从小柴胡汤事件浅析“古方今病，不相能也”*

张洋，石志超，石鉴泉，尹晓磊，王占云

1.大连医科大学附属第二医院，辽宁 大连116000；2.大连市中医医院，辽宁 大连116000；3.全国名老中医药专家石志超传承工作室，辽宁 大连116000；4.建平县医院，辽宁 建平122400

20世纪70～90年代，日本津村顺天堂的小柴胡汤制剂在日本风靡一时。小柴胡汤制剂是当时日本最受欢迎且使用频率最高的方剂。上世纪七十年代，小柴胡汤制剂被纳入日本国家医疗保险统筹目录。20世纪80～90年代，每年服用小柴胡汤制剂者约有100余万人，销售金额约100亿～130亿日元。小柴胡汤制剂在日本曾被广泛应用于各种病因导致的慢性肝病的治疗。但随着时间的推移，却连续发生了多起小柴胡汤制剂导致间质性肺炎甚至死亡的临床案例，使人们对古方（经方）治疗今病（现代疾病）产生了质疑。而金元时期著名医家、易水学派创始人张洁古所提出“古方今病，不相能也”的学术思想对后世影响深远。其在《医学启源》载：“运气不齐，古今异轨，古方今病，不相能也。洁古治病，不用古方，但云：古方新病，甚不相宜，反以害人。每自从病处方，刻期见效，药下如攫，当时目之曰神医。”笔者以小柴胡汤事件为线索，结合张洁古之“古方今病，不相能也”的学术思想，探讨如下。

1 小柴胡汤事件回顾

在16世纪德川江户时代的日本，小柴胡汤制剂在临证实践中的应用远远高于其他经典方剂，如日本经方派的代表人物吉益东洞，因在临证中擅用小柴胡汤治疗各种顽疾，遂有“东洞柴胡”的美誉。《日本国家药典》对小柴胡汤制剂剂量的规格标准为柴胡7 g，黄芩3 g，清半夏5 g，人参3 g，大枣3 g，炙甘草2 g，生姜1 g。20世纪70年代初，日本著名的津村顺天堂制药将小柴胡汤制作成颗粒制剂。在此期间日本著名医学家有地滋教授发表了“津村顺天堂小柴胡汤制剂治疗肝炎有效性”的科研报道，顿时在日本医学界引起轰动效应。日本厚生省对小柴胡汤制剂治疗肝病的疗效给予了高度认可，遂将小柴胡汤制剂作为治疗肝病的首选药物，且对其的应用贯穿肝病治疗全程，并将其收录到日本国家药典。一时之间，小柴胡汤制剂成为了当时最畅销的制剂，出现不管何种原因导致的肝病，均可使用小柴胡汤制剂的共识。20世纪90年代初，干扰素逐渐成为治疗肝炎的一线药物。由于干扰素与小柴胡汤制剂并用可出现间质性肺炎，日本药监部门禁止将小柴胡汤制剂与干扰素联合应用［1］。1994年1月，日本胸病学会杂志首次报道了因服用小柴胡汤制剂引起间质性肺炎的病例。患者为71岁老年女性，主诉：持续发热、刺激性干咳伴间断性呼吸困难。胸部影像学表现为：两肺上野弥漫性颗粒样改变，呈放射网状阴影。小柴胡淋巴球试验（DLST）呈阳性，诊断为小柴胡引起的间质性肺炎。1994～1999年陆续报道了因小柴胡汤制剂导致的188例间质性肺炎案例，其中22人死亡。因小柴胡事件，1997年津村顺天堂宣布破产，社长津村昭被判刑3年。2000年，日本厚生省发出“汉方相关制剂医药品等临床安全性通报”：在日本全面禁止各型肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、肝癌患者服用小柴胡汤相关制剂［2］，自此也打破了小柴胡汤制剂治疗肝病的神话。

2 柴胡证之“但见一证便是”

