浅谈经方扶阳法论治广泛性焦虑障碍*

刘红鑫 ，赵杰

1 山西中医药大学 山西太原 030024

2 山西省中西医结合医院 山西太原 030001

近年来，随着现代生活节奏加快，工作压力加重，饮食劳倦等因素，广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）发病率日渐增高，日益成为威胁人们身心健康的隐患。据流行病学研究显示，在美国，GAD年患病率为2.1%，终生患病率为4.1%。在欧洲，GAD是初级医疗机构中最为常见的精神障碍，我国GAD患病率为0.81%[1]。

西医治疗该病的疗效予以肯定，但因其起效慢，需要长期服药，患者依从性差，副作用较大。相对而言，中医治疗该病优势明显。GAD属于中医情志病范畴，中医情志学说因其强调人体自身、人与自然及人与社会的整体观，在GAD的防治中因身心并治而颇显优势[2]。该病的中医病机复杂，与心、脾、肝、肾、胆等多脏腑的功能失调关系密切。常见有肝郁脾虚、肝肾不足、心胆两虚、阴虚火旺、脾肾阳虚证，治疗上多以理气解郁、滋肾柔肝益精、温补心胆、补脾益肾、滋阴降火为主要治法[3]。

赵杰教授是山西名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国卫生计生系统先进工作者。赵杰教授精研仲景学术，以经方扶阳立论，临床上强调经方为主，以脉定证，随证用方，认为本病是存在易感性的，即阳虚的人群更容易发生GAD，与心藏、肝藏的关系密切。因此，我们将从心、肝与焦虑症相关性的角度出发，对经方扶阳法治疗焦虑症进行探析，为广泛性焦虑障碍的治疗提供新的思路。

经方扶阳简述

扶阳具有帮助、捍卫阳气之意。扶阳学说的核心是“阳主阴从”，即重视阳气对于人体中的主导作用，强调扶助正气预防和治疗疾病。阳气主动，凡是对机体具有推动作用和激发作用的气，及脏腑经脉的功能之气，皆属于阳气[4]。《黄帝内经》曰[5]：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”张景岳说[6]：“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳。”都强调了阳气对于生命活动具有重要的意义。郑钦安认为[7]“有阳则生，无阳则死”“人身所恃以立命者，其惟阳气乎？阳气无伤，百病自然不作，阳气若伤，群阴即起” “阳者阴之根” “阳者，阴之主也，阳气流通，阴气无滞……阳气不足，百病丛生。”郑钦安在治疗疾病中，十分擅长用姜桂附等大队辛温之品，无处不强调对阳气深深的保护之意。在临证中，阴虚在本质上是阳虚，阳的气化功能不足以致于生成阴精的功能受到影响，打破阴平阳秘的状态[8]。所以在治疗疾病中，应以扶阳护正为要，经方扶阳法应用经方治疗疾病的理念达到温阳、敛阳、潜阳的目的，从而提高机体免疫力，达到抗病御邪的目的，促进机体的自愈康复。

广泛性焦虑障碍与心、肝的关系

广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）的特点[10]为焦虑的对象不明确或不固定，伴有运动性焦虑症状，核心特征是长期持续的无法控制的忧虑，以及对威胁和风险的认知偏差，这使患者的工作能力，人际沟通以及身心受到严重损害，属于中医情志病的范畴，以神志异常为核心，该病主要与心、肝两脏密切相关。《内经》[5]云：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，赵杰教授认为人体阳气不仅维持生理功能的正常运作，而且还维持人体精神情志的正常，使人很好地适应社会生活。因此，GAD的治疗应注意扶助和保护人体的阳气，从而恢复正常的情志活动。

