黄元御六气温病理论探讨

董红彦，丛洪良，吕国平，郎嘉淳，王倩倩，吴 薇，张少强，钟燕春

（1.河北中医学院，河北 石家庄 050020；2.天津医科大学，天津 300150；3.天津市胸科医院，天津 300150；4.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

天有六气而成象，地有五行而成形，人居天地之中，承天之六气而生六腑，秉地之五行而化五脏。天道有“六六之节”[1]，以阴阳盛衰分三阴三阳，三三归属测算六气，六气统四季，四时又分阴阳，以应地之物化现象；“人生于地，悬命于天”[1]，故人与天地相应，观六气变化以测人身安危。在人之六气，不病则不见，见必因六气阴阳非其位，因此，内外感伤皆因六气所致。六节气位，寒盛于冬，秋凉将寒未寒，热盛于夏，春温将热未热，四时气候所异，感伤亦有不同。笔者通过学习黄元御（以下称黄师）《四圣悬枢》，知人与天地同气，六气统十二经脉，黄师尊岐伯、仲景所言，以秋冬所伤统称伤寒，兼秋月伤凉，春夏所伤统称热病，兼春月病温[1]。

《素问·四气调神大论篇》云：“冬伤于寒，春必病温”，伏寒化温之争由来久矣，未有定论[2-4]。笔者在黄师“六气统内外感伤”视野下，识得温病根原为冬不藏精，寒水闭蛰受损，相火升泄，即水亏火泄[1]，现以六气为纲探讨温病原由。

1 六气与温病关系

1.1 六气统内外感伤 天人同气，天之气统六气，分厥阴风木、少阴君火、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金和太阳寒水[5]，主生长化收藏；人有十二经，司化者六经，主司气化为主，从化者六经，一气统两经。足厥阴主司风木，乙木气盛，胎生火气手厥阴，子火渐旺，母气转衰化甲木足少阳，甲木化火生手少阳，主司少阳相火；足少阴肾为癸水，阴中含阳，内胎元阳，化气上升而生丁火，水从火化，故少阴以君火司气；足太阴主司湿土，己土化金，母强则子弱，化为手太阴辛金，金气转旺化为手阳明庚金，子壮母衰，足阳明戊土从子化燥金为燥土；手太阳丙火下降化生足太阳壬水，壬水阴盛权太阳寒水；母气用事，子从母化，子气当权，母从子化，则变化自然[6]。

天有六气地有五行，人在天地间，秉天气生六腑秉地气生五脏，内伤为患因人气偏见，外感为患乃人感偏见之地气[7]。人之六气不病则不见，所伤或为司化之气偏见，或为从化之气偏见，故一切内外感伤，尽缘于六气从化[1]。平人六气调和，阴平阳秘，风寒火湿燥热不独见[8]。若六气不相交济，一气有偏盛，必有一气偏虚，出现一气独见，是以风盛则厥阴病，土金虚，生升之气受郁；热、暑盛则少阴少阳病，金水虚，长气不旺；湿盛则太阴病，水木虚，中气阳升阴降失职；燥盛则阳明病，木火虚，收降之气失政；寒盛则太阳病，火土虚，闭蛰之气不行。因此，一切内外感伤杂病，皆统于六气，分三阴三阳[9]。

1.2 从水亏火泄角度阐释温病病机 四时之候，春温夏热，秋凉冬寒，阴阳交替；四时之气，春生夏长，秋收冬藏，万物流转。木火之气主司生长旺于春夏，金水之气主司收藏旺于秋冬。木火主里自内生长，血生于木火，故血与里气温而内发；金水主表自外收藏，气化于金水，故气与表气清而外敛。精生于水为至阴，以蛰藏为性，魄为精所化，能收不能藏，因此金水之所以能收藏，全赖精能蛰藏。《素问·生气通天论篇》云：“阴平阳秘，精神乃治”[2]，若藏气得令，精魄内敛，相火蛰封则肾精温暖而阳密。冬时天地肃静寒临太虚，阳气不足，寒暄无定时寒水主令，人体孔窍启闭无常，本当顺应天时，闭而内守蛰藏阳气；若逆天时，动而失守，风寒霜露侵凌，外损内耗，伤人阴精，蛰藏失令，导致相火外泄，阴根失密，寒水蛰藏之气受损，即所谓冬伤于寒[10]，是为“水亏”。虽阴精蛰藏失常，精魄失守，相火泄露，因冬天太阳寒水司令，经络脏腑内热尚未充盛，无外热相助，人体只蛰藏失职而不病，因此多初起热势不盛，冬月不病。如果相火泄漏日久，阴精日渐消灼耗尽，经络脏腑蕴热渐盛[11]，至春月之时遇春温厥阴风木之气，温暖升发，汗孔启开，风邪入内，内外相引则变温成热化木为火，再受风露侵袭发为温病；如果春月并未发病，阴精日益内耗，内热渐盛，及至夏月火热炽盛之时，少阳相火主令，内外合邪则化热为火，二火相加阳焰蒸蒸，发为热病，即所谓“春必病温”，是为“火泄”。黄师言：“病于春者谓之温，病于夏者谓之热，温热同病，因时异名。”[1]。因此，温病无论发于何时，病因皆为藏令失司，相火失于蛰封，即“水亏火泄”[1]。

