从“肝为五脏之贼”探析小儿急惊风从肝论治*

姜盈盈，任献青，丁樱，许玉龙，白晗

1.河南中医药大学，河南 郑州450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州450000

小儿急惊风是儿科常见的急危重症之一，以3岁以下的小儿多见，该病起病急、来势猛、传变速、病情险，临床常以高热、抽搐、神昏为主要症状。儿科鼻祖钱乙以“心主惊，肝主风”为理论依据，创“急惊风”病名。《幼科发挥》［1］言：“急惊风者，肝风甚而心火从之。”肝属厥阴风木，《四圣心源》［2］言：“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。”黄元御认为诸病病因多与肝有关，遂提出“肝为五脏之贼”的理论。《幼科释谜·惊风》［3］云：“小儿之病，最重惟惊。”因小儿稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，外易受六淫之邪所侵，内易为饮食、药物所伤。凡外感时邪，常从阳化热，热极生痰，痰甚生惊，惊盛则动风、发搐；凡内伤食毒，常蕴生湿热，阻滞气机，积久生热，化生内风而惊搐。肝风甚而发搐，心火盛，无以平肝木而化风生惊，如《素问·至真要大论》所言：“诸风掉眩，皆属于肝。”小儿急惊风与肝生理相关、病理相连，故笔者基于“肝为五脏之贼”探讨从肝论治小儿急惊风，以飨同道。

1 “肝为五脏之贼”的内涵

人体生命活动的根本是气的升降出入运动，且《素问·六微旨大论》曰：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”因肝主升主动，主疏泄气机，故五脏六腑之生理功能的正常调节，经络气血的通畅运行，肢体百骸的自如活动，均赖肝疏泄功能的正常发挥［4］。清代沈金鳌《沈氏尊生书》［5］云：“一阳发生之气起于厥阴，而一身上下，其气无所不乘，肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化，若衰与亢，则能为诸脏之残贼。”中医之肝，生理复杂，属厥阴风木，主藏血，主筋，其体属阴，司疏泄，其用属阳，具“体阴而用阳”之性；其性主升主动，喜条达而恶抑郁，可贯阴阳、统气血，故与五脏均联系密切，“五脏以肝为贵”。《知医必辨》［6］云：“人之五脏，惟肝易动难静。其他脏有病，不过自病……惟肝一病，即延及他脏。”中医之肝，病理纷繁，如肝失疏泄、郁滞不行、气血失和。除自病外，可上逆犯心、横逆克脾、直逆侮肺、下陷扰肾，五脏皆受其害［7］。清代张璐《张氏医通》亦指出：“肝藏升发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留著。”中医讲究整体观，肝木之气机通畅，气血冲和，则脏腑功能协调，百病不生；若肝木之气失条达，怫郁不畅，气血失和，则脏腑功能失调，诸病生焉，故言“肝为五脏之贼”。故五脏病，除调理本脏外，皆可责之于肝。

2 肝主惊风

《读医随笔》［8］言：“肝者，贯阴阳，统血气……握升降之枢。”肝属厥阴，主风，“厥阴之上，风气治之”。保证全身气机通畅的关键在厥阴，尤其是肝。明代魏玉璜在《续名医类案》中言：“肝为万病之贼，殆以生杀之柄不可操之人耳。”惊风发病，始由肝起而致他脏病，其关系可从以下几个方面探讨。

从“其体为阴”来说，肝藏血、心主血，肝血充足可涵养肝阳。小儿稚阴未长，肝阴、心血皆不足，无以制肝阳，致肝阳上亢，肝风内动。从“其用为阳”来说，肝主疏泄，一为太过，二为不及，若肝失疏泄、肝气太过，则气机逆乱，气郁化火，火炽生风。《中风斠诠》云：“肝火自炽，生风上扬。”从小儿生理来讲，肝常有余、肺常不足，又肝侮肺，肺虚则易感外邪，入里化热，热极生风；从气机变化来讲，肝主升，肺主降，二者共同调畅气机，若肝气失司，肺失宣肃，升降失职，气机郁滞，则郁而化火，或肝阳上亢而化生内风。脾主统血、主运化，若肝失条达或肝阴不足，均可致脾运化失职，助脾生痰，痰盛生惊，惊而发搐。《医学衷中参西录》言：“人虚急者，其肝风必先动。”肝主疏泄、藏血，肾主封藏。若肝失疏泄，下陷肾水，肾失封藏，肾精不足，肝血亏耗则无以制阳，肝阳上亢，肝风则动。若肝致病，五脏皆可受其累，致郁而化火、肝阳上亢或肝血亏耗而化生内风，风动而惊搐；若肝之阴阳调和、血养其体、气资其用，则肝调畅而不病。

