中医辨治干眼症探讨*

王莎莎，王晶，李延萍

重庆市中医院，重庆 420000

干眼症属中医学“干涩昏花症”“白涩症”“神水将枯”“外障翳症”等范畴。《仁斋直指方》曰：“眼者五脏六腑之精华。其首尾赤眦属心，其满眼白睛属肺，其乌睛圆大属肝，其上下肉胞属脾，而中间黑暗一点如漆者，肾实主之，是属五脏，各有证应”；《灵枢·大惑论》谓：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，眼睛为“五脏六腑精气上注之所”；《灵枢·邪气脏腑病形》云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”。故眼疾与五脏六腑之气血精液均相关，气血精液充足，上注于目，则目光清明；气血精液不充或不能上注则发为眼疾。

《目经大成》曰：“此症轮廓无伤，但视而昏花，开闭则干涩异常”，提出干眼症临床表现。《诸病源候论》云：“夫五脏六腑皆有津液，通于目者为泪”“其液竭者，则目涩”；《证治准绳》云：“视珠外神水干涩而不莹润”。均指出干眼症的发病与五脏六腑之精液亏损，泪液不足有关。《审视瑶函·目为至宝论》曰：“真血者，即肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也”；《血证论·阴阳水火气血论》曰：“水化于气”“气之所至，水亦无不在焉”。故认为干眼症与气血密切相关。

《目经大成》云：“此目开闭不自然，而视亦昏渺，多因劳瞻过虑，耽酒恣欲，五火煞伤神水而致”“此脏表火作，虽真元未必遽绝，而自致之邪妄耗膏液”；《审视瑶函》云：“干涩昏花症，因劳瞻竭视，过虑多思，耽酒恣燥之人，不忌房事，致伤神水，目必有此症。”皆认为干眼症乃虚火所致，以肾阴虚为本，火热为标。

胡锦东等［1］认为，干眼症主要病因病机为五脏虚损，湿热蕴结，阴血不足，使气机不畅，水湿不化，湿邪阻遏，最终导致目失所荣，目珠必涩。张彩霞等［2］认为，干眼症的基本病机是：阴虚为本，外邪为患，与情志相关。曾庆华［3］认为，干眼症病因病机多为暴风客热或天行赤眼治疗不彻底，余热伏于肺脾；或饮食不节，偏嗜烟酒及辛辣导致脾胃蕴热，阻碍清气上升滋养目窍；或肺阴不足，津液耗损，目失濡润；或肝肾亏损，津血不足，目窍失养。

目前，干眼症的辨证分型仍处于百家争鸣状态，临床有多种不同的分型方法。于静等［4］将本病分为6型：肝肾阴虚证、肺阴亏虚证、胃阴不足证、肾阳虚弱证、脾胃阳虚证、余邪未尽证。李点［5］将本病分为5型：肝肾阴虚证、脾气不足证、阴虚肺燥证、湿热壅滞证。曾庆华［3］将本病分为4型，邪热留恋证、肺阴不足证、脾胃湿热证、肝肾亏虚、阴血不足证。樊小青等［6］对116例干眼症的中医体质与中医证型频数调查，结果显示，干眼症患者中医体质类型出现的频率次数依次为阴虚质＞气虚质＞湿热质＞阳虚质＞平和质＞气郁质＞特禀质＞血瘀质＞痰湿质；中医证型出现的频率次数依次为肝肾亏虚证＞气阴两虚证＞阴虚湿热证＞肺阴不足证。文瑾等［7］运用数据挖掘分析中医药治疗干眼症的用药规律，按使用频次排位，前10位药物依次是甘草、枸杞子、熟地黄、麦冬、菊花、当归、白芍、茯苓、牡丹皮、玄参，药物主要为补阴药、补气药、补血药、清热药、凉血药。可见，干眼症病位在肺、脾、肝、肾，笔者按脏腑辨证，将干眼症分为6型，燥热伤肺证、肺阴亏虚证、脾虚湿热伤阴证、肝经郁热证、肝肾阴虚、阴血不足证、阴虚燥热证。