2 根据水亏火泄探讨六气温病证治

2.1 三阳温病证治

2.1.1 太阳证 太阳以寒水主令，在天化为寒，在地化为水，在人为膀胱小肠，司足太阳经和手太阳经，膀胱为壬水，位于下交坎位，小肠为丙火，居于上交离位，离中之阴为水之根，离阴下行而化水，热从寒化。因而，虽水火异气并统于太阳，但以寒水命名。太阳病变，阴盛则壬水主气化寒，阳盛则丙火主令化热，壬水化气于丙火，因此太阳属寒水之经，但易于热化为病[12]。太阳为六经之表，自头下行连于项背，其气常清而外敛，常为先病[13]。冬月寒水本应闭蛰，若精魄失守，闭藏之气受损，藏精失司，相火升泄，火旺水亏时日渐久，及至春夏感温热之气，内外相引，卫阳密闭，营热郁盛，更伤阴精，因此太阳温病以卫闭为主，营热初见，主症为发热口渴而不恶寒。治法当以清营热泻卫闭为主，因肺藏卫气，肝藏营血，太阳证以卫闭为主，故此治法又名凉金补水[1]，开皮毛畅腠理。主方以玄霜丹。方中浮萍、麦冬辛凉清上，既解卫气郁闭，又补阴精不足；玄参、牡丹皮、芍药清解营热，生津和营；生姜、大枣、甘草辛而泄卫，酸甘化阴。合方凉金补水，泄卫闭清营热。

2.1.2 阳明证 阳明以燥金主令，在天化为燥，在地化为金，在人为胃和大肠，司足阳明和手阳明，大肠为庚金，清冷肃杀，胃为戊土，固重属阳，从子化气为燥，故阳明以燥金之经易患燥病。冬月时节肾水失藏，相火失于闭蛰蒸腾升炎，消灼阴精，脾胃之气同源中气，胃中津液枯涸，脾精亦亡失太过，太阴己土无水濡润，其湿难以化生万物，久留中焦清浊难分，津液不化金气燔灼，液涸土焦，太阴湿土易从阳化燥[14]。此时再感春夏之温热，郁闭卫阳，营热郁发，燥气遇温遇热，其气更甚，土焦金燔，燥气循经上扰，可见目痛鼻干，身热不能卧。阳明为阳气生化之海，阳气最甚莫过此经，燥热内盛于经外无出路，泄漏不得通道，加之春夏之温热外袭，表热与燥热内外相引，最易传至胃腑，消灼脏腑阴精，化为积热。治法当于腑热未盛前凉泄经热，清热发表，益气生津[1]。主方以素雪丹。此方仍以浮萍、麦冬辛凉清上，解表补水；玄参、牡丹皮、芍药凉营清热生津；生姜、甘草和胃；同时配伍石膏辛寒清气，入阳明专清腑热，葛根既有风药发散升浮之性[15]，又为解散阳明温病热邪主要药。诸药相伍，辛凉以解外热，辛寒以清腑热，生津以缓内燥。若热邪蒸腾，损伤肺气，用人参白虎汤清金泻热，益气生津。

