张晋峰采用三步阶梯式疗法治疗复发性流产经验*

王云梦，王瑞霞

1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西省中医院，山西 太原 030012

复发性流产是指与同一性伴侣连续发生3次或3次以上的自然流产［1］，约占妊娠总数的0.4%～0.8%［2］。该病病因复杂，目前已明确的病因有免疫、遗传、解剖、内分泌等因素，但仍有约50%患者病因不明［3］。基因检测、免疫疗法等治疗手段因不良反应不明确及费用昂贵而应用受限。复发性流产严重影响女性身心健康和家庭和谐，寻求经济、有效的治疗方法迫在眉睫。

张晋峰教授为国务院津贴专家，山西省中医院名中医，从事妇科临床工作近40年，诊治妇科疑难病症有独特见解，善将中医辨证与西医辨病相结合，形成独具一格的诊疗理念。张教授治疗复发性流产多采用“清、种、安”三步阶梯式疗法，取得确切疗效。张教授治疗复发性流产主张分期论治：“清”即清理胞宫，预培其损；“种”即滋阴补阳，调经种子；“安”即补肾安胎，稳固胎元，针对临床常见免疫性流产张教授又自拟经验方抑亢助孕汤对症下药，灵活变通。

1 病因病机

1.1 肾阴虚为本复发性流产属中医学“滑胎”“数堕胎”“屡孕屡堕”等范畴。肾为先天之本，藏精主生殖，“阴精之施也，阴血能摄也，精成其子，血成其胎”，精血足则胎易成。卵为生殖之精，精藏于肾，肾阴依赖于肾阳温煦，阴长至“重”时，在天癸协作下得以滋养、生化，从而促使卵泡发育成熟、排出。肾为胞络之所系，冲任之本在肾，若禀赋不足或经、带、胎、产耗伤肾精，阴虚则“重阴”不足，肾中阴阳动态转换受制，影响精卵发育成熟；“阳气根于阴，阴气根于阳，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化”，阴损及阳，肾阳虚则鼓动、生发功能失调，胞宫失于温煦，胎元生长受限，故见屡孕屡堕。

1.2 瘀血、肝郁为标针对复发性流产，王清任最早提出瘀血致病论，言“不知子宫内，先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地……胎无血养，故小产。”为后世医家从“瘀”论治滑胎提供理论依据。张教授认为，现在大多人久坐少动的生活方式易损伤脾胃之气，令气血乏源，气为血之帅，气虚则血液运行迟缓，日久化瘀，阻于胞宫；意外妊娠多次人工流产易损伤肾气，伤及血络，恶血留内新血不生，以致再次妊娠气血不足以下灌胞宫养胎，故致“小产”。瘀血既为病理产物，又为致病因素，瘀血不去，新血难生，故祛瘀通络，调畅冲任，令气血通降和顺，胎元方安。

婚久不孕或屡孕屡堕者易忧思多虑，肝气郁结，再次妊娠难免精神紧张，五志化火皆可耗伤阴液，使机体呈“阴常不足”之态。肝主疏泄，调节生殖功能，肝阴不足则肝体失养，疏泄功能失常，冲任气血失于和顺，血行逆乱，故而无子；“盖冲任之血，肝所主也”，肝藏血，储存血液、调节血量，肝血不足则冲任失养，卵泡缺乏生长物质，子宫内膜养护乏源，日久胞脉瘀阻，胞宫气血运行受限，故孙思邈提倡妇人妊娠期间要“无悲哀思虑惊动”“和心志”以调心神、和性情。

脏腑功能紊乱及气血阴阳失调均可影响冲任二脉导致先兆流产，张教授认为，该病与肝、肾关系最为密切，瘀血既为其病理产物又为致病因素。肾主封藏，肝主疏泄，二者藏泄有度月经方可按时来潮，肝藏血，精血同源，肾精亏虚则冲任不充，系胎无力，肝体失养则气机失调，气血逆乱，瘀血内生，影响生殖。肾中阴阳动态转换、天癸至竭有度、胞宫藏泻有时是妊娠的必备条件。基于此，张教授总结出肾阴虚为本，瘀血、肝郁为标的发病机理，临床施治不离滋阴补肾之大法，并注重活血祛瘀、调畅情志以和顺气血。

