从“微毫之毒”探讨肾病的发生与治疗*

曹云松，许光远，杜华，丁昕宇，张承承，李方凯

1.北京中医药大学东方医院，北京 100078； 2.首都医科大学复兴医院，北京 100038

毒邪在肾病的发生发展中起着重要作用，但历来未形成较为系统的认识，也未受到正视。对于毒邪与肾病的关系，历代各家认知不同，近现代医家也有不同的见解，有深入探索者，亦有半信半疑者。毒邪概念的演变、不同毒邪的认知，以及相应的治法方药，都存在尚待解决的问题。笔者参阅古今文献，旨在通过总结毒邪与肾病的关系，对临床治疗肾病提供思路。

1 毒邪的概念和特性

1.1 毒邪认知的发展《黄帝内经》首先提出“毒”这一名词，《素问·生气通天论》曰：“故风者，百病之始也。清净则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害。”此处“毒”类似于外感时毒瘟疫，属于外来邪气，主要致病部位在肌表腠理。《金匮要略》曰：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。”首次将“毒”作为疾病，并且有相应的方药治疗。此时毒邪已超出了外感的范畴，而作为致病因素侵入人体内部。在《诸病源候论》等古籍中，也记载了关于伤寒蕴毒、解毒排毒等方法。孙思邈《千金要方》中首次提出了四时脏腑阴阳毒病，认为在治疗中应使用清热解毒药物：“凡除热解毒，无过苦醉之物……夫热盛非苦醉之物不解也”。此外，《神农本草经》亦有关于“毒药”的记载，此“毒”指药物的偏性，而非毒邪，不在讨论范围之内。

金元时期是思想交融迸发的时代。刘完素以火热立法，多以清热解毒之法立方。李东垣之普济消毒饮为治疗大头瘟毒而设。张从正在《儒门事亲》中说：“凡所受病，都是客邪所伤，而客邪之所伤，又以火热之毒为居多。”明清时期是瘟疫温病学发展的巅峰，自吴又可《温疫论》为始，到叶、薛、王各家，以及清代中末期刘吉人、柳宝诒等，将毒邪这一概念充分地发挥扩展，形成了较为完善的体系。可见，毒邪这一致病因素始终存在，而认知的过程漫长又困难。

笔者认为，古人所言毒邪，一般指外感瘟疫毒邪，或内生脏腑热毒，或外科疮疡肿毒，或毒虫叮咬之毒，或药性金石之毒等。而今世毒邪的概念已然较前扩大，涉及层面及深度更深，不仅包括外感瘟疫毒邪或内生毒邪，更多的是指细微难以察觉的“微毫之毒”，如火热夹毒、湿热夹毒、瘀血夹毒等，这种“微毫之毒”可见于种种疾病之中，夹杂其内，伴随其他致病因素，悄然隐匿，骤然发病，并且难以短期之内剥离排解，易被忽视而失去治疗最佳时机。

1.2 毒邪的特性和通性毒邪与其他病邪相同，都包括外来和内生，但有其不同的特征。从病因来讲，毒邪具有酷烈性、依附性、地域性和社会性；其发病上，则具有骤发性、特异性、传染性、季节性和流行性；从临床特点来看，则具备火热性、秽浊性、广泛性、善变性、内损性；在病程上具有顽固性和危重性。此外，毒邪还具备相兼性、隐匿性、复杂性等特点。有医家总结提出“毒”的病机：“诸病暴烈，竟相染易，皆属于毒；诸病重笃，伤神损络，败坏形体，皆属于毒；诸邪秽浊，皆属于毒；诸邪迁延，蕴积不解，皆属于毒”[1-12]。