1 燥热伤肺证

主要症状：眼干涩不爽，微感畏光，白睛少许血丝，迟迟不退，眼睑内轻度红赤，或伴口咽干燥，大便可正常或稍干，舌质红，苔薄黄，脉数［8］。治以清热利肺，方以桑白皮汤加减。桑白皮汤中桑白皮、黄芩、菊花、旋覆花、桔梗、地骨皮清肺热、利肺气；玄参、麦冬滋肺阴，清伏火；茯苓、泽泻利湿明目；甘草调和诸药。史孝红［9］运用桑白皮汤［桑白皮10 g，葛根5 g，柴胡15 g，黄芩（枯）8 g，玄参6 g，地骨皮14 g，天冬14 g，麦冬15 g，木通6 g，甘草6 g］治疗泪液分泌不足型干眼症有效率为93.3%，对照组（玻璃酸钠滴眼液滴眼）有效率为70.0%。周筱荣［10］、张慧西等［11］运用桑白皮汤加减治疗干眼症，结果显示，治疗组疗效优于对照组。

2 肺阴亏虚证

主要症状：目睛干涩，不能久视，视物疲劳，白睛如常或稍有红丝，黑睛可有细点星翳，可伴口咽干燥，或伴轻微腰膝酸软、头晕耳鸣、视物昏花、失眠健忘，大便秘结，舌红，苔薄少津，脉细数。治以滋阴润肺为主，方以养阴清肺汤加减。养阴清肺汤中生地黄、玄参、麦冬、白芍养阴清肺润燥，牡丹皮凉血解毒，浙贝母清散肺热，薄荷宣肺利咽兼清散肺热，甘草调和诸药。汪伟等［12］运用养阴清肺汤（生地黄、麦冬、玄参各30 g，白芍、川贝母、牡丹皮各20 g，薄荷15 g，生甘草6 g）辨证治疗干眼症，有效率为76.7%，优于单纯人工泪液滴眼治疗。周筱荣等［10］、张慧西等［11］、刘春姿［13］运用养阴清肺汤加减治疗肺阴亏虚型干眼症均取得明显疗效。

3 脾虚湿热伤阴证

该证可表现为脾虚重、湿热轻；脾虚湿热并重；脾虚轻湿热重。临床表现为：口眼干燥、干涩刺痛、视物模糊，或上眼睑沉重、乏力难睁，视物疲劳，或双眼分泌物黏稠、口臭口黏、小便短赤、大便干而不爽，舌淡或红，苔白或黄腻少津，脉细濡。治以健脾清热利湿、宣畅气机为主，养阴为辅；方以三仁汤加减。如脾虚重湿热轻，可合补中益气汤或升阳益胃汤加减；如湿热重，可合四妙丸加减。三仁汤中杏仁、白豆蔻、生薏苡仁宣上、畅中、渗下，具清利湿热、宣畅三焦气机之功；半夏、厚朴辛开苦降，化湿行气，散结消痞；滑石、竹叶、通草甘寒淡渗，利湿清热。王栋［14］用三仁汤加减（炒苦杏仁10 g，白豆蔻20 g，薏苡仁20 g，麦门冬20 g，厚朴12 g，通草6 g，滑石20 g，清半夏10 g，路路通10 g，淡竹叶10 g）治疗湿热伤阴型干眼症，有效率为90.96%。许婷［15］、韦春宜等［16］运用三仁汤加减治疗干眼症亦获得显著疗效。

