分期论治糖尿病肾病蛋白尿和肾脏损伤*

周悦欣，田瑞娜，赵越，朱琳，安晓飞

南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏 南京 210029

糖尿病肾病是最常见的糖尿病微血管并发症，也是我国慢性肾脏病的主要病因，并逐渐成为引发终末期肾功能衰竭的首要原因［1］。糖尿病肾病早期主要临床表现为微量白蛋白尿，其对判断肾小球的受损程度有重要价值，如不采取积极干预，微量蛋白尿逐渐进展至糖尿病肾病中期大量蛋白尿，最终发展为糖尿病肾病晚期肾功能衰竭［2］。现代医学研究发现，本病发病机制复杂多样，主要与遗传因素、糖脂代谢障碍、氧化应激、炎症因子、血流动力学改变等多种因素有关，但其确切机制尚未阐明［3］。中医药具有悠久的历史和独特的理论体系，治疗糖尿病肾病取得了较好的临床疗效和丰富经验［4］。本文将从中医热湿瘀毒病机探讨糖尿病肾病蛋白尿和肾脏损伤的分期论治。

1 中医病名

在古籍中并无“糖尿病肾病”的明确记载，但根据其临床表现与病因病机，古代医家多将糖尿病肾病归于“消渴”“水肿”“关格”“肾消”等范畴。蛋白质在中医学中属于“精微物质”，由脾胃水谷之气运化而来，宜藏而不泻，肾藏泻失常，蛋白从尿排出，故糖尿病肾病蛋白尿多属于“尿浊”“白浊”“精气下泄”等范畴。

糖尿病肾病最早描述见于《黄帝内经》。《素问·奇病论》云：“此五气之溢也，名为脾瘅。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”《灵枢·五变》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”上述描述指出，脾瘅不及时治疗会转变为消渴，进一步发展为消瘅，即糖尿病肾病早期，同时也说明其病因与嗜食肥甘厚腻有关，内热是其主要致病因素。《景岳全书》云：“下消者，下焦病也，小便黄赤，为淋为浊，如膏如脂，其病在肾。”《秘传证治要诀》曰：“三消者日久则小便不臭，反为甜气，溺中滚沫，甚有浮油，质如猪脂，此为精气不禁，真元衰竭也。”亦指出糖尿病日久则出现尿浊，即糖尿病肾病蛋白尿的表现，病位在肾，病机属肾元衰竭。现代医家通过对大量古代文献的研究及临床实践的运用，发现糖尿病肾病的发生发展与肾脏关系最为密切，其疾病过程中出现的一系列的症状，如尿浊、水肿、关格等，均属于肾病范畴，故广泛认可其中医病名为“消渴肾病”。

2 病因病机

中医理论认为，糖尿病肾病蛋白尿的病因与先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、房劳过度等有关。糖尿病患者长期嗜食肥甘厚腻损伤脾胃运化，湿热内蕴，或是五志过极，肝失疏泄，气机阻滞，或是房事不节，耗伤真阴，又或是素体禀赋不足，肾元亏虚，从而无力推动精微输布运化，日久酿生湿热，壅滞于肾，热伤血络，瘀热阻于络，肾失封藏，精微下流，则见蛋白尿，出现糖尿病肾病［5］。病程迁延，瘀热胶

着成毒，进一步损伤肾络，则见大量蛋白尿，病情逐步加重。周恩超认为，糖尿病肾病基本病机是本虚标实，本虚即气阴亏虚，标实多为湿浊、风邪、瘀血等［6］。国医大师周仲瑛提出糖尿病肾病的病位主要在肾，涉及肝脾，久病入肾络，主要病机在于肝肾不足、气阴两伤，瘀、热、湿为其主要病理因素，又是病情迁延难愈的关键，病理性质为本虚标实，以肝肾亏虚、气阴两虚为本，湿瘀等为标［7］。国医大师邹燕勤认为，糖尿病肾病患者脾肾功能失调，脾失健运，肾失封藏，水谷精微下泄，故小便浑浊，出现蛋白尿，糖尿病肾病病机特点是本虚标实，脾肾亏虚为本，湿瘀互结为标［8］。虽然，现代医家对于糖尿病肾病的病因病机认识尚不统一，但其基本病机属本虚标实，脾肾亏虚为本，热湿瘀毒为标，上述中医病机在糖尿病肾病不同的阶段扮演了重要角色。

