徐荣谦从胆肺论治小儿情志疾病经验

方顺顺，谭汉旭，张子薇，孙洮玉

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学附属东直门医院，北京 100700）

情志病又称神志病，包括情志异常疾病及因情志异常而表现为以躯体症状为主的一类疾病，如郁证、百合病、脏躁、梅核气、癫、狂、痫等，相当于现代医学的精神行为障碍类疾病或心理疾病[1]。儿童情志疾病主要以多发性抽动症、注意力缺陷多动障碍、自闭症、夜惊、癫痫等较为多见。近年来，儿童情志疾病的发病率不断攀高，且呈现低龄化趋势，但儿童的神经系统、心理认知尚未发育完善，常规的西药治疗、心理治疗均受到很大限制，故诸多患儿家长转而求治中医。徐荣谦教授是国家级名老中医，儿科知名专家，从医40载，对小儿常见病、疑难病的辨证施治颇有建树。在长期临床实践中，徐教授提出了“以治胆为主，兼以调肺”的从胆肺论治小儿情志疾病的思想，临床疗效显著。笔者有幸跟随徐教授学习，现将其治疗小儿情志疾病的经验介绍如下。

1 徐荣谦教授关于小儿情志疾病的学术思想

1.1 小儿情志疾病发生的生理基础《黄帝内经》载七情为“怒、喜、思、悲、忧、恐、惊”，五志为“喜、怒、忧、思、恐”，五志附于七情，并称情志。古代医家大多认为小儿年幼无知，思想单纯，未有七情六欲。但徐教授认为，现代医疗实践已证明小儿情志疾病并不少见，既往言小儿无情志病之说实有失公允。在临床中，徐教授将小儿紧张状态、自闭倾向、抑郁焦虑症、多发性抽动症、注意力缺陷障碍、夜惊、梦游、癫痫等10余种涉及小儿情绪或语言行为异常的精神、心理疾患纳入到小儿情志疾病的范畴。此外，部分因先天神经系统发育异常所致的智力、情感缺陷类疾患也在此列。

小儿情志疾病的发生与小儿体质有关。一方面，小儿“体禀少阳”，处于“以阳气为主导”的阴阳平衡不稳定状态[2]，在生长发育中，其形体结构、脏腑功能迅速发展，表现出阳刚的一面。但因其速度过快，这种阳刚又格外稚嫩，使得小儿在面对外界环境刺激时，较成人更加脆弱，易出现阴阳平衡失调而致病。而不同年龄段的小儿又有不同的发病倾向：婴幼儿对周围环境陌生，若忽受惊恐，则易生客忤、夜惊之疾；到童年期，小儿心理活动逐渐丰富，学习压力增大，交际面扩宽，如不能适应，则易出现抽动、自闭、注意力不集中等病症。另一方面，小儿神气怯弱，易受惊恐，故徐教授在“儿童九种体质”学说中，提出了儿童偏怯弱质的亚健康体质[3]，指出少阳在腑为胆，胆如少阳稚嫩易惊。

1.2 小儿情志疾病与胆肺关系《黄帝内经》云：“人有五脏，化五气，以生喜怒悲忧恐。”强调情志的产生与五脏相系。然五神脏理论又云“凡十一脏取决于胆”，这说明五脏六腑的情志活动皆有赖于胆的调节。与成人不同，小儿涉世未深，心智未熟，多无内隐之郁，故情志之疾常因外邪而起。肺为华盖，其位最高，邪气来袭，首犯肺脏。故徐教授提出，小儿情志之疾，不离胆肺，胆者主导，肺者从属也。