《素问·灵兰秘典论》[5]曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也[9]。”《类经·疾病类》[11]曰：“心总五脏六腑，为精神之主……皆听命于心。”可见心为君主之官，主宰统领人体的生理活动和精神活动。赵杰教授认为，心神主要代表人体的认知功能。人体的感觉器官俗称六根，即“眼、耳、口、鼻、舌、身、意”，其感觉的灵敏度和准确度，都属于“神明”的范畴，观察和获得外界信息，即所谓“所以任物者心”的作用。而心的认知功能，又以精为物质基础。《灵枢经·本神》云：“生之来谓之精，两精相搏谓之神[9]。”《素问·六节藏象论篇》曰：“气和而生津液相成，神乃自生。”《 灵枢·经脉篇》又说“营卫者精气也，血者，神气也”，故心神的正常有赖于先天之精和后天之精的滋润濡养。因此，心阳的正常运行，神志活动的正常活动，均需要从太阴脾藏调集能量。当心阳虚时神明就会出现异常，如该病中出现不切实际的前瞻性担忧、注意力与警觉性降低 、认知记忆力减退等问题。心阳虚时，主宰统领五脏六腑的功能也会出现异常，临床上常常可以见到与广泛性焦虑障碍相关的疾病，如胸痹、心悸、不寐等[12]。

肝为刚藏，体阴而用阳，肝主疏泄及肝主藏血是其主要的生理功能[13]。肝主疏泄功能的正常，五脏六腑的气机则能条达，顺畅，气血调和，情志活动才能发挥正常。《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”肝藏血是肝魂的物质基础。赵杰教授认为：肝代表人体对刺激的反应功能。《黄帝内经·素问》[5]中提到：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”《灵枢·本神》云：“随神往来者谓之魂。“感知刺激属于心的功能，是神的基础，可以决定人在面对事情刺激的态度，魂即机体紧随着神的变化进行思考而作出的反应，根据感觉、感知再结合认知而进行下一步行动的分析和谋略[14]。但要持续准确地对刺激作出反应，则需要机体有充足的阳气，故说肝脏代表人体对刺激的反应机能。肝为罢极之本，是以肝主藏血为物质基础，依托于筋的强健。当肝阴亏虚，致阴损及阳，使肝自身阳气不足时，则必然反应能力低下，或处于虚性亢奋状态，则会出现该病中思维混乱，烦躁不安，肌肉颤动，动作迟缓，经常感到疲乏等临床表现。

五脏六腑对情志活动均有影响，但是情志活动统摄于心，而调控于肝[15]。心的认知功能与肝的反应功能，共同构成了一个反射弧。临床上，若心肝气血亏虚，使二者阳气功能低下，常常会出现情志与躯体共同发病[16]。

辨证论治

机体长期处于焦虑的状态比正常愈加消耗阳气，经方扶阳治疗广泛性焦虑障碍的优势在于在经方扶阳思想的指导下，证随脉转，方随证定，以经方灵活化裁，通过温阳、敛阳、潜阳的方法，去除因阳虚不运所产生的气滞、水湿、瘀热、痰浊等病理代谢产物，标本兼治[17]。赵杰教授认为[18]，治疗广泛性焦虑障碍应从保护机体阳气的基础上，着重调整心阳与肝阳的功能，辨证论治兼顾其他脾肺肾的功能，以达到调畅情志的目的。即通过通心阳、养肝阳兼运脾阳、补肾阳的方式以恢复心阳、肝阳恢复正常。心肝阳虚多用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤合吴茱萸汤化裁，脉象表现为双寸浮大，左关脉沉聚。

经方扶阳辨脉，总的原则是先分有余或不足，诸有力、洪大、滑实者属实证；诸无力、沉细、涩弱者为不足，主虚证[19]。广泛性焦虑障碍者脉象整体偏浮大，多是虚劳之证。《金匮要略》云：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”若双寸浮大，此为心阳虚，注意力不能集中者，多用桂枝加龙骨牡蛎汤类方收敛浮阳[20]；脉浮大而细，心烦不寐者，予酸枣仁汤加减使用。左关脉沉聚，胃气上冲者为厥阴病浊阴上冲，用吴茱萸类方。

如果寸关尺脉出现滑象，多为痰湿、热邪为患，滑而流利，为热邪充斥体内，可用竹叶石膏汤、白虎汤加减以清热除邪兼生津止渴；滑而粘滞，苔白厚腻者，乃脾虚化生痰湿，可用砂半理中汤行气化痰；滑而濡，舌苔水滑，多是水湿为患，予五苓散方加减。脉弦者，为少阳病，表现为口苦、心烦易激惹，可予柴胡类方，使肝阳条达。脉阴阳俱沉者，即寸脉与尺脉俱沉，为少阴寒症，与四逆汤类方加减。

