多[14]。”妇人多易情怀不畅，肝木失于条达，肝郁气滞，气有余，便是火。经行之时，妇人情绪更易波动，气血下注冲任，冲任气血充盈，或是冲气挟肝火上行，火热外达肌肤，或是气血更加郁滞，郁而化热，营卫失和而致经行发热。

《女科证治准绳》曰：“气之为病，男子妇人皆有之，惟妇人血气为患尤甚[15]。”妇人情志不畅，肝气郁结，妇人以气血为用，气为血之帅，气行则血行，气滞则血凝，瘀久化热，久郁化火，郁火和瘀热相搏结，热势更甚，经期阳气偏旺，故而经行发热。

妇人房劳、多产、乳众最易损伤肾气，肾精受损，阴血化源不足，妇人经期，正值由阳转阴，阳多阴少，而阴血下注冲任胞宫，阴血益虚，阴不维阳，阳气外越，营卫失调而致经行发热。

妇人心胸狭隘，平素抑郁易怒，复加房劳、多产，而致肾虚肝郁。肝五行属木，肾五行属水，肾与肝为母子关系；肝藏血，肾藏精，精血同源而相互滋生；肝主疏泄，肾主封藏，二者能够调节人体的生理活动。两脏息息相关，一脏损伤必然累及另一脏，而致阴阳失衡，经期值重阳转阴，阴血亏虚，阴阳失衡更甚，故能诱发经行发热。

3 辨证施治

韩氏依据数年临床经验，认为肝肾两脏病变是经行发热的重要原因，围绕肝肾两脏，将经行发热分为肝郁气滞证、肝郁血瘀证、肾阴亏虚证、肾虚肝郁证，并辨证施治，用药精当，效若桴鼓。

3.1 肝郁气滞证经前或经期发热，平素烦躁易怒或情志抑郁，经前更甚，有经前乳房、胁肋、小腹胀痛，口苦，经量或多或少，舌红，苔薄黄，脉弦数。治宜疏肝解郁、凉血调经，方用百灵调肝汤加减(《韩氏女科》)。韩氏多用当归、白芍类养血柔肝药，川楝子、延胡索、枳壳类疏肝理气药，气血并治以达郁解经调热退。

3.2 肝郁血瘀证经前或经期发热，平素情志抑郁或易怒，经期小腹疼痛拒按，经色紫暗，有血条血块，舌质紫暗，舌边有瘀点，脉沉弦。治宜疏肝活血、凉血调经，方用丹栀逍遥散合血府逐瘀汤加减。韩氏多在理气药基础上加桃仁、红花、益母草、川芎等以理气活血调经，本有气行则血行，复加活血化瘀药促进气机通畅，经调瘀化则热退。

3.3 肾阴亏虚证经期或经后发热，五心烦热，潮热盗汗，手足心热，经量少，色鲜红，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴益肾、清热调经，方用滋肾汤加减(《韩氏女科》)。韩氏多用熟地黄、山萸肉、杜仲、槲寄生等滋阴补益药，以求阴阳平衡、阴平阳秘、精神乃至之效。

3.4 肾虚肝郁证经行发热，平素情志抑郁或易怒，五心烦热，潮热盗汗，手足心热，月经量少，舌红少苔，脉弦细数。治宜滋肾疏肝、清热调经，方用百灵育阴汤加减(《韩氏女科》)。韩氏常以补肾为主，以疏肝为辅，在滋阴补肾基础上加柴胡、香附、川楝子等理气药，补益疏通并用，肝肾同治，阴阳调和，气机通畅，则经期发热自行消退。

4 验案举隅

患者，女，42岁，2019年10月21日初诊。自诉“经期发热1年余”，14岁月经初潮，既往月经规律。每逢经期发热，体温为37.3～38.3 ℃，经净热退，平素心烦易怒，盗汗，手足心热，月经量少，色红，食欲欠佳，眠差，便秘，舌红少苔，脉弦细数，有多次流产史。B超显示：子宫及附件区未见明显异常。血常规检查：未见明显异常。中医诊断：经行发热(肾虚肝郁证)。治宜滋阴益肾疏肝、清热调经，方用百灵育阴汤加减。方药组成：熟地黄20 g，山萸肉20 g，山药20 g，白芍15 g，杜仲20 g，槲寄生20 g，续断 20 g，女贞子20 g，牡蛎20 g，牛膝20 g，阿胶20 g，菟丝子20 g，巴戟天20 g，甘草10 g，白术15 g，五味子 20 g，地骨皮15 g，当归20 g，香附15 g，川楝子15 g。15剂，水煎服，早晚温服。嘱患者调情志，节房事。