2 三步阶梯式疗法

2.1 清理胞宫，预培其损“瘀者，积血也”，现代病理研究表明，流产为基底蜕膜出血、蜕膜海绵层出血坏死或血栓形成所致，基底蜕膜反复出血可使胚胎绒毛与蜕膜层分离，刺激子宫收缩，故而流产［4］。瘀血即离经之血，或溢于脉外，或阻于经脉、脏腑内，既是病理产物又是致病因素。反复人工流产、宫腔镜、腹腔镜等操作易损伤胞脉，形成瘀血，阻滞冲任。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“有所堕坠，恶血留内。”复发性流产者体内瘀血日久，营血亏损，易感寒邪，唯有散寒化瘀方可使胞宫温煦，冲任通畅，胎有所养。张教授在治疗第一阶段秉承“有故无殒，亦无殒也”的治疗理念巧用益母生化汤化瘀通络、清理胞宫，促进子宫复旧。

生化汤是傅青主为“产后多虚多瘀”者所立方剂，由当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草等5味药物组成，具有养血祛瘀、温经止痛之功效。现代药理研究表明，该方有消炎止痛、抑制粘连、促进子宫收缩等作用［5］。张教授临床用药结合现代药理研究，衷中参西，自拟益母生化汤灵活运用于临床，该方在生化汤基础上加生蒲黄、益母草、五灵脂、马齿苋、女贞子、墨旱莲而成，通利与温补并用，加强原方祛瘀复旧之效。方中益母草性滑而利，有保护神经、抗感染、抗癌、抑制血小板聚集等效［6］，可加强当归活血化瘀之功；马齿苋清热解毒凉血，与益母草合用可促进子宫收缩，减少出血；蒲黄、五灵脂合用可“直取厥阴之滞”，有推陈致新之功；女贞子“补肝肾，安五脏，强腰膝”，与墨旱莲合用共同补益先天之本，滋养肝肾之阴。

滑胎防重于治，故第一阶段清理胞宫时要进行反复流产的病因筛查，以便对症下药，避免再次诱发流产，待去除潜在病因后方可行“种子”阶段。张教授临床将其归为“瘀毒”范畴，认为肾阴亏虚，瘀热互结是其发病机制，治疗应从调节免疫力、消除炎症感染入手，张教授自拟经验方抑亢助孕汤（熟地黄、山药、赤芍、牡丹皮、茯苓、泽泻、山茱萸、续断、牛膝、黄芪、白术、防风、苎麻根、半枝莲等）灵活运用于临床，该方首取玉屏风散扶正祛风、益气固表、增强免疫力，次用六味地黄汤益气滋阴，“壮水之主，以制阳光”；后借牛膝、半枝莲等药清热活血解毒，引血下行，使瘀毒之邪有出路，全方共奏滋阴补肾、清热活血解毒之功。

2.2 滋阴补阳，调经种子肾中阴阳随月经周期呈规律性消长变化是月经按时来潮的关键。“男精壮，女经调”，两精相合，方可受孕，数堕胎患者耗伤冲任气血，损伤肾气，胞宫藏泄失度，月经多不能按期而至，故胞宫复旧后，张教授顺应其藏泻功能先予调经，同时把握时机，顺势而为，助孕种子。

行经期血室正开，治疗应“通因通用”，促进胞宫行血，张教授此期选用调经散活血行气，促进胞宫“泻而不藏”。调经散在五味调经散（丹参、赤芍、益母草、艾叶、五灵脂）的基础上加泽兰、牛膝、车前子等活血利湿药，促使瘀血经水下行。