3 小儿生理、病理特点及与肝之关系

《素问·四气调神大论》曰：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣。”自然界万物的变化规律均先始于春之升发之气，春气升，则万物荣。肝气通于春，主升生之气，春天阳气始发，肝气正常升发则诸脏之气生生有由，气机调畅、气血冲和，五脏安定。肝之气、阴谓之肝体，肝之气、阳谓之肝用［9］。其体阴用阳，体柔用刚，主藏血以养肝体，畅条达以助肝用，刚柔相济则不病。肝属厥阴，中有少阳之化。且“少阳”者，含初初之意，主升发之气，万物始生。如初生之儿，虽为少阳之体，稚阴稚阳，却欣欣向荣。

3.1 小儿属稚阴稚阳之体吴鞠通首次提出“稚阴稚阳”一词。《温病条辨·解儿难》［10］云：“古称小儿纯阳，非盛阳之谓，小儿稚阳未充，稚阴未长者也。”“稚”意为“稚弱、不成熟”。“稚阴稚阳”一词高度概括了小儿无论在属阴的形、质方面，还是在属阳的各种生理功能方面，都是幼稚、不成熟的。亦如《小儿药证直诀》言：“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮。”“脏腑娇嫩、形气未充”，小儿脏腑随着年龄的不断增长而逐渐趋于完善，处于日渐成熟的过程之中。肝在体为阴，其用为阳，肝阴需肝阳的温养。小儿属稚阴稚阳之体，肝阴相对易亏虚，精血不足以濡养筋脉；肝阳若不足，则肝阴得不到肝阳的温养而亏虚。肝阴精血亏，则易生虚火，虚火上炎，扰动神明，可致惊风。

3.2 小儿体禀少阳少者小也，未大也；少阳指初生之阳、未大之阳。《医学衷中参西录》［11］云：“小儿为少阳之体，于时为春……于五行为木，木喜上达者也。”可见少阳兼肝木之性，具生长、升发、条达之特性，且合小儿如旭日初生、生机蓬勃之生理特点。在少阳学说中，阳气占主导，且处于变动的状态，小儿生长发育随阳气的升发、充实而成熟。《幼科发挥》言：“盖肝乃少阳之气，儿之初生，如木方萌，乃少阳生长之气。”若肝气充，少阳之气长，小儿发育则日趋完善，阳气足而百病不生。小儿素体神气怯弱，若肝失条达，肝气郁滞，枢机失和，郁则生痰，内扰心神，则生小儿夜惊、抽动秽语综合征等病。

3.3 小儿肝常有余北宋钱乙首次提出小儿“肝常有余”之说。明代万全［12］云：“肝属木，旺于春，春乃少阳之气……儿之初生，如草木之芽……亦少阳之气方长而未已，故曰肝有余”。意为肝属东方之木，应春生气，小儿初生有赖少阳之气，肝木春生之气乃小儿“本脏之气”［13］。小儿“肉脆、血少、气弱”，其气血脏腑津液的生长成熟赖于肝木之气的生、升之特性，“有余”体现出小儿春之初生、阳气蓬勃生长之意，但生理与病理状态的有余并非相同。若肝气过度有余，转化为亢盛状态，易致气机不畅，肝气郁滞，郁久化火、生热，热盛动风。若“肝主风，小儿病则有热，热则生风”，风胜则动，动则惊风、抽搐。

4 从“肝”论治小儿急惊风

4.1 清肝泻实王怀隐《太平圣惠方·治小儿急惊风诸方》［14］云：“夫小儿急惊风者，由气血不和，夙有实热……若热盛则血乱，血乱则气并于血，气血相并，又被风所搏，故惊而不安也。”小儿体属肝阳有余，肝火盛，肝阴相对不足，且肝为刚脏，主疏泄、性条达，体阴而用阳。若小儿肝气不疏，则易郁而化火，火盛直入肝经，致热极生风；火又易伤肝木阴血，阴火炽盛，刚柔不济，筋脉失充，引动肝风，相博则惊。治疗小儿急惊风时应遵古人之训：疗惊必先豁痰，豁痰必先祛风，祛风必先泻热，热解诸证随之而安［15］，故而应先清肝火、泻肝实而疗惊风。代表方常以龙胆泻肝汤加减，君以大苦大寒之龙胆草泻厥阴之火，苦寒之黄芩、栀子清肺、三焦之火，助君清泻肝火；肝气不疏，热郁肝经，故以肝经引经药柴胡疏畅气机，平少阳之热，使热得以消散；火易伤阴，以当归、生地黄滋阴养血而补肝，达邪祛而不伤肝阴之效；柴胡与当归、生地黄三者相合，也体现了养肝体、调肝用的配伍特点，全方清中有养、泻中有滋，体用并治，使火得以清，惊则可止。

