浅析经断前后诸证的脏腑辨证与治疗*

高强，孟繁词，丛慧芳

1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040； 2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001

妇女于经断前后，天癸渐竭之时，恰逢月经闭止，邪无所出，扰动肾中阴阳平衡，继而引起机体阴阳失和，阴不敛阳。虚阳浮越于外，蒸腾腠理，故致烘热汗出；肾主骨生髓，脑为髓之海，肾虚髓海不充，故头晕健忘；肾水不能上济于心，水火失济，扰动心神，故致心悸失眠；肾虚水亏，不能滋养肝木，肝气郁结，在志为怒，故致烦躁易怒；肝郁太过，下克脾土，运化失职，水湿内停，清阳不升，故致精神倦怠。所谓“五脏相移，穷必及肾”，然肾寓元阴元阳，既滋五脏之阴，又发五脏之阳，故肾之阴阳失衡可影响其他脏腑功能，形成一脏致病，多脏受累的病理特点，故治疗时应详加审查，标本兼顾。

中医经断前后诸证相当于西医学绝经期综合征(menopause syndrome，MPS)，其中尤以潮热、汗出为主要临床表现的血管舒缩症状最为明显。其发病机制在于，因雌激素水平波动，5-羟色胺分泌失常，引起促性腺激素释放激素神经元的兴奋性和下丘脑体温调节中枢不稳定，使得反应性交感神经张力过高，在头、颈、胸、背等部位产生区域性血管扩张，引发潮热、汗出等症状[1-2]。研究表明，有血管舒缩症状的围绝经期妇女，其卵巢激素及衍生神经甾体化合物水平的波动可导致γ-氨基丁酸调节下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)功能失常，增加了机体对压力的敏感性，使得焦虑、抑郁及睡眠障碍的发生率明显增高[3-4]。对于绝经期综合征的治疗，西医多采用激素补充疗法(hormone replacement therapy，HRT)治疗，或应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等非激素治疗。然而由于药物的依赖性及激素副作用，以及停药后症状易复发等因素，西医临床治疗效果并非万全，而中医学对本病的诊治具有明显优势。

1 阴阳失调，枢机不利，和之不和

《医宗金鉴·妇科心法要诀》言：“先天天癸始父母，后天精微水谷生”。天癸藏之于肾，需受五脏六腑化生气血精微物质以滋养，方能促进人体生长发育生殖功能的成熟。然而，围绝经期女性，天癸渐竭，五脏六腑化生功能降低，水谷精微衰少，后天之精不能补充濡养先天之精，故本病之本在于肾虚；然而本病寒热错杂、虚实并见、多脏受累、休作有时的致病特点，难以用单一的肾虚一概而全。《素问·上古天真论》载：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”中医认为，月经不仅是伴随卵巢周期性变化出现子宫内膜周期性脱落及出血的生理现象，也是女性排出寒、热、湿邪等病理产物的通路；此时地道不通，月经闭止，邪无所出，郁积于内，破坏了机体建立的生理平衡，扰动了肾中水火阴阳，致使枢机不利，百病丛生，故本病的病因是阴阳失衡。《辞海》将“枢机”解释为“事物运动的关键”。《素问·阴阳离合论》言：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”可知足太阳膀胱之通调水道，手太阳小肠之泌别清浊，足阳明胃之腐熟水谷，手阳明大肠之传化糟粕，皆须足少阳胆之起转枢，太阴脾土得此枢机运转方能散精于上，太阴肺金得此枢机调控才可布精于下。由此可知，人之十二经脉气血流通、津液输布全赖少阳、少阴二经的枢机之利[5-6]。然肾司开阖，可枢转阴阳，使阴阳之气均衡地分布周身各处；可枢转气机，使心肾水火升降有序，上下交融；可枢转寒热，维持阴阳水火平衡，不致过寒过热；可枢转水道，助水液代谢；所以少阳、少阴虽共同为枢，但若论主宰枢机，应以肾为要。故肾中阴阳枢机不利，致使机体阴阳、水火、气机、水液失常，引起诸多不和之证。如阴不敛阳，虚阳浮越，蒸腾腠理之烘热汗出；脏腑不和，水不涵木之烦躁易怒，头晕耳鸣；心肾不交之失眠多梦，心悸；肝郁克脾、脾虚清阳不升之精神倦怠；营卫不和之冷热交替等，虽有诸多不和，然其均具往来寒热，休作有时等少阳病特点，故方选小柴胡汤加减以和解少阳。方中柴胡苦、平入肝经，疏肝解郁；黄芩苦、寒入胆经，泄少阳邪热；半夏辛、温入脾、胃、肺经，降逆止呕；生姜辛温升散入肺、胃经，宣发肺气，温胃散寒；甘草调和诸药。若胸闷气短者，酌加瓜蒌、薤白宽胸散结；大便秘结者，酌加当归、生地黄养血润肠；阴虚火旺者，酌加知母、黄柏滋阴清热；口干口苦者，酌加玄参、麦冬养阴生津；失眠多梦者，酌加远志、夜交藤宁心安神。