2.1.3 少阳证 少阳以相火主令，在天化为暑，在地化为火，在人为三焦和胆，司手少阳和足少阳，其气介于阴长阳消间[16]。手少阳以相火主令，足少阳以甲木化气生火，母气传子，相火旺而木气衰，三焦之火顺则随膀胱经下行，温肾水使癸水不寒，逆则戊土不降，辛金逆行彪剋庚金，故少阳之经易患火病[10]。冬月寒水失藏，相火失蛰，水亏助火蒸腾上炎，再遇春夏温热之气，卫闭营郁，又值少阳相火当令之时，二火相遇，热盛火发，熏天赫地，火热循经上攻，可见胸胁痛、耳聋、口苦咽干；人身经络二阳在表三阴在里，少阳居表里之半，温病少阳证与伤寒少阳证不同，其病三阴经气从阳化热，因此但热无寒[17]。相火炎炎内郁，外无泄路，燔灼肺金，同时甲木内壅，逆而化火，木火内郁，横逆犯于戊土，势必导致土焦金燥，故火热最易传入阳明，治法当以清凉和解为主，散火热炎烈之性[1]。主方以红雨丹。方中柴胡、黄芩清泄少阳火热，表里双解；玄参、芍药、牡丹皮清润以凉营泄热，入营血清泄三阴之火；石膏辛寒大清气热；生姜、甘草和胃调中。诸药合用泻热凉营，清润和解。

三阳温病，最易传胃腑。其缘由为肾精失守，相火升炎，遇外热引动，初起时表邪郁闭内裹热为病，以发表为主；若内热久积经络，外泄无路，势必传于胃腑，胃为阳土本自燥热，再受三阳之热，造成燥热燔灼蒸腾，必烁伤阴精，肺脾津液、肝血、肾精同时受损，治疗以滋养阴精，清泄腑热为大法。

2.2 三阴温病证治

2.2.1 太阴证 太阴以湿土主令，在天化为湿，在地化为土，在人为脾与肺，司足太阴和手太阴[18]。湿为己土本气，辛金承母气从土而化湿，喜润恶燥，太阴之经当以湿邪为患，但温病之太阴证以冬月寒水失藏，相火升泄为根由，其外泄之火熏蒸燔炎，消灼阴精，而脾位居中焦为气水之交，全身阴津皆化源于脾，相火熏赫消炼阴津，损其根本脾阴，故太阴温病不同于外感风寒和内伤杂病，以太阴脾湿为多见，反最易化湿为燥[19]。阴津本已受损，至春夏感温热之邪，营郁热炽，更伤阴精，劫夺太阴脾湿，太阴湿气与阳明燥气同出一源化于中气，湿去燥生合戊土之燥气，更见燥热，阴精愈耗致脾阴枯槁，肝血、肾精尽皆受损，水亏更甚，其燥热循经扰胃，易见腹满干呕、发热口渴，治法当以泻阳明之燥热，滋太阴脾湿为主[1]。黄色入脾经，以黄酥丹命名专清阳明燥热，补脾湿。方中浮萍入太阴肺以清解燥热；生地黄、牡丹皮、芍药滋阴凉营以补太阴脾湿，清阳明燥热；生姜、甘草调胃和中恢复太阴生化。

2.2.2 少阴证 少阴以君火主令，在天化为热，在地化为火，在人为心与肾，司手少阴和足少阴。手少阴为丁火，居离位，足少阴为癸水，居坎位，水火异气同主于少阴。火位于上其根在下，为坎中之阳，坎阳升腾上交离位化生离火为手少阴。因此，虽少阴以丁火主司气化，但其制在癸水，癸水之根在于火中阴液，所以癸水化气于丁火，阳盛则丁火化热，阴盛则癸水生寒，少阴以阴为体，当以寒病常见[6]。但温病因冬月藏精失司，水亏而相火升泄，相火上传扰动君火；再因春月恰值厥阴行令之季，木助火势致水亏越重，故其气从标，以君火从木火化热灼水，故少阴温病最易见火盛阴伤。人身之本一阴一阳，阴阳对列，水火并齐，水亏则火亢，火亢阴竭则人病危，再因少阴经贯肾络肺，系舌本，故易见口燥、舌干、口渴等阴亏之证，因此治法以泄亢旺之君火，益枯涸之肾水为主[1]。主方以紫玉丹。方中天冬、知母入少阴以清君火、补肾水；浮萍清解表热；生地黄、玄参凉营滋液；生姜、甘草调中和胃。

