布鲁氏菌性脊柱炎诊断和治疗研究进展

王 杰，张 强

（首都医科大学附属北京地坛医院骨科，北京100015）

布鲁氏菌病作为一种传染-变态反应性的人畜共患疾病，在我国和全世界一些国家、地区非常常见，近年来有重新出现流行的趋势，主要流行地区包括我国北方、澳大利亚、地中海区域以及印度。感染该疾病的患者中骨关节系统受累发生率高达10%～85%，在骨关节病变中布鲁氏菌性脊柱炎最多见，严重的可出现脊柱椎间盘和椎体破坏引起椎管内神经受压，有些患者出现椎旁脓肿时伴随全身中毒症状［1，2］。延迟诊断和治疗可能会使患者出现严重并发症，现将布鲁氏菌性脊柱炎诊断和治疗的研究进展综述如下。

1 流行病学

全球每年大约有50万以上的人感染布鲁氏杆菌并患病，约有24亿人处于可能受到感染的危险之中。据统计2019年1—10月我国布鲁氏杆菌病发病人数是40 743例，总例数已超2018全年；我国主要以牧区集中的内蒙、新疆、东北、华北地区为流行区域，南部地区少见［1，3］。布鲁氏菌性脊柱炎主要由受布鲁氏杆菌感染的动物作为传染源引起，大部分来自羊，其次是牛、猪、犬；人主要通过职业接触（例如：兽医、屠宰业、畜牧业）和消化道 （食用受污染的乳制品：牛奶、黄油和奶酪等）引起感染，还有研究表明人还可以通过接触和吸入布鲁氏菌污染的尘埃和皮毛屑、输血、结膜接种和胎盘传播等引起感染；但人与人之间不传播这种疾病［4，5］。

2 临床表现

布鲁氏菌性脊柱炎患者的典型症状可以概括为颈胸腰背部疼痛、午后高烧（波浪热）、大汗、全身乏力，体格检查显示脊柱病变部位有深部压痛和叩击痛。颈胸腰背疼痛通常极为剧烈，严重的患者常常卧床不起，行走困难，由于颈胸腰背疼痛，患者的脊柱活动严重受限。也有报道部分患者首发附睾炎或心肌炎疼痛症状，掩盖了他们颈胸腰背部的疼痛，早期表现为可耐受的隐匿性疼痛。严重的布鲁氏菌性脊柱炎患者可以出现脊髓或神经根受压迫的情况，表现为与腰椎间盘突出相似的症状体征，并出现感觉、运动、反射异常［6］。

3 实验室检查

布鲁氏菌病诊断的金标准仍然是血液细菌培养阳性，然而在疾病的亚急性期和慢性期，细菌培养趋向于阴性［7］。如果标准试管凝集试验检测结果>1∶160可初步诊断为布鲁氏菌病；研究发现随着疾病的发展和抗生素的应用，细菌培养和标准试管凝集试验的阳性率大幅下降，而酶联免疫吸附试验仍保持较高的阳性率［8］。虎红平板凝集试验在鉴定布鲁氏杆菌感染方面具有很大的潜力，多作为布鲁氏杆菌感染的筛查手段［9］。此外中性粒与淋巴炎症细胞比值、单核与淋巴炎症细胞比值、红细胞沉降率和C反应蛋白升高也可作为诊断布鲁氏菌病重要的指标［10］。术前患者如果诊断不明确，手术后可采用髓核组织病理Gime⁃sa染色和逆转录聚合酶链式反应进行病理诊断，前者组织病理Gimesa染色可见小球杆状布鲁氏杆菌，后者能检测出确定的羊、牛、猪、犬型布鲁氏杆菌的DNA。

4 影像学检查

4.1 X线片的特征性表现

受累部位以腰骶椎最多见，多灶性病变常累及2个及以上邻近椎体的边缘，早期X线片变化不明显，后期椎体或终板可出现模糊样改变，椎体可形成特征性的“鸟嘴样”骨刺，还可出现脊柱侧弯畸形。

4.2 CT和三维重建的特征性表现

根据症状的发展阶段可分为椎体溶骨期和椎体增生性硬化期，溶骨期表现为多分布于椎体边缘的直径不超过5 mm的多发空洞、类圆低密度灶；增生性硬化期增生硬化灶较明显，一般不累及椎弓根，新生骨形成部位与新破坏灶混杂在一起形成特征性的“花边征”。

4.3 MRI的特征性表现

病变椎体和椎间盘T1加权像呈低信号，T2加权像和脂肪抑制像呈高信号；MRI冠状扫描还可显示椎旁脓肿或炎性组织呈“泪滴状”［11］。

5 鉴别诊断

5.1 与脊柱结核的鉴别

两种疾病的临床表现相似，但脊柱结核患者实验室特异性检查结核酶联免疫斑点试验、GeneXpert检测结果多为阳性，影像学检查胸椎最常受累且多伴有后凸畸形，脊柱结核患者结核分枝杆菌定性培养多为阳性，腰大肌流注性脓肿多见，此外也有布鲁氏菌性脊柱炎合并脊柱结核的情况，应引起高度重视［12～14］。布鲁氏菌性脊柱炎在急性期（3个月内）和亚急性期（3～12个月）的临床表现与脊柱结核相似，诊断比较困难［15］。Liu等［16］研究报道了二者急性期与亚急性期MRI鉴别要点：在急性期和亚急性期，布鲁氏菌性脊柱炎多椎体完好无明显塌陷，脊柱结核多椎体塌陷。