病案举隅

张某，女，58岁，已婚。2020年7月15日初诊，主因“失眠，焦虑障碍2年余，加重一月” 就诊于本院。患者于两年前因母亲去世的负性事件的刺激，随后出现焦虑、失眠等症状，严重影响其生活，就诊于某三甲医院确诊为广泛性焦虑障碍。并予口服抗焦虑药物两年，因其副作用大且疗效不明显，患者为求进一步中医治疗，遂就诊于本科门诊。现症见：见失眠，焦虑，心悸，腹胀，便秘，小便正常，性情急躁易怒，神志清，精神可，舌质暗，苔滑有齿痕。体格检查：血压（BP）：125/83 mmHg（1 mmHgt0.133 kPa），言语流利，头脑清晰，查体合作。精神科的查体：未见明显异常。内科的查体：未见明显异常。脉诊：右寸浮滑、关弦滑涩、尺沉紧，左寸浮滑、关弦弱涩、尺沉紧。药用：牡蛎 30g，龙骨 30g，煅紫石英 30 g，煅磁石15g，桂枝15 g，炙甘草 15g，干姜 30g，党参 30g，肉桂 30g ，柏子仁 60g ，茯苓 30g ，生白术 30g，桃仁 10g ，吴茱萸 6g。共12剂，1 剂/d，水煎服，大火煎煮，水开后转为文火煎煮 15~20 min，倒出药汁，早晚分服。嘱避风寒，不贪凉，畅情志。

2020年7月29日复诊，患者自述精神好转，再入睡正常。脉诊：右寸浮滑、关沉弦、尺沉紧，左寸弱、关沉紧、尺沉紧。药用：牡蛎30g，龙骨30g，煅紫石英30g，煅磁石 15g，赤石脂 15g，桂枝 15 g，炙甘草 15g，干姜 30g，党参 30g，柏子仁 60g，熟地 30g，肉桂 30g，熟大黄10g，吴茱萸10g，巴戟天10g。共30剂，水煎服。煎法及服药注意事项如上 。

2020年9月9日三诊，患者自述精神、情绪好转，焦虑可控制，大便正常，腹胀减轻，入睡正常。

脉诊：左寸浮弱、关弦涩、尺沉弦，右寸浮滑、关沉弦涩、尺沉紧。药用：桂枝15g，牡蛎30g，龙骨30g，煅紫石英30 g，炙甘草 15g，干姜 30g，党参 30g，吴茱萸15g，当归 30g，熟大黄 10g，熟地 90g，肉桂 30g，巴戟天20g，郁金10g。共12剂，水煎服。煎法及服药注意事项如上 。

服药后诸症好转。 继续治疗半月余痊愈。

按：患者中年女性，已绝经。患者初诊双寸浮滑，患者双寸为浮滑脉，并非表证，乃是虚劳脉，提示患者长期为此种状态而苦恼，心阳不足，因此郁热在上焦，而使虚阳外越，右关弦滑涩示脾阳虚化湿，左关弦涩弱，示肝血阳虚，疏泄失司而导致淤血停留，双尺脉沉弦，示命门火衰。方用桂枝去蜀漆加龙骨牡蛎汤加减，温通心阳以收敛浮阳；双尺脉沉弦，患者时常感到疲乏无力，肾阳虚疲，加巴戟天补元阳以温脾阳。用吴茱萸、柏子仁、桃仁暖肝经，养肝血，祛淤血，缓解肝阴不足引起肝阳疏泄失司引起的淤血、烦躁等症，用牡蛎、龙骨、煅紫石英、煅磁石收敛浮阳，缓解焦躁情绪。理中丸补脾祛湿，以恢复中焦脾胃气机。效不更方，继续加减沿用初诊通心阳、养肝阳，助运化、收敛浮阳至肾中，直至痊愈。

小结与展望

赵杰教授运用经方通心阳、养肝阳兼运脾阳、补肾阳，收敛浮越外的阳气归命门，以使心阳和肝阳的功能发挥正常，同时祛除因阳虚不运所产生的气滞、水湿、瘀热、痰浊等病理代谢产物，标本兼治，最终降低因长期焦虑对阳气的损耗，达到了保护人体正气的目的，提高机体的免疫力，为广泛性焦虑障碍提供了新的思路。