毒邪的这些特性将外来和内生之毒全部纳入，并未加以区分和对应。如果从肾病的致病因素考虑，则应去粗存精，分辨剥离出毒邪特性中可导致肾病的突出点。相对而言，毒邪的依附性、特异性、火热性、秽浊性、内损性、顽固性，以及相兼性、隐匿性、复杂性等特点，更容易导致内科疾病的发生，尤其在肾病的发生中作用较大。如依附性和相兼性，毒邪在致病同时，多伴有其他病邪，如湿浊、痰热、瘀血、风邪等，多不单一致病，或依附于他邪，或于他邪相合而为病。就内科疾病尤其肾病而言，极少单独以毒邪这一因素而起病。毒邪的秽浊性和内损性也十分突出。毒邪本身就带有强烈的秽浊腐败的特征，破坏性强，进入人体以后不管是否发病，都会消耗正气，对正常气血津液腐化，以及对经络、五脏六腑浸润、侵袭，最后出现损害毁伤之势。

毒邪的复杂性和隐匿性尤其值得注意，在传统思维的影响下，我们只注意到外感六淫、内伤七情等致病因素，往往忽视毒邪的作用。在内科致病因素中，这种“微毫之毒”常常起病隐匿，难以察觉，或潜伏于内，或伴随他邪，或猝然而发而踪迹难寻，因于渐变，成于质变，故多忽视而不察；毒邪入体后，可流于经络，可深入脏腑，随之耗气伤血，损阴伤阳，变化多端，可成为胶结难除之病根、诸证不消之源头。充分地认知“微毫之毒”，对疾病准确把握和判断，最后落实到临证方药的运用中，才能提高疗效。

2 毒邪入肾，体用失常

2.1 微毫之毒难察觉，病机转化当辨识外感风火时毒、湿热秽毒，首犯咽喉，循经入里，伏藏于肾，失治误治或忽视不察，壅滞三焦，气机运行不畅，可发为水肿、血尿。《诸病源候论》曰：“风邪入于少阴，则尿血。”如毒邪亢盛则发展迅速，入里肆虐，肾体损伤而失衡，变证丛出。《圣济总录·肾脏门》言：“肾脏风毒，脚弱少力，脚重疼，痹，脚肿生疮，脚下隐痛，不能蹈地，脚膝筋挛，不能屈伸，腰膝拘急，风毒流注。”这是感受外来毒邪由外及内逐渐加重的过程。且结合毒邪的特征，毒邪可潜伏于肾经络脉，扰动精血，遇感则发，缠绵难愈。正如《伏邪新书》所说：“感六淫而不即病，过后方发者；已发者而治不得法，病情隐伏；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈；有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发。”

饮食结构的变化在当今社会尤为突出。患者平素饮食不节，偏嗜肥甘厚味，辛辣刺激，酸甜过度，损伤脾胃，精微运化失司，炼液为痰，酿生湿毒痰热，蓄积体内，阻滞气血运行。血液呈现浓稠、凝聚、秽浊的状态，病久入络，瘀血渐生，此时血中仍带有毒邪之性。正如《养老论》云：“爽口作疾，厚味措毒。”

当今社会，饮食本身中所含之“毒”不可忽略，而加工过程仍可加重此“毒”，如烧、烤、炸、煎，火热加之，毒邪更胜。且饮食所致的毒邪更为隐匿，因平素一日三餐，常始于微，渐成显著，最后达到质变。如毒邪壅滞，下注于肾，流注经络，扰动肾中阴阳，初起肾气气化失司，肾精不固，可见尿浊；日久损伤肾体，毒邪伴随湿热、痰浊、瘀血，最后导致肾衰。

情绪失调是当今社会常见因素，肝气疏泄不畅，气机不通，精微物质不能正常运化输送，肝郁而肾阳升发不足，郁滞体内。负面情绪本身即带有毒的特性，日久郁而化毒，精微转为毒邪；且肝肾同源，肝郁而肾精化生障碍，日久必然精血耗损。病久及肾，必然影响气血津液，肾精受损耗伤，病邪深入，阻滞经络，留滞于肾，肾络纵横交错，支横别出，日久毒邪内生，损及络脉，正虚邪恋，胶结不分，毒留肾络。从病因病机来看，毒邪也具备时代特点和社会性，从外感邪气的变化，到饮食结构的调整，再到情绪失衡、病种多样转化，这一致病因素以“微毫”之特点，参与疾病的发生发展，隐匿且缠绵，复杂且胶结，应当值得注意。