5.2 与化脓性脊柱炎的鉴别

化脓性脊柱炎患者病情进展快，弛张热多见，多有有创操作史（手术、针灸、穿刺）或原发感染灶，实验室检查中性粒细胞升高伴有红细胞沉降率加快，且C反应蛋白升高更明显，细菌培养发现金葡菌多见，还可见沙门氏菌、阴沟杆菌、霉菌等［17］。影像学检查MRI表现为椎间盘严重破坏、出现终板炎症反应线、终板广泛破坏、感染椎体矢状位压脂像呈弥漫性信号改变，而布鲁氏菌性脊柱炎患者MRI表现为椎间盘轻度破坏，椎间盘出现炎症反应线，病灶终板破坏，椎间盘浸润征象，矢状位压脂像椎体部分呈扇形高信号［18］。

5.3 与骨质疏松性椎体压缩骨折的鉴别

骨质疏松性椎体压缩骨折多见于老年男性和绝经后女性，多有外伤史（摔伤、提重物、长时间坐车等）、改变体位疼痛、卧位不动减轻，坐位、站立位严重，细菌培养阴性；影像学检查椎体骨密度的定量计算机断层扫描测量结果多符合骨质疏松（<80 mg/cm3）、有椎体楔形变、无脓肿，骨质疏松性椎体压缩骨折在急性期和慢性期MRI表现有明显区别，骨折部位T1加权成像急性期和慢性期都表现为低信号，T2加权成像急性期表现为高信号，慢性期则表现为低信号［19］。

5.4 与脊柱转移瘤的鉴别

脊柱转移瘤多见于有肿瘤史（原发于脊柱或内脏器官肿瘤骨转移）的老年患者，无明显外伤史，最典型的症状是夜间疼痛剧烈；实验室检查可见相关肿瘤标志物增高或阳性改变；影像学检查椎体膨胀呈浸润性破坏、椎体形变不规则、椎旁无脓肿形成、脊髓和神经根往往受压，脊柱转移瘤导致的病理性椎体压缩骨折T1加权成像为低信号，T2加权成像高信号；患者细菌培养阴性；经皮穿刺椎体活检可确定肿瘤性质和来源［20］。

6 治疗方式

6.1 药物治疗

抗生素药物化疗的目的是控制布鲁氏杆菌急性感染，缓解症状，原则为早期使用、联合用药、足量足疗程，适当延长疗程可有效防止患者复发；WHO推荐的治疗方案为：强力霉素200 mg/d+利发霉素600～900 mg/d，疗程6周；强力霉素200 mg/d（四环素2 g/d）+硫酸链霉素1 g/d，疗程强力霉素（四环素）6周，硫酸链霉素2～3周。对于不能耐受盐酸四环素的孕妇，选用替代药物甲氧苄啶或磺胺甲恶唑［21，22］。

6.2 手术治疗

6.2.1 手术治疗指证

经保守治疗3个月以上无效，颈胸腰背部顽固、剧烈性疼痛仍无法缓解者；布鲁氏杆菌破坏椎间盘、椎体或椎管内炎症组织、脓肿压迫硬膜囊或神经根产生下肢运动感觉症状者；形成椎旁或腰大肌脓肿较大不能吸收者；病理性骨折移位脊柱失稳或压迫神经者；椎体骨破坏灶>1 cm者；上下关节突破坏造成脊柱生物力学不稳者。

6.2.2 前路手术

前路一度被认为是感染性疾病清创减压的金标准，具有直接暴露病灶、充分清创和减压、植骨内固定方便等优势［23］。Yin 等［24］对 16 例腰椎布鲁氏菌性脊柱炎患者行一期前路手术，随访发现患者临床表现显著改善，影像学检查显示内固定稳定植骨愈合良好，神经功能分级在手术干预后有明显改进。Yaldz等［25］回顾性分析了采用前路清创自体髂骨植骨联合或不联合前路内固定治疗的39例胸腰椎椎间盘炎患者，患者术后具有较高的植骨融合率，神经状况也有明显改善，没有出现严重的并发症。

6.2.3 后路手术

临床上该入路应用较为广泛，但如果椎体前面或椎旁病灶处理不彻底有可能导致脊柱感染复发。Abu⁃lizi等［26］研究报道了32例腰骶部布鲁氏菌病患者接受经椎间孔减压、清创、椎间融合、后路椎弓根钉棒内固定治疗，所有患者术后腰腿痛均明显缓解，影像学复查有较高的植骨融合率且内固定位置良好，无移位、断裂和螺钉松动。Chen等［27］回顾性分析了接受一期后路清创、自体骨移植和内固定手术的24例布病脊柱炎患者，24例患者均无复发，术后神经功能显著改善。

6.2.4 前后路联合手术

孟宪勇等［28］回顾性分析分别进行前后路联合手术和单纯后路手术的65例腰椎布病脊柱炎患者，并对比研究术后疗效，发现合并椎体周围脓肿、腰大肌脓肿、前柱破坏面积大的患者更适合采用前后联合入路手术，对于椎体中后柱病变，并且硬膜囊和神经根受压有神经损害症状患者更适合采用后方入路的术式。

6.2.5 经椎间孔入路微创手术

该入路具有微创和术后疗效显著等优点，但由于手术操作视野局限，完全清除病灶比较困难。赵昌松等［29］回顾性分析采用经皮椎间孔镜治疗的15例腰椎布鲁氏菌性脊柱炎患者，术后患者疼痛视觉模拟评分和Oswestry功能障碍指数评分明显改善，病情没有进一步恶化，患者神经功能明显改善。王栋等［30］回顾性分析采用微创经椎间孔入路治疗的15例腰椎布鲁氏菌性脊柱炎患者，18个月末次随访时患者植骨均获骨性融合。