4.2 柔肝达郁肝主疏泄，主升主动，故其用为阳，用能阳刚则体得阴柔，故治宜疏柔［16］。叶天士说：“肝为刚脏，必柔以济之，至臻效验耳。”肝为阳刚之脏，若其失疏泄，木不能达，郁滞体内，气滞血不行，筋脉失其濡养，引发惊风，故宜用疏柔结合之法，体用结合，气血兼顾。治宜柔肝解郁止惊，代表方如柴胡疏肝散。《素问·至真要大论》云：“疏其血气，令其条达，而致和平。”君以柴胡疏肝，柴胡为肝经引经药，可使肝气条达；臣以酸苦之白芍、甘辛之当归以敛阴柔肝、养血和血，同柴胡共用以补肝体、助肝用，使血和而肝柔；佐以白术、茯苓健脾益气，脾统血、为后天之本，健脾可使营血生化有源；配以少许辛散之薄荷使木气得疏、郁热得透，此方肝脾同治、气血兼顾，使木郁达之，血虚得养、肝用得柔得疏，补肝体之不足，泻肝用之有余。

4.3 养肝荣血肝主藏血，血属阴，故其体为阴，体得阴养而用能阳刚，故体宜滋养［16］。因小儿体禀阳常有余，又属稚阴稚阳之体，体现在风木之肝上，即为肝气、肝阳常有余，肝阴、肝血相对不足。《临证指南医案》［17］云：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”“旁走者，血虚为多”，肝风旁走四肢，以肝血不足多见。又小儿气血未充，若肝血不足，阴不滋阳，柔不济刚，肝热生于内，肝阳上亢，筋脉失濡而惊风抽搐。肝刚喜柔、肝阴易虚，故在小儿急惊风的治疗上应“养肝之体”，阴血得养，肝风内平，惊风即止。若肝阴不足不能濡养肝经，肝阳上亢，肝火上承引发惊风者，治宜柔肝养阴止惊，代表方有一贯煎。方中重用滋阴养血之生地黄、枸杞、当归、麦冬、北沙参以柔肝，涵养肝木，滋阴荣木，少佐辛凉之川楝子以疏肝理气泄热，顺条达、升发之性，但无苦燥伤阴之弊，全方养肝之体、荣肝之用。

4.4 暖肝煦阳元代朱丹溪谓相火：“天非此火不能生物，人非此火不能有生。”肝内寄相火，可知肝之阳气在人体生命活动中占据重要作用。肝为刚脏，体阴而用阳，其体阴以藏血、其用阳以疏泄，如温病大家宋鹭冰教授所言：“肝主疏泄，亦有赖阳气之温煦。”肝气得肝阳的温养才得以正常疏泄，肝阴得肝阳的温煦才不致耗损［18］。张景岳在《类经附翼》中云：“或拘挛痛痹者，以木脏之阳虚，不能营筋也。”可知肝阳亏虚，肝阴得不到温煦，致阴血不能濡润筋脉，引发风动而惊搐。又因肝内寄相火，若肝阳虚，则无力疏泄、升发，相火亦不得敷布，则气郁而化热，热盛风动而惊搐［19］。古代文献虽对肝阳虚的详细论述较少，但肝阳虚致病亦不可小觑。肝阳充，气机畅，则相火得以敷布，阴血得以温煦，五脏才得以安宁。若属肝阳虚而致惊风者，治宜暖肝养肝滋阴，代表方常用暖肝煎加减，方以性温之小茴香、肉桂、乌药暖肝、补肝阳，以适其用为肝之意；以枸杞、当归补肝之阴血，合肝阴易虚之性；少佐柴胡疏畅肝气，以合肝喜条达之性。肝之阳气不足则气血不畅，常郁滞化热，或肝阴失温，筋脉失养而动风，故在治疗时不可过温其阳，亦不可过清其热，必要时需寒热兼顾、温清补兼施［20］。

5 结语

小儿急惊风起病较急，又因小儿生理上属少阳、稚阴稚阳、肝常有余之体，脏腑娇嫩，形气未充，若不及时治疗，极易传变，病情危重。小儿急惊风病因与肝密切相关。本文基于“肝为五脏之贼”理论，以肝木之生理特性结合小儿生理来论治小儿急惊风，旨在以肝为根，清肝实、暖肝体、养肝血、柔肝性，并结合五脏，同时注重痰、瘀、湿、浊、饮等病理与六淫之邪，以期在治疗小儿急惊风的过程中，充分考虑小儿肝木之体，标本同治，缓急分施。