4 肝经郁热证

临床表现：眼球干涩灼热刺痛，眦部有白色泡沫样眼眵，白睛稍有红丝，不能久视，口苦咽干，烦躁易怒，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦数。治以疏肝理气、清热养血为主，方以丹栀逍遥散加减。方中牡丹皮、炒栀子疏肝清热，柴胡疏肝解郁，当归养血和血，白芍养血柔肝，白术、茯苓、甘草健脾益气，薄荷疏散郁热。祁磊等［17］运用丹栀逍遥散加减（牡丹皮15 g，炒栀子15 g，柴胡9 g，当归12 g，白芍15 g，白术15 g，茯苓15 g，甘草3 g，薄荷9 g）治疗肝郁气滞化火型干眼症有效率为92.5%，明显优于对照组。张慧西等［11］、谢立科等［18］用丹栀逍遥散加减治疗干眼症疗效显著。

5 肝肾阴虚、阴血不足证

临床表现为：双目畏光，频繁眨眼，眼部干涩不适，白睛淡红，黑睛可有细点星翳，久视后诸症加重，可伴有头晕耳鸣、口干少津、腰膝酸软，或兼神疲乏力，舌红或舌淡，少苔，脉细数或细弱。《证治准绳》谓：“干涩昏花证……治惟滋阴养水，略带抑火以培其本，本正则清纯之气和而化生之水润。”故治以补益肝肾、滋阴养血，方以杞菊地黄丸加减。兼有气虚者，可合生脉饮、养阴益气汤加减。杞菊地黄丸方中熟地黄、山药、山萸肉补益肝肾；泽泻、茯苓、牡丹皮清虚热、渗湿浊；枸杞子益精明目、滋补肝肾，菊花平肝明目、散风清热。郑伟［19］用杞菊地黄丸治疗干眼症，有效率为95.0%，明显优于对照组（人工泪液）。陶娜等［20］、解维功［21］用杞菊地黄汤加减治疗干眼症亦取得明显疗效。王磊等［22］运用补肾丸合明目五子（杜仲10 g，怀牛膝15 g，陈皮10 g，炒黄柏10 g，炒龟板15 g，五味子10 g，干姜5 g，褚实子10 g，菟丝子10 g，枸杞子10 g，决明子10 g）治疗该型干眼症也取得显著疗效。刘春姿［13］、贾海波等［23］运用杞菊地黄丸和生脉饮或养阴益气汤加减治疗肝肾亏虚兼气虚型干眼症患者，疗效显著。

6 阴虚燥热证

主要症状：口眼干燥，渴不欲饮或饮不解渴，低热，面色潮红，五心烦热，头晕失眠，或有干咳，或痰黏干不易咯出，舌质红，苔薄而干，或少苔，或黄燥，脉细数。治疗以养阴清热、润燥为主，方以百合固金汤、黄连阿胶汤、玉女煎加减。郭连春［24］采用百合固金汤治疗干眼症疗效显著。

7 小结

干眼症的发生与五脏六腑、气血精液均相关，主要由于精液不能润泽目睛所致。一方面，与精液气血不足有关；另一方面，与精液气血输布不及亦有关。主要涉及脏腑为肺、脾、肝、肾。运用脏腑辨证，可将干眼症分为燥热伤肺证、肺阴亏虚证、脾虚湿热伤阴证、肝经郁热证、肝肾阴虚、阴血不足证、阴虚燥热证6型。燥热伤肺证，治以清热利肺为主，方以桑白皮汤加减；肺阴亏虚型，治以滋阴润肺为主，方以养阴清肺汤加减；脾虚湿热伤阴证，治以健脾、清利湿热、宣畅气机为主，养阴为辅，方以三仁汤加减，如脾虚重湿热轻，可合补中益气汤或升阳益胃汤加减，如湿热重，可合四妙丸加减；肝经郁热证，治以疏肝理气、清热养血为主，方以丹栀逍遥散加减；肝肾阴虚、阴血不足证，治以补益肝肾、滋阴养血为主，方以杞菊地黄丸加减；阴虚燥热证，治以养阴清热、润燥为主，方以百合固金汤、黄连阿胶汤、玉女煎加减。