孙伟运用化瘀法治疗慢性肾脏病经验

王玉婵，孙伟

南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

慢性肾脏病以腰痛乏力、水肿、蛋白尿、血尿、少尿、无尿等为主要临床表现，属中医学“水肿”“尿血”“腰痛”“溺毒”“虚劳”“癃闭”等范畴。《中药新药临床研究指导原则》对慢性肾衰竭进行辨证分型，本虚诸证分为脾肾气虚证、脾肾阳虚证、脾肾气阴两虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证；邪实诸证分为湿浊证、湿热证、血瘀证、湿毒证［1］。慢性肾脏病在不同发病阶段，证型分布具有一定的差异性。《慢性肾脏病中医证候类型及治则专家问卷调查结果分析》［2］显示，脾肾气虚、水湿证、血瘀证是慢性肾脏病1～5期持续存在的证型，并且随着病情的进展，肾虚、血瘀、湿热的程度也会随之加重，相应证型所占比例也会有所增加。因此可见，血瘀证在慢性肾脏病发生发展过程中有重要的作用。

孙伟教授，江苏省中医院肾内科主任，医学博士，博士研究生导师，从事临床医疗、科研、教学工作25年。现为国家中医药管理局全国优秀中医临床人才、“江苏省新世纪科学技术带头人培养工程”第二层次培养对象、江苏省卫生厅百名重点医学人才。孙教授在中西医结合治疗肾脏病方面有一定的造诣，特别在运用补肾健脾、和络泄浊理论治疗慢性肾脏病方面尤为擅长。现将孙教授运用化瘀法治疗慢性肾脏病经验论述如下。

1 病因病机

1.1 肾脏病的发病因素及致病机制慢性肾脏病的病因病机总以本虚标实为主，本虚主要责之肾气亏虚，随着病情进展也会出现脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚等证候表现；标实既有外感实邪，也有内生实邪，主要包括水湿、湿热、浊毒、血瘀等几种。本虚与标实证之间相互影响，共同促进肾脏病的进展。孙教授认为，肾虚是发病之本，湿瘀互结是病情进展和加重的重要病理因素［3］。临床上，慢性肾脏病患者表现多样，以腰酸腰痛、水肿多见。《素问·逆调论》曰：“肾者水藏，主津液。”肾气亏虚则水液运化失常，水液停聚留于肌肤则发为水肿，留于机体则为水湿饮邪。水湿久不得散，郁而化热或外感实邪则成湿热，湿热熏蒸致脉道干涸，血脉不利而致血瘀［4］。此外，湿邪和血瘀又会成为新的致病因素，加重病情进展。由此可见，血瘀在慢性肾脏病的发病过程中有着重要意义。

1.2 从络病学说角度认识慢性肾脏病血瘀的形成不仅与气血阴阳的亏虚及水湿痰凝浊毒的交阻有关，从“络病理论”角度出发，笔者对肾脏病血瘀的病因病机又有一些新的认识。从解剖结构来讲，肾脏由数以百万的肾小球、肾小囊、肾小管构成，其内包含丰富的毛细血管网，帮助机体完成血液、营养物质以及能量的代谢。从中医角度来讲，与肾脏这一生理特性具有同一性的结构就是“络脉”［5］。络脉由于其结构细小而密，本就容易瘀滞，加之慢性肾脏病病程缠绵，迁延不愈，更易出现肾络瘀阻［6］。《临证指南医案》中明确指出“初之为气结在经，久则血伤入络”，强调“久病入络”的观点。孙教授认为，慢性肾脏病初期以肾气亏虚为主，久病因邪气的留恋，加之激素、利尿剂等的应用，则出现阴伤，而阴阳互根互用，阴损及阳，又会出现阳虚证候。气虚则血液运行无力，血虚则脉道干涸，阴虚则血液黏滞，阳虚则寒凝血脉。不管何种病因，随着病程进展，出现肾络枢机不利，血瘀痹阻肾络。肾为一身阴阳之本，肾脏受损，气血津液运化失常，内生实邪，肾络痹阻，肾脏正常的生理机能受到影响，出现一系列肾功能受损的临床症状。