张仲景在《伤寒论》中提出了“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。仲景立论意指只要见到柴胡汤证的一个证，而不必强求其他证候皆具，即可使用小柴胡汤。然而，仲景没有明确提出“但见一证便是”究竟是指何证，导致历代医家争鸣不断，同时也为小柴胡汤事件的发生埋下了伏笔。日本汉方中的小柴胡汤制剂以柴胡汤证“但见一证便是”作为诊治依据，临床中只要找到任何一条“柴胡证”皆可作为临证治疗依据，即使用小柴胡汤。这显然不够严谨，临证中依此而行，而疏于辨证，临床中误诊误治频出亦是必然结果。少阳主枢，位于半表半里，故少阳证临床表现较为复杂多变，从而给临床辨证造成了困难，易造成漏诊、误诊。故仲景在指出小柴胡汤证的主证后，又提出了辨少阳柴胡证应遵循的原则，即“但见一证便是，不必悉具”。“但见一证便是”主要是强调临床中应善抓主证及“一证”作为诊断依据的证据充分性［3］，即在临证中能把握住疾病的主要矛盾。

仲景提出“但见一证便是”，实为大道至简，其意指运用小柴胡汤治疗少阳病证时，要坚持辨证论治的原则，要注重紧抓疾病主证及本质，以达以简化繁的目的［4］。但若不能正确理解或曲解仲景“但见一证便是”，临证中不见柴胡证之主证，而生搬硬套强予小柴胡汤，药不对证，而难达病所；甚则适得其反，南辕北辙，引为鸩毒。而小柴胡汤事件的发生，正是断章取义“但见一证便是”的结果。清代著名医家俞震在《古今医案按》中云：“读书与治病，时合时离；古法与今方，有因有革。善读书斯善治病，非读死书之谓也；用古法须用今方，非执板方之谓也。”因此只有在辨证与变通中灵活运用与理解柴胡汤证之“但见一证便是”，才能避免诸如小柴胡汤事件的发生，切不可断章取义、人云亦云。应如前人所云“物有本末，事有始终，知所先后，则近道矣。”

3 中药西用，不辨难为

小柴胡汤事件为中药西用的典型案例，事件虽已过去20年，但在我国，中药西用之弊仍屡见不鲜。如用清开灵注射液抗病毒感染、藿香正气散治疗感冒、金匮肾气丸治疗前列腺肥大、柴胡制剂退热等。中药西用即在西医理论体系指导下使用中药治疗疾病，其典型表现为在使用中药治疗疾病时，无需中医的四诊合参与辨证论治，只依据中药中所含对疾病治疗的有效成分用药；或以西易中，即以西药的药物功效、主治范围来使用中药。如名方逍遥丸，临床中治疗女性更年期综合征或抑郁焦虑症。若经辨证为肝郁脾虚血虚证，应用逍遥丸称为辨证论治；反之不经辨证，直接使用逍遥丸治疗女性更年期综合征或抑郁焦虑症，则为中药西用。而小柴胡汤事件的发生正是不经辨证，中药西用的结果。分析中药西用出现的原因，主要有以下两方面：一是将中药的主治功效与西医临床诊断相对接，这样所产生的结果必然是中药西用，如双黄连抗病毒口服液、珍菊降压片、肺炎咳喘颗粒、前列解毒胶囊等；二是在临床中根据某些中药的现代药理作用治疗疾病，如用中药黄连提取物黄连素治疗腹泻、虫草提取物治疗慢性肾功能不全、五味子提取物联苯双酯降低转氨酶。将中药提取物的药理作用延展到相应中药的主治功效范畴内，也是造成中药西用的重要原因之一［5］。

此外，中药西用易导致中医理论的退化，中药在西医理论指导下应用，就不需要辨证论治，临床上就不必进行四诊合参和辨证分析，只确定西医诊断和了解相应药理作用即可［6］。2019年7月，国家卫健委下发《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》，对西医开中药处方提出了一系列限制，其主要目的就是针对目前临床中不加辨证的中药西用之弊。辨证论治是中医药可持续发展的精髓和动力，只有在辨证论治指导下使用中药，才是中医药，才能在临证中达到事半功倍的效果。