胆为中正之官，能主决断，是神志活动的决策者。小儿体禀少阳，在脏为肝，在腑为胆，《说文解字》云：“胆者，肝之府也，肝主仁。仁者不忍。故以胆断。”一方面，肝为阴木，胆为甲木，阴为阳基，阳为阴统，阳主阴从，从阴阳活动而言，胆起主导作用，故脏腑情志皆赖胆之决断。另一方面，少阳主枢，通达阴阳，胆为少阳之腑，能调畅全身气机，保证情志活动正常。正如李东垣在《脾胃论》中言：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安。故胆气春升，则余脏从之。”若胆魂受损，必定波及他脏：波及肝者则魂不安，波及肺者则魄不宁，波及心者则神不宁，波及脾者则意不宁，波及肾者则志不宁[4]。

肺为相傅之官，藏气舍魄，主治节，是神志活动的执行者。《左传》言：“人生始化魄，既生魄，阳曰魂。”故五脏藏五神，以魂魄为要。所谓“魄”主要是指一些与生俱来、本能性的、较低级的精神活动，如新生儿啼哭、嘴触及乳头会吮吸等非条件反射性动作，以及四肢运动、耳听、目视、冷热痛痒等感知觉和一些初级记忆等[5]，此为小儿情志活动之始也。在临床实践中，徐教授发现罹患情志疾病的患儿，大多有呼吸系统疾病的病史，就诊时，患儿多伴有鼻塞流涕、咽干咽痛、咳嗽等肺系症状，且其病情常因呼吸道感染而反复出现。结合小儿“肺常不足”的生理特点可知，“虚邪贼风”的侵袭亦是小儿情志疾病发生发展的重要因素。

1.3 小儿情志疾病与痰的关系 古语云：“怪病多因痰作祟”。中医将痰分为有形之痰与无形之痰两类[6]，现代中医学普遍认为无形之痰与精神类疾病关系密切[7]。而徐教授认为，小儿情志之病，既有无形之痰扰神窍，又有有形之痰煽风火。其中，“顽痰”内伏是关键，“风痰”鼓动是外因。

小儿先天脾肾不足，本为易生痰湿之体，然情志之疾的发生，又取决于其对情志疾患的易感性，在小儿，这种易感性更突出的表现在“胆虚易惊”的生理特质上，《许氏幼科七种》云：“致于惊恐一症，小儿最多。”故“伏痰”之源多与胆腑相关。若小儿突受情志刺激，损伤其稚嫩之胆气，胆气枢机不利，导致各脏腑功能失调，聚津为痰，则会蒙蔽神志，致五脏情志不安。肺主水，能通调全身水液的输布代谢，既可贮有形之痰，亦可生无形之痰，且两者之间能够相互转化[8]。小儿肺脏娇嫩，痰性黏滞难除，若有外风来袭，受此引动，则易反复发作，甚则迁延至成年。

2 徐荣谦教授治疗小儿情志疾病的遣方用药

徐教授通过多年临床经验总结，将小儿情志疾病病机概括为“胆气受损，外邪引动，魂魄不安”，提出了“以治胆为主，兼以调肺”、从胆肺论治小儿情志疾病的学术思想。治疗上以“温胆宁神，安魂定魄”为法则，主方用温胆汤加减，理气化痰、舒发少阳，以恢复胆腑之清宁，使诸神自安；兼以“调肺利窍，祛邪外出”，辨证加入治肺药物，以达截外邪引动之通路，减少复发之功。

2.1 治胆主方温胆汤 温胆汤最早出自南北朝姚僧垣的《集验方》，由生姜、半夏、竹茹、枳实、陈皮、炙甘草组成，而现今大多沿用的是《三因极一病证方论》中化裁的温胆汤，即在前者基础上将生姜减量，另加茯苓、大枣，用于治疗各种“胆郁痰热内扰”之证，其所增加的茯苓具有淡渗宁心之功，在治疗精神神经系统疾病方面颇显成效。