2.2 毒邪伤肾贯三焦，营血潜伏遇则发当代医家对于毒邪与肾病的关系亦有探索和研究。于敏等[13]基于“毒损肾络”病机理论，指出慢性肾衰竭微炎症状态是毒损肾络的病理基础，提出“毒随邪生、变由毒起、毒损肾络”的观点，治疗从毒邪立论。马晓燕[14]认为，慢性肾病的根本病机是肾络受损，气化失常，以肾虚为本，湿毒、痰毒、瘀毒内蕴为标，属本虚标实之证，在治疗时创解毒法、排毒法、抗毒法。南征等[15]提出消渴病肾病新论，认为消渴病肾病的病机与毒邪有关：“消渴日久不愈……三焦气化受阻，脂膏、痰浊、湿热、不得经气化而得以排泄，久而久之毒邪盘藏匿于膜原……气血逆乱而成消渴肾病”。余立敏[16]认为，毒损肾络与肾虚纠结不解是慢性肾炎迁延的主要原因，提出从“肾虚毒损”治疗慢性肾炎，强调临床治疗除补肾益肾外，还应该采用清热泻火、活血化瘀、化湿祛浊的方法祛除毒邪，合理使用解毒、攻毒及排毒药的治疗思路。

笔者认为，毒邪在肾病的发生发展中起着十分重要的作用。毒邪侵犯人体，无论外来之毒浊邪气，还是内生之病邪化浊蕴毒，均可导致气血运行不畅，五脏失和、六腑失通，尤以肺脾肾三脏失调为主。肺气不宣则不能正常布散津液；脾失运化则不能正常运化精微；肾失开阖则不能蒸腾气化水湿，故可见水肿、尿少、短气、乏力等症状。如毒邪停滞中焦脾胃，寒热错杂，升降失司，秽浊之气内生，清浊不分，相互掺杂而为病，可见腹胀腹泻、纳差恶心、口苦口臭、大便不爽等。如毒邪壅滞下焦肝肾，肝主筋、肾主骨，肾不能分清泌浊，精微下注，加之毒邪阻滞经络运行，精血化生疏布失司，毒邪肆虐，损伤血脉，停留于络脉深处，可见血尿、尿浊、腰膝酸软、神疲倦怠等症状。毒邪本身具备相兼性、复杂性、秽浊性等特点，故一般不单独致病，常兼有风、湿、热、瘀等，或因毒邪较盛而后伤正气，或正气不足而毒邪留存，故往往忽视而不察，起于“微毫之毒”，渐成“显明之毒”，终归“张狂之毒”。

毒邪夹杂风邪、湿浊、瘀血留滞于体内，逐渐耗伤正气，正气衰败，无力祛毒于外，各种病理因素互相掺杂胶结，壅滞三焦，气机失常，犯上可扰肺而见咳嗽气喘，滞中可阻脾胃而见恶心口苦，下注可动肝肾而见尿浊、尿血。尤其可损伤肾络，扰动精血，甚则迫血妄行而见紫癜、瘀斑等。此外，毒邪易于深入营血，动血破血，扰动心神，入血窜脑，蒙蔽神明，亦可见嗜睡淡漠、神昏谵语等表现。随着病情进展，毒邪肆虐张狂，上凌心肺，可见喘息不能平卧；秽浊壅塞中焦，可见口中尿味、呃逆呕吐；下阻溺窍，可见小便难下或无尿。毒邪亢盛甚则损阴伤阳，动风伤精，引动肝风，过则内闭外脱。内毒作祟，缠绵久病，猝然加重，渐行恶化，病情危笃，变化多端。正如《重订广温热论》所言：“头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼气带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏痉厥，不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，间有黑点。以上溺毒入血，血毒上脑之候。”

此外，毒邪可作为伏邪而潜伏于内，或于络脉，或于下焦，或于营血。毒邪内损耗伤正气，正气与邪毒互相抗争，此消彼长，内生伏毒往往始于微而成于著，若正气旺盛尚能抗伏毒，则邪正相安共处，伏毒潜留；伏毒内积，不得化解，损伤肾体，耗伤正气，则伏毒受阻不得出。每因外感风火时毒、饮食壅塞、情志内伤等诱因发病，经久不愈。再者，西医认为在肾病的发生发展中，免疫微炎症反应是最主要的因素之一，在某种程度上与“微毫之毒”相合，也可作为佐证之一。