1.3 肾脏病血瘀证的现代研究现代研究认为，中医辨证为血瘀证的肾脏病患者，其血管内皮细胞功能异常、血液流变学改变及微循环功能障碍等过程和肾纤维化相关指标的变化与中医证型具有相关性［7］。血瘀证与血清胆固醇、三酰甘油、血浆白蛋白水平具有显著相关性。高脂血症可导致血浆黏度增高，血浆黏度升高致使血液流动减慢、肾脏血流减少，导致肾功能进展加速［8］。此外，将肾脏病血瘀证与肾组织病理学表现进行比较分析，发现肾小球硬化、肾小球系膜外基质增多、肾小球内微血栓、毛细血管腔塌陷或狭窄、血管襻挤压、基底膜增厚、肾小管间质纤维化和萎缩等病理表现与肾脏病血瘀证具有相关性［9］。此外，也有研究认为肾络瘀阻程度积分与肾纤维化指标均呈显著正相关，肾络瘀阻程度越重，各项血清肾纤维化指标越高［10］。总之，上述研究对慢性肾脏病血瘀证与血流动力学异常、微血栓形成、肾脏病理改变等相关性提供了现代医学研究的理论基础。

2 孙教授辨证论治肾脏病血瘀证经验

慢性肾脏病早期症状不典型，随着病情的进展，出现多种临床表现。慢性肾脏病血瘀证多出现在疾病中后期，以慢性肾脏病3～5期多见，但由于该阶段患者合并症及并发症较多，血瘀证的临床表现常与其他症状相兼出现，不易被发现。《中药新药临床研究指导原则》认为，慢性肾衰竭血瘀证的主症是面色晦暗、腰痛；次症是肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩［1］。

2.1 腰痛腰痛是肾脏病患者的常见症状，但并无特异性。临床中需要与腰部扭伤、肾输尿管结石、肾盂肾炎等急性腰痛相鉴别，此外也要考虑腰肌劳损、腰椎间盘突出以及其他疾病引起的腰痛。从解剖结构来讲，肾脏位于腹膜后脊柱两旁浅窝中，《黄帝内经》也提到“腰为肾之府”，当气血亏虚，肾失所养，不荣则痛，或气血运行受阻，肾络血瘀，不通则痛［11］。明代秦景明《症因脉治·内伤腰痛》曰：“内伤腰痛之症，日轻夜重，痛定一处，不能转侧，此沥血停蓄之症。”孙教授认为，慢性肾脏病所致腰痛并不剧烈，患者常表现为腰部隐痛，劳累后加重，部位多为双侧。慢性肾脏病患者血瘀的形成多为因虚致瘀，脾肾气虚或阳虚寒凝或阴亏血涩，脉道不畅，血行受阻，逐步形成血瘀，故疼痛多为渐进性，病势较缓。

2.2 面色黧黑《灵枢·五色》曰：“五色命脏……黑为肾。”黧，也是黑色的意思。此色多因寒邪水饮或血运不畅，血瘀阻滞所致。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》云：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧。”因饮邪久滞胸膈，少阴气绝，血脉不流及肾虚水枯所致［12］。孙教授认为，慢性肾脏病是由于肾脏代谢功能的异常，体内尿素、血肌酐等有毒物质蓄积，皮肤色素沉着，造成面色晦暗，肌肤甲错。此外，这些患者还可能伴随毛发不荣，口干欲漱水但不欲咽，妇女月经不调，痛经伴有血块，小腹刺痛拒按或有肿块等血瘀的临床表现。

2.3 舌下脉络瘀滞医碥认为“舌为心苗脾脉连舌本，散舌下。肾脉挟舌本；膀胱、三焦筋并结舌本；肝脉络舌本”。由此可见，舌下络脉可反映脏腑病变情况。有研究证实，脉络与解剖结构中的小血管以及微循环血管具有相同特性［13］。宋雪阳等［14］认为，慢性肾功能衰竭血瘀证患者部分络脉主干呈青紫、紫红色。孙教授也非常重视患者舌下络脉瘀滞的情况，并根据患者舌下络脉瘀滞部分占全部舌下络脉的比例，将舌下瘀脉分为瘀阻＜1／3、＞2／3、＞2／3等3种情况，并认为舌下瘀脉越重，血液瘀滞的程度也越重。舌下瘀脉是早期发现慢性肾脏病血瘀证的依据，也是评估患者肾脏病进展及预后的一个参照指标。