二诊：自诉服药后盗汗，眠差症状均有缓解，食欲仍差，要求继续中药调治。上方加山楂15 g，神曲15 g，麦芽15 g。15剂，水煎服，早晚温服。嘱咐同上。

三诊：服药中月经来潮仍发热，但持续时间缩短，盗汗消失，眠差、纳差均较上次减轻，要求继服中药。上方减地骨皮。15剂，水煎服，早晚温服。嘱咐同上。

四诊：患者服药后诸症改善，继续服用上方。嘱咐同上。

五诊：患者诉诸症消失，此次月经来潮未见发热。给予中成药育阴丸巩固疗效。嘱咐同上。

按语：该患者经期发热，经净热退1年即可确诊为经行发热，可从周期上与偶尔一次经行感冒发热和热入血室相鉴别。患者超声和血常规均未见任何异常，可排除妇科器质性病变及内科疾病所致的发热。该患者有多次流产史，房劳多产极易伤肾伤精，而致肾阴亏虚，若恰逢经期，精血下注，阴血更虚，阳气偏盛，阴不敛阳，阳无所附，浮越于外，熏蒸肌表，复加平素易怒，经期情绪波动，肝气郁久化火，故而经期发热；阴血亏虚，心神失养，故而眠差。《素问·阴阳别论》言：“阳加于阴谓之汗。”肾阴亏虚，阴阳失调，腠理不固，营卫失和，迫津外泄，故而盗汗。月经量少，舌红少苔，脉细数均属于阴虚症状。韩氏一贯注重辨证论治，对证选方，故而选用肝肾同治的百灵育阴汤加减。

5 结语

笔者在历代医家对经行发热认知的基础上，结合韩百灵先生的“肝肾学说”及自己多年的临床经验提出了经行发热当从肝肾治疗。韩氏认为，房劳、产多、乳众、情志不畅皆为主要病因，肝肾损伤为病理基础，肾虚肝郁为核心，强调调治肝肾，以滋肾益阴、疏肝解郁、调气养血、调和阴阳为主。韩氏滋补肝肾擅用熟地黄、山萸肉、山药，取填精滋阴补肾之效[16]。杜仲、续断、槲寄生、女贞子归肝肾经，能专补肝肾，多药联合应用，在引经药的帮助下使药效直达病所，以增强补益之效。疏肝理气常用柴胡、香附、郁金、川楝子等理气化瘀药[17]，白芍类柔肝药，阿胶等血肉有情之品以使肝木条达，气畅血行，以期气血同治[18]。此外，韩氏注意固护阳气，擅用巴戟天、淫羊藿类补肾阳药及龟甲、牡蛎类潜阳补阴药，以使阴阳平衡，助阳转阴。现代药理研究表明，熟地黄能促进外周红细胞和血红蛋白的恢复[19]，且能抑制中枢兴奋[20]。巴戟天能促进新血的生成，其有效成分巴戟天寡糖、巴戟天醇提取物皆有抗抑郁的作用[21]。淫羊藿对雄性肾阳虚大鼠有显著的补肾助阳作用，当然也能增强肾阳虚状态下大鼠下丘脑-垂体-肾上腺-胸腺轴的功能[22]。现代药理研究表明，牡蛎具有提高免疫力、保护肝损伤的作用[23]。韩氏治病讲究脏腑、气血、阴阳同治，遵循经期重阳转阴的生理特点，深究药物的现代药理，巧妙配伍。笔者亦深知患者自身情绪调节的重要性，常对患者进行心理疏导，并嘱患者节房事，调情志[24-26]。针对经行发热，韩氏用药平和，极少用寒凉药，穷其根源，辨明病位，补调并用，药物和调情志并治，为临床治疗经行发热另辟蹊径，且疗效显著。