3 透散拔根精择药，解毒排浊气营间

目前治疗肾病的常规疗法颇多，如健脾益气、滋补肝肾、祛风清热、化湿祛浊、活血通络等。药物的选择也各具特色，健脾益气多选择大剂量生黄芪、党参、太子参、白术、黄精、山药等；滋补肝肾多选择熟地黄、当归、山茱萸、女贞子、楮实子、枸杞子、桑椹等；祛风清热多选择金银花、连翘、蝉蜕、防风、蚕砂等；化湿祛浊多选择藿香、佩兰、苍术、茵陈、厚朴、草果、白芷、石菖蒲等；活血化瘀多选择桃仁、红花、丹参、乳香、没药，甚则虫类药如穿山甲、水蛭、地龙、土鳖虫等。以上为常规用药，在辨证论治的前提下可随证加减，但对于“微毫之毒”的治疗并未纳入其中。近现代医家对于毒邪亦有相关认识，徐嵩年老中医选用白花蛇舌草、七叶一枝花、蒲公英、板蓝根、田字草、铁扫帚、马鞭草等清热解毒利湿；林鹤和老中医则多选用连翘、蒲公英、石苇、车前草、半边莲、半枝莲、白花蛇舌草、白茅根等解毒凉血、化浊利湿；张镜人教授认为，徐长卿、六月雪可以清热解毒，而晚蚕砂可以“走浊道而使之归清”；张沛虬老中医多用荠菜花、马蹄金、萹蓄草、地锦草、乌蔹莓、薏苡仁根、石苇、生地黄等清热解毒、凉血通络。由此可见，近现代医家对于毒邪导致肾病已经有了认知，并使用清热解毒、化湿利水、凉血利咽等药物进行治疗，效果颇佳。

当代医家也进行了进一步研究。余立敏[16]提出，合理使用解毒、攻毒及排毒药，解毒药以清热解毒药为主，如金银花、连翘、板蓝根、蒲公英、紫花地丁、重楼、白花蛇舌草等；攻毒药则选择清热泻火之黄芩、黄连、龙胆草，化湿利水之苍术、厚朴、猪苓，活血化瘀之山甲、水蛭、土鳖虫等；排毒药用麻黄、大黄、车前子等。姚敏等[17]认为，排毒解毒法对缓解临床症状，延缓肾功能恶化起着至关重要的作用，治疗上除健脾补肾外，还选择三棱、莪术、郁金、桃仁、红花、丹参、牡蛎、龙骨、海藻、昆布等活血化瘀、软坚散结；而在肾病晚期多以泄浊解毒治其标为主，选择熟大黄、槐花、六月雪、白花蛇舌草等。李俊卿[18]治疗肾病以“清肾解毒，扶肾益气”为基本大法，在补肾健脾的基础上尤为重视祛邪化浊、通腑泻毒，多用金银花、连翘、白花蛇舌草、蒲公英、败酱草、土茯苓、重楼等清利湿热浊毒，加用车前子、瞿麦、萹蓄、冬葵子、海金沙等利尿通淋，使浊毒从小便而出。李伟[19]以益肾活血清泄为大法，采用药对进行治疗，如紫苏、败酱草配伍解邪毒、宽中焦，化湿浊；生大黄、六月雪配伍荡涤浊毒，推陈致新；黄连、姜半夏、竹茹配伍化痰和胃，除烦止呕；积雪草、白花蛇舌草配伍清热解毒，利湿泄浊；石韦、车前子配伍淡渗利湿，清泄浊毒。马晓燕[14]治疗肾病创解毒法、排毒法、抗毒法，针对湿毒，常用藿香、佩兰、苍术、茯苓、薏苡仁、白花蛇舌草、半边莲等；针对痰毒，常用法半夏、浙贝母、夏枯草、海藻、竹茹等；针对瘀毒，常用丹参、红花、水蛭、莪术等。周恩超[20]认为，慢性肾病晚期以“毒”表现突出，治法上离不开泄浊解毒，采用如苏叶配黄连为主温散湿毒，半枝莲配白花蛇舌草清解热毒，土茯苓配六月雪分清泄浊解毒，大黄配牡蛎消散顽痰、泄浊散毒，黑大豆配晚蚕沙祛风解毒化浊。