2 水不涵木，滋肾疏肝，勿忘健脾

经断前后诸证以肾虚为本，肝肾同居下焦，二者脏腑位置相近，又因乙癸同源，肝主藏血，肾主藏精，精血相生，二者功能上又联系紧密，故肾之功能失常往往影响于肝。若肾虚水亏，不能涵养肝木，可致肝气郁结，肝郁化火，火热灼伤津液，每易伤血动血，加之女性生理特点，即“妇女有余于气，不足于血，以其数伤于血也”，由于经、孕、产、乳等因素，每易伤血耗血。肝司血海，血海不充，肝木不柔，二者相互为患，甚至出现肝肾阴虚，肝阳上亢的表现。临证见烦躁易怒，两目干涩，苦口，咽干，目眩，腰膝酸软，五心烦热，盗汗，故以滋水涵木立法，方用丹栀逍遥散合杞菊地黄丸加减。丹栀逍遥散由《太平惠民和剂局方》所载“逍遥散”基础上加牡丹皮、栀子二药化裁而来，具有疏肝解郁、健脾和营，兼清郁热之功效；杞菊地黄丸则具有滋肾养肝、清肝明目之效，二方合用，共奏滋肾水、涵肝木之功。且因肝病易于传脾，未病防传，据《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》可知：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。故对于本证选方用药时可酌加茯苓、白术、砂仁、木香等健脾益气之品，既防肝病传脾，又有“实脾则肝自愈”之意。女性围绝经期中常见证型即是肝郁化火证，以丹栀逍遥散疏肝清热以治标，杞菊地黄丸滋水涵木以治本，标本兼顾，且肝开窍于目，后者还可以起到预防治疗干眼症的目的[7-8]。

3 肝病传脾，脾虚湿盛，分消走泄

若肝病传脾，往往导致脾虚运化失职，水湿内停，清阳不升，则精神倦怠，化生气血不足，不能濡养四肢则四肢乏力。湿为阴邪，重浊腻滞，易阻碍气机，若缺乏运动，机体阳气无法布散，不能助脾阳运化水湿，又因长期进食高热量、高蛋白的食物易于酿生湿热，正如《素问·奇病论》 中所说“肥者令人内热”[9]，致使中焦气机不畅，湿邪弥漫三焦。针对这种“脾胃内伤，湿热内蕴”的病理特点，叶天士提出分消走泄法，“分”是指因势利导，分消湿邪，“走”是加入行气之品，取气行湿亦行之意，消是消除，泄是给邪以出路[10]。其特点是以辛开苦降之品宣畅气机、开郁行滞，从而使三焦弥漫之湿浊透邪外出。后世医家吴鞠通在《温病条辨》中创立三仁汤，既有分消走泄之势，亦具辛开苦降、宣通气机之妙。原书载湿邪弥漫表里、充斥三焦之诸证如“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热”。《黄帝内经》有“三焦者，决渎之官，水道出焉”理论，故有“治湿不分三焦，亦非其治也”之说。方中杏仁味苦、性温，归肺、大肠经，宣通肺气；白蔻仁味辛、性温，归肺、脾、胃经，化湿行气宽中；薏苡仁甘淡，性微寒，归脾、胃、肺经，利水渗湿、健脾清热，三仁合用，共奏“宣上，畅中，渗下”之功，助运三焦气化，分消积聚之湿。半夏味辛，性温，燥湿化痰；厚朴味苦，性温，行气、燥湿、除满，二者升降有序，畅达气机。滑石甘淡性寒，归胃、膀胱经；通草甘淡性寒，归肺、胃经，二者利水清热，清除下焦湿邪。竹叶清轻宣上，宣畅肺气，又利水湿，全方共奏因势利导，分消湿邪之力。若恶心呕吐者，酌加生姜、藿香以温胃止呕；若头身困重，肢体酸痛，酌加苏叶、秦艽以温通经络、祛风除湿；若头重如裹者，酌加佩兰、石菖蒲以芳香醒脾，助脾之清阳上升以开清窍；若聚湿日久而酿成痰饮，可稍入附子、肉桂等温通之品，既有《金匮要略》中“病痰饮当以温药和之”之意，又有《汤液本草》中“补命门之火，益火消阴”之旨[11]。以分消走泄立法治疗湿热证，重点在于因势利导，强调祛邪之法不止一条，方能给湿热之邪以不同出路，分道而消，泄出体外。