《医宗金鉴·删补名医方论》曰：“温胆汤方以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也。命名温者，乃谓温和之温，非谓温凉之温也。”这也正应了“胆喜宁谧，恶烦扰”、以“温和”为要的特性。纵观全方，半夏辛温为君，长于燥湿化痰，《本草汇言》云：“七情、六郁、九气所为，结塞于中，非半夏不能散。”臣以竹茹甘淡微寒，长于清化痰热，兼清胆和胃、除烦止呕，君臣相辅，温凉相济，化痰以利胆，胆清则气转；佐以陈皮，辛温理气，以增半夏燥湿之功，枳实微寒，破气消痰、开痞导滞，可助竹茹清热之效。佐药一温一寒，共协君臣，治气除痰。茯苓健脾渗湿，宁心安神，甘草健脾补中，又能调和诸药。兼加生姜、大枣，和胃健中，止呕解毒，尚能顾护小儿脾胃。全方寒温均衡，以化痰为主，以理气为纲，使胆气得温，痰热得清，胆自宁和，情志安定。

2.2 治肺常用药物 鉴于小儿情志之病多伴肺系疾患，在临床中，徐教授尤其重视小儿鼻、咽部的检查。治疗上虽强调治肺，实则并非独治肺脏，而是以肺为首，阻邪于外，防止“虚邪贼风”传于内，达到保护他脏，防诱发、减复发的目的。

在选择药物时，徐教授倡导“以肺经药物为主体，据症不同变加减”的理念。如治疗小儿抽动症时，玄参、辛夷、苍耳子、板蓝根、山豆根等药物使用频率最高，伴抽鼻者加辛夷、苍耳子利窍，伴眨眼者加菊花、黄连以明目。治疗小儿癫痫时，多加川贝母、黄芩清热化痰以息风；注意力缺陷障碍者，加桑白皮、地骨皮清肺伏热令魄安；自闭难言者，加蝉蜕、远志以开音。另外，徐教授强调要根据肺系疾病的治疗方法，对症施药，如发热者加连翘、黄芩以清热；咳者加杏仁、紫苏子以止咳；咽痛者加芦根、桔梗以利咽。通过临床观察，治肺之品的引入，有效降低了小儿情志疾病的复发率。

2.3 其他常用药对组合

2.3.1 钩藤配蕤仁 钩藤味甘性凉，归肝、心包经，主小儿惊热（《本草纲目》），具有清热平肝、息风定惊的作用，临床广泛用于肝风内动、惊痫抽搐、高热惊厥、感冒夹惊、小儿惊啼等症[9]。相较于贝壳及金石类平肝药，其质地较轻，不易伤小儿脾胃。蕤仁味甘性寒，有祛风散热、养肝明目之功。《医林纂要》云：“白蕤仁，功略同酸枣仁，生则咸多，布散神明之用；熟则甘多，安定神明之主。”二药合用可养肝宁神，平肝息风，适用于各种肝经郁热、肝风内动的小儿情志之疾。

2.3.2 合欢花配茜草 此为徐教授独创的解郁平愤良方，名曰息愤汤。《神农本草经》载：“合欢花主安五脏，利心志，令人欢乐无忧。”现代药理研究表明，其所含黄酮类物质有抗抑郁作用[10]。茜草性味苦寒，归肝经，有凉血止血、化瘀通络之效。二药合用，可理气解郁，凉血安神，常用于治疗小儿抑郁症、孤独症等情志不舒的疾患。

2.3.3 石菖蒲配郁金 此药对源于《温病条辨》中的菖蒲郁金汤。石菖蒲芳香性温，具有豁痰开窍、醒神益智之功，《神农本草经》载：“石菖蒲，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出音声。”研究表明，此药有抗抑郁、抗惊厥、抗痴呆、镇静催眠、抗癫痫等多重作用[11-12]。郁金归肝、心、肺经，具有行气解郁、清心凉血之功，两者相配，能化痰解郁，开窍辟秽，使气顺而郁自开，痰浊消而神明清，在临床中，徐教授常以此来治疗小儿语迟、智力落后等症，每获良效。