2.1 脾肾亏虚为本蛋白质是人体的精微物质，由肾所封藏先天之精和脾所化生后天水谷之精组成，其输布运化也有赖于脾主运化和肾主藏精降浊功能的正常。脾肾先后天互资互助，藏泻有常，精微才能得以固摄，蛋白尿发病过程中与脾肾两脏的关系最为密切。现代医家多认为，脾肾亏虚是糖尿病肾病发病的关键。糖尿病肾病蛋白尿与脾肾亏虚，脏腑柔弱，功能减退有关，脾虚无力升清，肾虚无力固摄，精微下陷，精气外泄而表现为蛋白尿。王耀光认为，糖尿病肾病常常表现为脾肾同时受累，疾病早期以阴虚为主，阴伤及气，表现为脾肾气虚，久则阴损及阳，常见脾肾阳虚，此期机体气化功能受损，水溢肌表，发为水肿；肾失开阖，脾失升清，蛋白尿不断加重［9］。脾肾亏虚导致人体精微输布代谢失常，使本应固藏于体内的蛋白精微从尿中外泄，故蛋白尿的发病机制以脾肾亏虚为根本。

2.2 热湿瘀毒为标

2.2.1 糖尿病肾病早期——湿热蕴络 糖尿病特征性代谢异常是高血糖，糖性重浊黏滞，属于“湿”之范畴，消渴时阴虚内热，湿从热化，湿热相互胶着，缠绵反复。《素问·宣明五气》云：“脾恶湿，肾恶燥。”脾性喜燥恶湿，脾失健运无以升清，则酿生水湿，湿久热化，湿性趋下，则精微下泄；肾为水脏，喜润恶燥，肾失蒸腾无以润泽，则生内热，湿热蕴滞于肾络。故湿热病机是糖尿病肾病早期微量蛋白尿的始动因素。叶传蕙指出，“湿热不除，蛋白难消”，精辟地指出湿热在糖尿病肾病早期蛋白尿诊治中的重要作用，临床上则根据湿热轻重不同，在治疗上有所偏重［10］。消渴以阴虚或气阴两虚为本，进展为糖尿病肾病早期也以肾阴亏虚为本，阴虚生内热，故大多医家认为“热”在糖尿病肾病的发病过程中起到了更为重要的作用。王耀献提出了“以热为本，以期为纲”的学术思想，内热是糖尿病肾病的致病根本［11］。糖尿病肾病早期阴虚内热，迫血妄行，蕴于肾络，使肾气从阳而开，与蛋白尿形成有关，这与现代医学证实糖尿病肾病早期肾小球高滤过压、高灌注状态和高囊内压状态相一致。因此，湿热蕴络为糖尿病肾病早期基本病机。

2.2.2 糖尿病肾病中期——湿瘀阻络 糖尿病肾病发展至中期，气阴愈虚，燥热愈盛，内热乏阴津涵清，动伤血液，血行缓慢，血稠留滞成瘀，瘀热互结于肾络，使蛋白尿顽固难消。消渴阴虚内热，脾虚湿盛，湿从热化，湿热阻碍气机，血行不畅，湿聚瘀生；瘀血阻滞津液，水液内停，外渗为湿。湿浊瘀阻，湿瘀互结，久病入络，肾络为络脉密集之处，湿瘀滞阻于肾络，最终导致肾络闭阻，精微下流，出现蛋白尿和肾功能损害［12］。高彦彬认为，糖尿病肾病中期的主要病机为脾肾两虚、肾络瘀阻［13］。仝小林以“糖络病”学说为基础，指出糖尿病肾病蛋白尿的核心病机是瘀，疾病中期，郁热导致络瘀，病程发展则进一步损伤络脉，见络闭和络损之证［14］。