4 心肺阴虚，百合病生，养阴清热

围绝经期女性，“忧郁”“抑郁”症状的发生率为30%～45%，围绝经期综合征患病严重程度与抑郁严重程度呈正相关，严重危害了女性的身心健康[12-13]。《素问·阴阳应象大论》言：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。人居于社会，就会对客观事物产生不同情志反应，以致影响五脏的生理功能，如忧愁思虑伤心脾，脾胃化生气血功能失常，则可致月经量少、月经后期，甚至闭经。后世医家张景岳于《类经》中进一步表述“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所因，则无不从心而发。”是说情志损伤，皆由心之功能失常引起。心为阳中之太阳，得肾水的滋润而不燥，肾为阴中之少阴，得心阳温煦而不寒。《傅青主女科》言：“胞宫居于心肾之间，上系于心，下系于肾”，此时胞宫闭塞，地道不通，不能转枢心肾水火阴阳，且妇女于经断前后，肾水本亏，不能上济心火，以致心火旺盛，灼伤肺阴，正如《金匮要略》中言：“水不行，则心火气盛，则伤肺”。心肺阴虚酿成百合病之病机，内扰神明，出现精神恍惚不定，行为、语言、感觉、饮食异常，以及口苦，小便赤，脉微数之阴虚内热症状。治宜养阴清热，宁心安神，方选百合地黄汤加减。方中百合甘、寒，归心、肺经，具养阴润肺、清心安神之功；生地黄甘、寒，入心、肝、肾经，有清热生津、滋阴养血之效。心火旺盛者，加黄连、竹叶清心泻火；痰湿内盛者，加半夏、茯苓燥湿祛痰；失眠健忘者，加远志、合欢花、酸枣仁养心安神。现代研究表明，联合心理教育、鼓励、案例说服等方法，调动患者参与疏导的积极性和战胜心理障碍的自信心，较单纯用药治疗围绝经期女性焦虑抑郁症的效果更佳，药物配合心理疗法可以有效缓解围绝经期综合征患者的负面情绪[14]。正如《黄帝内经》云：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？”

5 小结

综上，经断前后诸证是以肾虚为本。然肾寓元阴元阳，转枢人体阴阳、寒热、水液代谢，若枢机不利，每易影响其他脏腑功能，衍生变证，故治疗时应分析标本先后，若往来寒热、休作有时之证较重，可应用和法和解少阳，运转枢机；若水不涵木，肝火旺盛，可滋肾疏肝，勿忘健脾；若脾虚生湿，湿郁生热，可因势利导，分消走泄；若情志异常、焦虑抑郁，可养阴清热、宁心安神。治疗时应分清主次，遵循缓急之法，“急则治其标，缓则治其本”，并随证治之，标本兼顾，然亦不可忽略心理治疗，方能药到病除。