2.4 顽固性水肿、血尿孙教授认为，对于顽固性水肿、血尿患者，要考虑血瘀这一病理因素的存在。《血证论·血瘀》曰：“血积既久，亦能化为痰水。”血瘀阻络，气机运行不畅，津液输布运化障碍，聚为水饮，留于皮下，发为水肿。对于顽固性水肿的患者，临床运用利水消肿、健脾化湿、温化水饮的治疗方法，往往水肿消退不佳，或易反复发作。这是因为血瘀留滞脉内，如泥沙沉积江河，河道不通，水行不道不畅，泛滥成灾。《血证论》指出：“治水即以治血，治血即以治水”。因此，对于顽固性水肿的慢性肾脏病患者，治疗时适当使用活血化瘀药［15］，疏通水道，因势利导，往往可以收到较好的疗效。

同样对于长期血尿患者，除了湿热之邪下注胶着肾络、脾肾气虚不能摄血等病因外，还包括血瘀阻络，血液不循常道，溢于脉外［16］。唐宗海曾云：“离经之血，虽清血鲜血，亦有血瘀。”孙教授也常采用化瘀法治疗此类患者，往往能收到较好的临床疗效。

3 孙伟教授辨证运用“化瘀法”经验

3.1 扶正与化瘀各有侧重慢性肾脏病总以本虚标实为主，临证时化瘀必须兼顾扶正。孙教授认为，根据病程中本虚的侧重点不同，扶正化瘀可分为益气活血、滋阴活血、温阳化瘀等方法。兼有气虚者常配伍生黄芪、潞党参、炒白术、怀山药等益气健脾、脾气健运而血行得助。黄芪有“补气诸药之最”的美称。从气血相生的角度来讲，血为气之母，气为血之帅，血能养气，气能生血又能行血。因此，补气药不仅能防止血枯脉道干涸，又能防止血行无力推动而瘀滞，在慢性肾脏病全程治疗中，健脾益气都有着十分重要的作用。兼有阴亏血虚者常配伍当归、鸡血藤等补血活血之品，使脉道津液充盈，血行不涩，常用于慢性肾脏病中后期合并肾性贫血的患者，临床表现为头晕乏力、口唇及爪甲色淡且伴有舌下瘀脉。兼有阳虚者配伍杜仲、巴戟天、淫羊藿、肉桂、干姜、菟丝子等补肾助阳之品温养血脉，使寒凝散而血瘀除，常用于慢性肾脏病后期脾肾阳气虚损的患者，临床上除了血瘀的典型症状外还伴有畏寒、大便不实、小便清长等表现。

慢性肾脏病血瘀证患者根据血瘀产生的原因及兼夹证的不同，可采用行气活血、利湿化瘀、凉血活血等方法，治疗时酌情配伍行气药、利湿药、凉血解毒药等。辨证属血瘀兼有气滞者常配伍紫苏梗、郁金、枳壳、杏仁、柴胡、陈皮、佛手、大腹皮等轻疏之品，调理脾胃肝胆气机，气行而血行。《本草经解》言：“紫苏，其（梗）本乎地者亲下，下气尤速。”孙教授善用紫苏梗，每多用至12 g，常与郁金组成对药，前者行气力强，后者活血力专，常用于慢性肾脏病患者气滞血瘀较轻者，疗效显著。辨证属血瘀兼有水湿者，常选用既能活血又能利水的中药，如泽兰、益母草、荔枝草等［17］。《本草纲目》曰：“泽兰走血分，故能治水肿，涂痈毒，破瘀血，消癥瘕。”孙教授常将泽兰用至15 g，益母草30 g，既能利水消肿又能活血化瘀，常用于慢性肾脏病水肿兼有血尿的患者。辨证属血瘀兼有热毒者常配伍土茯苓、六月雪、蛇舌草、积雪草、板蓝根等清热解毒、活血化瘀。土茯苓味甘、淡、平，功能解毒，除湿利关节。李时珍言：“健脾胃，去风湿，脾胃健则营卫从，风湿去则筋骨利。”孙教授喜用其清热利湿解毒，湿热毒邪得清，血脉则可安，血瘀更易消散。常用于慢性肾脏病中后期，此时患者肾脏代偿能力下降，体内毒素聚集，实验室检查提示血肌酐、尿素氮水平升高、酸碱平衡紊乱，临床上出现倦怠乏力、纳呆、恶心呕吐、胸脘痞闷、大便干结、小便溲赤、舌苔垢腻、舌下络脉严重青紫迂曲等症状。此外，对于临床上血瘀伴有肉眼血尿、严重镜下血尿等出血表现者，孙教授常用三七、茜草、蒲黄等止血活血之品，止血不留瘀、活血不伤正。