3 验案举隅

3.1 自闭倾向 患儿，女，12岁，2019年7月22日初诊。主诉：情绪障碍1个月余，加重10 d。现病史：患儿自幼跟随父母在国外生活，1个月前，独自回家后，心生恐惧，需家人陪伴，父母未予重视。此后，患儿恐惧逐渐加重，不能静心完成课后作业，且每于晚饭后莫名啼哭，持续约2 h，问其原因不自知。半月前，患儿因不能坚持在校学习，至当地医院检查，未发现器质性病变，经心理治疗后，症状较前稍有改善。近日来，患儿性格更加内向，不愿参加聚会。现症见：目光闪躲，不喜言语，乏力倦怠，纳少，眠差，甚则整夜不寐，二便调。查体：神清，恐惧貌，鼻周泛青，鼻腔黏膜发红，咽红，扁桃体不大，舌淡暗，苔白腻，脉弦细。诊断：自闭倾向，睡眠障碍。辨证：胆虚气怯，心神不宁。治法：温胆宁神、养心镇惊。处方：清半夏10 g，陈皮10 g，竹茹6 g，麸炒枳实3 g，茯神30 g，炙甘草10 g，炒栀子10 g，淡豆豉10 g，石决明30 g（先煎），生龙骨30 g(先煎)，煅牡蛎30 g（先煎），钩藤30 g，炒酸枣仁30 g，白芍15 g，制远志12 g，茜草15 g，合欢花15 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，北柴胡10 g，黄芩15 g，连翘15 g，炒白扁豆10 g，甜叶菊2 g。12剂，1剂/d，水煎频服。

2诊：2019年8月2日。患儿服药后症状减轻，能安稳入睡，恐惧改善，偶啼哭，仍不喜交谈，纳少，二便调。查体：神清，面萎黄，鼻腔黏膜无红肿，咽不红，扁桃体不大，舌红苔白，脉弦细。处方：上方去黄芩、连翘、炒白扁豆，加太子参6 g，生山楂10 g，炒神曲10 g。14剂，1剂/d，水煎频服。

3诊：2019年8月20日。患儿服药后未再啼哭，情绪改善，能正常上学，纳眠可，二便调。查体同前。效不更方，继服14剂，水煎，1剂/d，早晚各1次。嘱家长预防感冒，多陪伴沟通。随访3个月，诸症愈，未再发。

按语：本例患儿所患疾病属中医学小儿情志疾病范畴。自闭症又称孤独症，以语言障碍、社交障碍、刻板行为及认知缺陷等为主要临床表现，部分患儿会在童年期间发展成焦虑症[13]。本例患儿因独自回家受到惊吓，以致胆气受损，魂魄不安，出现自闭倾向，故方用温胆汤加减，以温胆宁神、养心镇惊。栀子、淡豆豉为治烦躁良方，《汤液本草》云：“栀子豉汤治烦躁，烦者气也，躁者血也，气主肺，血主肾，故用栀子以治肺烦，用香豉以治肾躁。”两药均可入肺经，可清少阴之热，使邪气自去；石决明、生龙骨、煅牡蛎、钩藤平肝潜阳镇惊恐；酸枣仁、白芍、远志养肝宁心；引入对药茜草、合欢花，石菖蒲、郁金解郁安神；配柴胡、黄芩疏肝解郁和少阳；连翘可利窍达邪；稍加扁豆化湿浊；甜叶菊矫味，共奏安魂定魄之功。2诊时诸症减轻，鼻咽已利，湿浊渐化，去黄芩、连翘、白扁豆，加太子参、生山楂、炒神曲补益脾胃，助消化，以护后天之本。3诊时患儿啼哭止，情绪好转，此为气顺痰消，胆气渐舒，心神渐宁，继服前方巩固疗效，神明自安。