经后期胞宫空虚，子宫藏而不泻，“精满方可摄精成孕，血足胞宫易于容物”，故选补肾养血，促进阴精增长之品，张教授此期用助孕一号方补肾填精，促进卵泡发育。助孕一号方在《傅青主女科》养精种玉汤基础上加覆盆子、菟丝子、山药、白术、香附等5味中药而成，覆盆子、菟丝子相须为用，补肾益气，助长先天之精，山药、白术健脾益气，补益后天之精，并佐香附疏肝行气，理气宽中。诸药合用，共奏补肾养血、填精助孕之效。

经间期重阴转阳，为阴阳转化的氤氲时期，治疗不离滋阴补阳、补肾活血之法，张教授此期常用桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁等药行气活血，并结合微观辨证适时选用紫石英、穿山甲、皂角刺、桔梗等促使卵泡排出。

经前期阳气渐长，此期胞脉气血满盈，可以摄精成孕，“种植窗口期”即在此期，治疗应以维持黄体功能，补肾助孕为主，张教授自拟坐胎方（艾叶、黄芪、香附、党参、当归、白术、紫河车、仙茅、淫羊藿、鹿角霜、枸杞子、巴戟天等）补肾填精、益气养血安胎，诸药配伍既能补益肾气，又可巩固冲任，使胎有所系，孕有所成。

2.3 补肾安胎，稳固胎元连堕数次者，孕后积极服药稳固胎元，久则可以留，复发性流产患者多责之肾精亏虚，冲任失养，再次妊娠易生胎漏、胎动不安等，此类患者孕后保胎尤为重要。复发性流产者行保胎治疗应尽早，无须等到出现临床症状，且保胎时间应超过以往流产孕周，并注意卧床休息，调畅情志。

寿胎丸是清代张锡纯治疗滑胎经典方，张教授自拟保胎方即在此方基础上加减而成，方中太子参、白术、甘草、生地炭、白芍、当归、黄芪为八物汤去滑利之茯苓、辛香之川芎加黄芪而成，八物汤可改善激素水平，与黄芪共同调节免疫功能［7］；菟丝子具类雌激素作用［8］，合杜仲、鹿角霜、川续断补肾益精、固冲安胎；阿胶可改善血液动力［9］，与苎麻根、白及、仙鹤草共同收敛止血安胎；白芍抑制子宫收缩［10］，与甘草合用既可酸甘化阴，又可缓急止痛；丹参改善血液循环，与三七合用活血止血，补中有泻；最后巧用酸枣仁养心安神，缓解焦虑情绪。诸药合用，共奏滋肾养血、固冲安胎之效。

3 验案举隅

田某，女，29岁，2018年3月14日初诊。以连续自然流产3次、间断腹痛半年为主诉就诊。诉每于妊娠60余天胎儿停止发育，既往月经规律，周期28～32 d，经期5～7 d，有血块。末次月经2018年3月4日，末次流产时间2017年12月。自身抗体检测：抗精子抗体、抗子宫内膜抗体阳性。性激素、优生优育、支原体、衣原体、妇科彩超、甲状腺功能及男方精液常规未见明显异常。刻下症见：间断下腹疼痛，面色黯，眼眶黧黑，腰困，情志不畅，胸闷不舒，余未见明显不适。舌暗红有瘀点，苔薄白，脉细涩。妇科彩色超声提示：盆腔积液，未见明显器质性改变。中医诊断：滑胎（肾虚血瘀证）；西医诊断：复发性流产。治法：补肾活血、清理胞宫、祛瘀复旧。益母生化汤加减，具体药物组成：阿胶6 g，益母草15 g，生蒲黄10 g，马齿苋15 g，当归10 g，五灵脂10 g，桃仁10 g，川芎6 g，炮姜炭6 g，丹参10 g，鸡血藤15 g，巴戟天10 g，酸枣仁10 g，甘草3 g，共10剂，免煎水冲服，每日1剂，分早晚服用。