2.2.3 厥阴证 厥阴以风木主令，在天为风，在地为木，在人为肝和心包，司足厥阴和手厥阴。足厥阴是为乙木，木实生火，厥阴风木其气初起，母弱子娇，其子火气未旺化相火，故手厥阴以相火承风木之气而生，若木气条达则可化温生万物，若失于疏泄则郁而化火化热，以风煽火，风烈火炽，营藏于肝，煎灼营血，故厥阴之经易患火热，易伤营血[20-21]。温病之证冬不藏精，相火升泄，灼伤营血，郁而发热，复感春夏之邪，卫气郁闭营血，热与温搏，两阳相合则血热更盛，手厥阴火热复加足厥阴之风，风火相扇，煎迫营阴致营枯血槁，其热循经扰络，易见烦满、囊缩等证，治法当以清散皮毛，泻相火之热，滋风木之燥为主[1]。厥阴以风化气内胎相火，其经证以水亏火泄为根由。主方以苍霖丹。方中浮萍清散皮毛热邪；生地黄、芍药、牡丹皮凉营清热以散营郁；当归配白芍和营养血柔肝；甘草、生姜和胃调中，畅脾调肝。

三阴温病，易传太阴脾脏与阳明胃腑。温病根缘为水亏火泄，阳强而阴弱，内热蓄积，与春夏温热之气交感，其热丰隆灼精耗液，脾为湿土，化气灌溉四方，内热久稽势必伤其脾阴，阳无阴制，足阳明戊土从燥金化气为燥热，更伤脾湿；肾主先天之阴，脾湿源于肾水，脾阴受灼致肾水枯涸，厥阴风木本受水润，母病及子，因此，三阴温病治疗以滋补太少，润木息风为大法。

3 验案举隅

3.1 少阳证见耳鸣耳聋 患者，男，23岁，2021年5月25日（小满）初诊。主诉：耳鸣耳聋1年余。患者自诉前年冬月因牙周囊肿行手术治疗后突发耳鸣、间歇性耳聋，后经耳鼻喉科治疗效果欠佳，近日耳鸣加剧寻求中医治疗。刻诊：耳鸣如蝉，声细如线，偶见耳聋，胸闷烦躁，口苦咽干，口渴夜间尤甚，手足心汗出，纳差，二便调；舌红欠润，脉细弱。中医诊断：少阳温病（清窍不利）。治以清凉和解，凉营利窍，方用红雨丹加减。处方：北柴胡12 g，黄芩15 g，白芍12 g，石膏15 g，牡丹皮15 g，玄参9 g，连翘12 g，薄荷（后下）12 g，桔梗9 g。3剂，1剂/d，水煎服，分2次服。

2诊：2021年5月29日，耳鸣稍减，手足心汗出明显减轻，余证同前，以前方加苦丁茶12 g。3剂，1剂/d，水煎服，分2次服。

3诊：2021年6月4日，耳鸣明显减轻，独以夜间明显，以2诊方加夏枯草12 g。

服完3剂后复诊，耳鸣痊愈。

按语：患者于庚子末辛丑初始患病，得前年阳明燥金加临太阳寒水，失藏失职，逢辛丑之春厥阴风木加临厥阴风木，木气化火，郁而生热，恰小满少阳相火当令之时加剧，卫闭营郁，热盛火发，火势炎炎，甲木内郁，易从阳热化，两阳相劫风火相煽，刑土伐金，故诊为少阳温病清窍不利证，病机为风火相煽，化火生燥上扰清窍，治当清凉和解，方用红雨丹清润凉营以利清窍，加用连翘、薄荷透热祛风，桔梗引药上行。2诊营热减轻，火燥缓解，故耳鸣、手足心汗出减轻，因相火仍旺故加苦丁茶清郁热除相火。3诊耳鸣独以夜间明显，为营分郁热，乃厥阴风木相加木气化火为根，故加夏枯草以阳治阴解内热，缓肝火。