3.2 根据血瘀程度选用不同类型化瘀药孙教授还会根据血液瘀滞的轻重灵活用药。血瘀尚轻者选用郁金、川芎、当归、虎杖、穿山龙、泽兰、桃仁、红花、益母草等草木类药物活血化瘀，穿山龙每用至40 g，量大力专。现代药理研究显示，川芎嗪对肾脏、肝脏及肠道组织的缺血损伤具有一定的保护作用，有利于扩张小动脉，改善微循环，明显减少缺血组织中的活性物质含量。动物实验证实，川芎嗪对大鼠加速型肾小球基底膜抗体肾炎有保护作用，可能与其抗氧化损伤机制有关［18］。当归是补血活血药的代表，现代研究认为，当归所含的多糖在促进造血方面发挥着重要作用，主要通过促进造血调控因子的合成和分泌，促进造血相关细胞的增殖分化来发挥作用。此外，当归中的维生素B12、叶酸、亚叶酸以及烟酸等有效成分与其补血抗贫血作用也有一定关系［19］。血瘀略重者，常配伍三棱、莪术等破血逐瘀，莪术每用至15 g。若患者病程较长，血瘀较重，蛋白尿水肿反复不易消退，血肌酐较高，舌下瘀脉严重者，配伍全蝎、地龙、僵蚕、水蛭等搜风通络的虫类药，但用量不易过大。现代药理研究认为，地龙中含有的纤溶酶、蚓激酶、蚓胶原酶等是抗凝血、抗血栓的主要活性成分［20］，在抗凝血中发挥着重要作用。由于慢性肾脏病患者本就存在正气亏虚，若长时间使用破血逐瘀类药物，势必会造成脏腑气机的进一步衰败。因此，使用该类药物应中病即止，并时刻注重培护正气。

3.3 肾脏组织穿刺病理类型与化瘀药的使用很多学者对肾脏病病理类型与中医证型之间的相关性进行了研究，临床上对于已行肾脏组织活检的患者，根据病理类型的不同，选择是否加用活血化瘀类药物。刘新瑞等［21］对180例肾脏病患者的中医证型与病理类型的相关性进行研究，结果发现，慢性肾脏病以脾肾气虚证为主，IgA肾病以脾肾气虚与肺肾气虚居多，常伴有血瘀［21］。陈丽贞等［22］对狼疮性肾炎患者进行分析，结果显示血瘀型病理分级以Ⅳ型、V型为主，并且V＋Ⅳ型患者均具有血瘀证候。孙伟教授对于病理类型表现为IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化、狼疮性肾炎等患者，临床上常根据患者临床症状及病理类型的严重程度酌情添加化瘀类中药，可取得较好的临床疗效［23－24］。

4 结论

孙教授以益肾清利活血为基本治疗原则，在延缓慢性肾脏病进展方面具有独到的心得体会。本文仅以化瘀法为切入点，从血瘀对肾脏病进展的影响及相互关系、慢性肾脏病血瘀阻滞的临床表现及常见病理类型、化瘀法的辨证运用及组方原则等，对孙教授运用化瘀法治疗慢性肾脏病的经验进行简单概述，希冀为临床治疗提供一定的参考。慢性肾脏病的治疗是相对漫长的过程，疾病进展过程中，各种病理因素会相互影响，共同促进疾病的进展。因此，临床治疗必须着眼于整体，根据疾病的不同阶段，在补肾、利湿、化瘀等方面各有侧重，方能收到较好疗效。