4 古今异轨，以辨应变

随着古今疾病谱的改变，在疾病治疗方法上出现改变也是必然结果，从而势必会导致“古方今病，不相能”的局面。刘河间在《素问病机气宜保命集》中言：“余自制双解、通圣辛凉之剂，不遵仲景法桂枝、麻黄发表之药，非余自炫，理在其中矣；故此一时彼一时，奈五运六气有所更，世态居民有所变，天以常火，人以常动，动则属阳，静则属阴，内外皆扰，故不可峻用辛温大热之剂。”而宋元以来，《太平惠民和剂局方》盛行，时医者皆依病施方，多以成药治病，而少于辨证。由于对《太平惠民和剂局方》的广泛误用，流弊甚远，朱震亨在其著作《局方发挥》中予以痛斥，曰：“今乃集前人已效之方，应今人无限之病。何异刻舟求剑、按图索骥，冀其偶然获中，难矣。”此与洁古“古方今病，不相能也”之论不谋而合。中医学的发展和其他科学一样，在每个历史时期都是在总结继承前人经验的基础上有所创新提高。从这一点看，“集前人已效之方”并不为错，问题是能否“应今人无限之病”。从中医药学发展史可以看到，许多疾病古今的病因、病机是相同或相似的，不少古方不仅能治疗古病，亦可治疗今病。《太平惠民和剂局方》记载仲景方23首，其他诸多所载方剂亦久用不衰，如逍遥散、四君子汤、十全大补汤、参苓白术散、藿香正气散、二陈汤、八正散、紫雪丹、牛黄清心丸等千古名方。丹溪提倡精研医经医理，见病知源，辨证施治，以医理指导临床处方，认为疾病的种类是无限发展的，因此方剂和治疗手段也应随之发展变化。而纵观小柴胡汤事件之始末，譬犹前人不加辨证而误用《太平惠民和剂局方》之弊重现矣！

5 小结

“古方今病，不相能也”，重点在于“能”字。古时“能”通“耐”字，原意为经受得起、承受得住。其文意可直译为古时之方不适用于现今之病。张洁古的原意是反对拘泥于古方的保守思想，但却被后人曲解为古方不能治疗今病。如张洁古在《医学启源》中云：“前人方法，即当时对证之药也。后人用之，当体指下脉气，从而加减，否则不效……验脉处方，亦前人之法也。”其弟子金元四大家李东垣在《内外伤辨惑论》载：“易水张先生云，仲景药为万世法，号群方之祖，治杂病若神，后之医家，宗《内经》法，学仲景心，可以为师矣。”由此可见，洁古并非主张古方不能治疗今病，而是强调对经典理法方药的灵活运用和在诊疗疾病过程中与时俱进。正如孟子云：“尽信书，则不如无书”。中医的精髓在于借鉴、变通、融汇，师古而不泥古，如若不然，就会出现孙思邈在《大医精诚》所言“世有愚者，读方三年便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用”的笑话［7］。而日本小柴胡汤事件的出现亦非偶然，系其废医存药、中医西化、中药西用、曲解古意、断章取义、不求甚解和对疾病不辨证论治的必然结果。我们不能说日本在研究小柴胡汤制剂领域中没有取得进展与成就。事实上，日本医药界对小柴胡汤制剂按现代化的研究方法进行了一系列标准化与科学化的临床与药理研究，特别是在防治肝脏疾病的研究领域中，可谓由浅入深、科学细致、客观而详实。因此有人认为，从现代临床与药理学研究方法出发，往往难以阐明中药古方制剂（复方）的疗效机制及生物学靶点。从中医辨证论治角度，小柴胡汤亦不可能适用于患者临床病程的每个阶段，更不可能适用于所有的肝病患者。肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、肝癌患者临证表现不见小柴胡汤证或生搬硬套柴胡汤证之“但见一证便是”，从而牵强附会，强予小柴胡汤，这与中医辨证论治的核心思想背道而驰。这也正是临床误用小柴胡汤导致小柴胡汤事件的重要原因［8］，而非古方今病不相能，亦非小柴胡汤有不良反应。

时代在变，社会和自然环境在变，人类疾病谱在变，人的自身体质在变，中医中药也在变。对于张洁古“古方今病，不相能也”的学术思想，当今医学应予唯物辩证的正确理解，不应画地为牢，拘泥于表面含义。中医学的特点是以变为通，辨证施治，因此对于病证的把握必须在变通与辨证中进行，在“辨与变”的基础上运用古方治疗今病，由此才能继承创新、推陈出新，破旧立新。前事不忘，后事之师，只有重视和不断总结前人的经验与教训，中医药才能得到与时俱进的可持续发展。