2.2.3 糖尿病肾病晚期——瘀毒损络 糖尿病肾病晚期久病必瘀，久病必虚，久病入络，疾病迁延不治，脾肾阴阳俱虚，肾络瘀阻更甚，终致肾元衰竭，三焦失司，瘀毒内停，肾虚络损，可见大量蛋白尿及肾脏功能损害［15］。因此，“瘀毒”是糖尿病肾病晚期的主要病理因素。叶景华认为糖尿病肾病晚期呈“湿浊瘀毒”交织的状态，脾肾统摄失权，精流浊留，湿浊留阻水道，久成浊毒内蕴，浊毒瘀血搏结，痹阻脉络，损伤肾络，导致肾功能下降［16］。糖尿病肾病日久，“毒”的致病作用尤为显著，并可与“热、湿、瘀”等病理产物互结，加重肾脏的损伤，导致大量蛋白尿漏出。同时，由于“毒随邪生，变由毒起”，毒邪也会引起诸多变证，使疾病不断进展。

3 临床治疗

3.1 清热益气养阴法糖尿病肾病早期临床表现为微量白蛋白尿，此期主要病机为气阴两虚、热湿蕴络。清热益气养阴法可有效降低糖尿病肾病早期患者尿微量白蛋白、24 h尿蛋白排泄率和糖化血红蛋白等指标［17］。田会萍等［18］通过Meta分析发现，益气养阴法可降低糖尿病肾病早期蛋白尿和糖代谢异常水平，有助于预防或部分逆转糖尿病肾病的发生与发展。

3.2 利湿化瘀通络法糖尿病肾病中期瘀热互结、湿浊留滞、肾虚络阻，治疗当以利湿化瘀通络为主。孙伟采用清利湿热、活血通络法治疗肾性蛋白尿取得了较好疗效［19］。张文军等［20］通过临床研究发现，益肾清利通络方对于糖尿病肾病尿蛋白排泄率和肾功能下降起到明显改善作用，同时可有效抑制肾脏纤维化。安晓飞等［21］采用具有利湿化瘀通络功效的消肾方治疗2型糖尿病肾病早期蛋白尿和肾损伤，可有效减轻糖尿病肾病患者尿微量白蛋白和24 h尿蛋白定量，延缓肾功能损害。

3.3 补肾活血降浊法消渴肾病晚期，肾元衰惫，阴阳俱虚，瘀阻肾络，毒浊阻滞，浊毒内蕴，肾虚络损，可见小便频多，多泡沫甚至尿如膏脂，腰酸畏寒，双下肢、眼睑及面部水肿等症状，此期治宜补肾活血降浊。张振忠认为，糖尿病肾病肾功能衰竭期病位主要在下焦，治疗以温肾阳益元气为大法，辅以活血化瘀，临床疗效确切［22］。吉春玲［23］通过临床研究证明，补肾活血和降浊祛毒法在改善糖尿病肾病合并肾功能衰竭患者蛋白尿和肾功能下降方面效果显著。

4 结语

蛋白尿是糖尿病肾病最重要的临床表现及病理产物，也是促进疾病发生发展的关键因素，各家对其病理机制也有不同的看法。糖尿病肾病蛋白尿基本病机还是以脾肾两虚为主，以湿热瘀毒为基本病机。针对糖尿病肾病不同分期的特点，可分别采取清热益气养阴法、利湿化瘀通络法、补肾活血降浊法等，以改善糖尿病肾病蛋白尿和肾脏损伤。基于传统中医理论，发挥中医特色，不断优化糖尿病肾病的治疗方案，寻找更有效的中药配伍和方剂，值得进行更深入研究。