3.2 太阴证见丹疹 患者，女，27岁，2021年6月5日（芒种）初诊。主诉：小腿前侧红疹4个月。患者诉自今年2月起小腿前侧散见红疹，近日加重。刻诊：咽干咽痛，红肿不甚，下肢前侧散在红疹，色红鲜亮伴瘙痒难忍，寐差，夜梦连连，二便调；舌淡暗苔厚微黄，脉沉滑。中医诊断：太阴温病（湿热蕴毒证）。治以清散凉燥，化湿解毒，方用黄酥丹合甘露消毒丹加减。处方：浮萍12 g，生地黄15 g，牡丹皮12 g，白芍9 g，茵陈12 g，薄荷（后下）12 g，白豆蔻（后下）6 g，栀子12 g，滑石15 g，石菖蒲9 g，连翘15 g，川贝母6 g。3剂，1剂/d，水煎服，香气大出即取服，分2次服。

2诊：2021年6月8日，红疹消退，咽痛消失，仅存口渴一症。予增液汤。处方：生地黄12 g，麦冬15 g，玄参9 g。3剂，1剂/d，水煎服，分2次服。患者服药后痊愈。

按语：患者质薄气弱逢辛丑之年，太阴湿土司天，最易病湿，春月受病厥阴，风木郁而生热，未引起重视。后芒种时节，值司天之气太阴湿土加临少阳相火，挟主运湿土客运流火，湿火氤氲，脾胃虚者应其厉气，病从湿化，蕴而化毒，故丹疹仅在小腿前侧太阴阳明经循行之所，化气为燥，故伴口渴咽痛，诊为太阴温病湿热蕴毒证，病机为湿火相搏，蕴毒发疹，治当清散凉燥，化湿解毒，方用黄酥丹合甘露消毒丹。方中浮萍、生地黄、牡丹皮、白芍清滋并用，凉血润燥，补脾化湿，太阴阳明同调；茵陈、滑石、石菖蒲、白豆蔻行气利湿，薄荷、栀子、连翘辛凉清解，透热解毒，川贝母甘润宣湿。2诊毒火势减，故红疹、咽痛消退，仍存口渴表明燥气尚存，改用增液汤，方中生地黄、麦冬、玄参清凉滋润，润燥滋液。

4 讨论

天时分冬夏，病邪有寒温，人生于天地之间，感四时气候变化，所伤亦有寒温之别。自王叔和温病混称于伤寒，后世多受其影响，寒温交杂难以分别。天有六气分阴阳，阴阳之气不过寒热，秋凉冬寒，春温夏热；人有六气分统十二经，分三阴三阳，从六气立法。医者需洞悉六经性情形状变化，方可明确六经证治，六经证变化虽多，总归于六气，黄师崇岐伯、仲景之言，以六气为纲辨析温病。黄师认为温病病机根由为冬不藏精，相火泄露，即“水亏火泄”，在此基础上再遇天时邪气相引，令人之六气出现偏盛偏虚，一气独见发为温病。温病受天之六气相引，分三阴三阳，太阳为六经之表，初起先见太阳证，太阳经经气从丙火化热，以卫闭为主要病变，治则以凉金补水，泄卫闭清营热；阳明经阳气充盛，从手阳明庚金之气化燥，以燥热为主，治则清热凉经，益气生津；少阳经居表里之半，手少阳以相火主令，足少阳以甲木化气生火，病变以火毒多见，治则以清凉和解；三阳温病本有相火泄露，卫闭营郁，复遇春夏温热得令之季，故三阳温病以热为主最易传胃，治疗时需以滋养阴精，清泄腑热为大法。温病内热丰隆，久积不泄，势必传腑传脏，太阴经本为湿土主令，但受相火消灼，夺阳明燥气反易化燥，病以脾阴枯涸为主，以清燥热，滋脾阴；春夏为水旺火虚之季，伤人多为火热之病，而温病本自水亏火泄，二邪相合，令少阴证易化寒为热，出现水枯火旺病变，治则以清君火益肾水；厥阴经以风木主令，手厥阴以相火化气于风木，风火相煽易耗营血，治则清泻火热，滋阴息风；三阴温病水亏，火泄日久，又因阳明燥热耗伤和风木盗泄，故三阴温病以营郁阴伤为主，最易入脾与肾，治疗需时时顾护阴液。

综上，四时感伤统于六气，而温病根源实为水亏火泄，寒水失司，起于冬不藏精，封蛰失司，相火升泄，内热丛生，感春夏之邪，发为温热，其病阳强阴弱，故治法当以清凉滋润为主，兼以泻邪。