2018年4月8日二诊，末次月经2018年4月3日，血块减少，无痛经，眼眶暗，面色始红，腹痛好转，舌暗，苔薄白，脉细涩，上方加紫石英15 g，继服10剂。

2018年4月20日三诊，无腹痛，眼眶周围颜色变淡，面色转红，腰困减轻，舌淡暗，苔薄黄，脉弦细，遂投抑亢助孕汤加减，具体药物组成：续断10 g，牛膝10 g，丹参10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，泽泻10 g，山药10 g，山茱萸10 g，熟地黄10 g，黄芪10 g，白术10 g，防风6 g，苎麻根10 g，半枝莲10 g，蒲公英15 g，茺蔚子10 g。15剂，免煎水冲服，每日1剂，分早晚服用。

2018年5月11日四诊，末次月经2018年5月4日，无腹痛、腰困，面色红润，舌淡暗，苔薄，脉弦细，自述服药后情绪好转，饮食佳，未见其他不适症状，继续守方治疗10剂，停药后复查自身抗体。

2018年6月5日五诊，末次月经2018年6月2日，无血块，无痛经，胸闷消失，情绪稳定，舌淡，苔薄白，脉细滑。复查自身抗体示抗精子抗体、抗子宫内膜抗体均转阴。遂投助孕1号10剂，免煎水冲服，日1剂，分早晚分服。嘱其服药第7天开始隔日查阴超监测卵泡大小。

2018年6月17日六诊，阴超示：右侧卵巢内可见19.2 mm大小卵泡，遂予桂枝茯苓丸加穿山甲、桔梗等促使卵泡排出，3日后阴超监测到卵泡排出，后投坐胎方10剂口服。

2018年7月15日因月经推迟10余天就诊，自测尿早孕阳性，遂查血HCG和妇科彩超确认宫内早孕，投以保胎方至孕3个月，胎元稳固，脉象滑利停药。后电话随访，患者于2019年3月顺产1女，胎儿各项指标未见明显异常，产后母乳喂养。

按语：本例患者以“连续自然流产3次”为主诉，辅助检查提示抗精子抗体和抗子宫内膜抗体阳性，该患者屡孕屡堕，病程日久，瘀血阻于胞宫未得及时清除，故初诊先予益母生化汤清理胞宫，促进子宫复旧；二诊症状缓解，继投前方10剂巩固治疗；三诊胞宫得清，诸症好转，此时应结合微观辨证解决免疫因素，遂投抑亢助孕汤，方中黄芪、白术、防风三足鼎立，益气扶正，提高免疫力，肾主骨生髓，骨髓为免疫系统中枢器官，有赖于肾阴滋养，故用六味地黄汤滋阴补肾，调节“肾-天癸-冲任-胞宫”轴，整体改善免疫、内分泌功能；四诊患者诸症向愈，继续守方治疗，直至抗体转阴，此时预培其损阶段结束，开始“种子”阶段；五诊、六诊依据肾中阴阳消长规律随症加减，补肾调经，促进卵泡发育成熟、排出，排卵后投以温阳补肾类中药维持黄体功能、促进胚胎着床；七诊确定宫内妊娠后随即投以保胎方补肾安胎，稳固胎元，直至超过以往流产月份。张教授整个治疗阶段将现代医学检查巧妙运用于辨证中，临床施治时分期论治，环环相扣，灵活变通，效果显著。

4 结语

近年来，复发性流产呈持续增长之势，临床治疗方式多样但疗效不满意。张教授经过反复遣方用药和不断临床验证，总结出经济、有效的治疗方式。张教授熟练地将中医辨证与西医辨病相结合，总结出该病病因为肾阴虚为本，肝郁、血瘀为标，采用“清理胞宫”“种子”“安胎”三步阶梯式疗法治疗，秉承预培其损、孕后积极保胎的治疗理念，临床诊治灵活变通，疗效显著。