3.2 紧张状态 患儿，女，2岁。2019年12月23日初诊。主诉：情绪焦虑7 d，加重4 d。现病史：患儿7 d前因受凉后出现呕吐，自服头孢类药物抗感染治疗后症状稍好转，时有烦躁哭闹。4 d前，患儿因腹胀在医院行小儿推拿时，突然大惊，哭闹不止，身体前屈后仰，经安抚后带回家中。当夜，患儿情绪突然不受控，身体不断扭动，难以入睡。此后，上述症状逐渐加重，甚则安静玩耍时，身体也会频繁前屈后仰。现症见：哭闹不止，身体扭动，胆小易惊，纳少，间断呕吐胃内容物，眠差，入睡困难，二便调。查体：神清，眼神木讷，鼻周泛青，鼻腔黏膜发红，咽红，扁桃体Ⅱ°肿大，心肺无异常，腹软，无压痛、反跳痛，舌红苔腻，脉弦滑。诊断：紧张状态，睡惊症。辨证：胆郁痰扰，肝风内动，魂魄不安。治法：温胆安神、平肝息风。处方：清半夏6 g，陈皮6 g，茯神30 g，竹茹5 g，麸炒枳实2 g，炙甘草6 g，石决明30 g（先煎），磁石30 g（先煎），龙骨30 g（先煎），蕤仁30 g（打碎），钩藤30 g，炒酸枣仁15 g，淡竹叶5 g，菊花10 g，麸炒神曲10 g，甜叶菊2 g。7剂，1剂/d，水煎频服。

2诊：2019年12月30日。患儿服药后诸症减轻，情绪转和，睡眠转好，身体前屈后仰次数减少，未再呕吐，二便调。查体：神清，眼神稍滞，面萎黄，鼻腔不红，咽不红，扁桃体Ⅰ°肿大，舌红苔白稍腻，脉弦细。效不更方，上方减淡竹叶、菊花，加白芍15 g，莲子心10 g，炒谷芽10 g，炒稻芽10 g，炒麦芽10 g。14剂，1剂/d，水煎频服。嘱家长勿责备打骂患儿，预防感冒。服药后症状得解，未见复发。

按语：本例患儿所患疾病属中医学小儿情志疾病范畴。紧张状态又称应激状态[14]，是因受到某种刺激后产生的一系列精神紧张的现象，可伴有生理障碍，如肌肉紧张、头痛、不寐等。本例患儿发病前有明显的感染病史，脏腑本虚，又受外界刺激，致胆气郁结不舒，波及心肝，出现焦虑不安、肝风内动的紧张状态。故方选温胆汤加减，既能温胆安神、平肝疏肝，又能和胃止呕。方中石决明、磁石、龙骨平肝潜阳、息风止痉；蕤仁、钩藤、酸枣仁养肝平肝以安神；淡竹叶清热泻火除烦；菊花可入肝肺两经，既能疏风散邪于外，又可清肝明目；神曲消食，甜叶菊矫味。诸药合用，利胆平肝，安魂定魄。2诊时患儿脾气转和，木讷改善，去淡竹叶、菊花，仍有身体肌肉紧张之征，加白芍养血柔肝缓急，莲子心清心安神，交通心肾；配谷芽、稻芽、麦芽健脾和胃，升发胆气，以促小儿身心之发育。14剂后胆郁渐舒，肝风渐平，诸症愈。

4 小 结

随着现代社会的发展，小儿情志疾病的发生率越来越高，而中医药治疗本病确有所长。古往今来，诸多医家提出了从心论治、从肝论治、从脾肾论治等多种疗法。徐荣谦教授经过多年临床经验总结，根据小儿“体禀少阳、神气怯弱”的生理特点，提出“胆腑、肺脏”功能的失调，与小儿情志疾病的发生发展密切相关。故临证时采用“从胆论治”与“从肺论治”相结合的施治方法，达到提高临床疗效、减少复发的效果。通过对徐教授临床经验的总结，以期为临床小儿情志病的治疗提供参考。