笔者认为，在解毒药物的选择上，应挑选药物本身具有解毒性质功效者，而并非仅仅通过清热、化湿、活血、消痰、泻下等产生解毒作用。所以应该加以筛选和辨别。具体药物可按三焦及卫气营血进行分类，如气分兼有外感者可选择金银花、连翘、板蓝根、大青叶清热解毒、利咽透散；兼有水肿者选择白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、石苇等解毒散结、化浊利水；若毒邪潜伏日久，可选择入血分之品，如水牛角、紫草、地骨皮、玄参、牡丹皮解毒散血、凉血养阴。此外，尤为值得注意的是一些经常被忽略的解毒药物，如贯众、重楼、拳参、青黛、大蓟、小蓟、漏芦、六月雪、败酱草、升麻、土茯苓等，此类药物一般多用于肝胆胃肠类疾病或泌尿类疾病，作为解毒之品应用的几率相对较小，而很多解毒排浊、消散痈肿的药物在肾病领域的应用更为稀少，但我们可以从历代古籍中进行筛选和挖掘。

历代本草中有以上药物的相关记载。如金银花，《本草新编》云：“消毒之神品也。消毒而不耗气血，败毒之药，未有过于金银花者也。消毒之品，非专泻阳明胃经之毒，即专泻少阴肾经之毒。欲既消胃毒，而又消肾毒之药，舍金银花，实无第二品也。金银花消胃中之毒，必不使毒再入于肾脏；消肾中之毒，必不使毒重流于胃腑。”板蓝根，《日华子本草》云：“治天行热毒。”《本草便读》曰：“清热解毒，辟疫。”青黛，《本草衍义补遗》曰：“能收五脏之郁火，解热毒。”《本草备要》曰：“泻肝，散五脏郁火，解中下焦蓄蕴风热。”白花蛇舌草，《泉州本草》曰：“清热散瘀，消痈解毒。”《广西中草药》曰：“清热解毒，活血利尿。”半边莲，《福建民间草药》曰：“清热解毒，利尿消肿。”石苇，《神农本草经》曰：“主劳热邪气，五癃闭不通，利小便水道”。紫草，《景岳全书》曰：“此手厥阴、足厥阴血分之药。性寒而利，能凉血滑血，通利二便。”贯众，《本草新编》曰：“祛诸毒，理金疮恶毒，实化毒之仙丹，毒未至，可以预防；已至，可以善解；毒已成，可以速祛，正不可以前后而异视之。”《神农本草经百种录》曰：“味苦微寒，主腹中邪热气，寒能除热。得天地清阴之气，故能除蕴热湿秽之疾。”拳参，《中药志》曰：“清热解毒，散结消肿。”升麻，《神农本草经》曰：“主解百毒，辟温疾、障邪。”《名医别录》曰：“主中恶腹痛，时气毒疠，头痛寒热，风肿诸毒。”漏芦，《药性论》曰：“能治身上热毒，风生恶疮。”《本草纲目》曰：“消热毒，排脓止血。”败酱草，《药性论》曰：“治毒风疹痹，主破多年凝血，能化脓为水。”

实验方面，王露瑶等[21]将白花蛇舌草多糖与环磷酞胺对比，发现白花蛇舌草多糖组的各项指标，如脾脏系数、胸腺系数、血清溶血素等都较正常组有不同程度的提高，说明白花蛇舌草多糖可以促进免疫损伤小鼠脾脏和胸腺的发育，显著增加自然杀伤细胞的细胞活性，从而起到提高机体免疫力的作用。张德伟等[22]研究发现，漏芦可减少肾大部切除慢性肾功能不全大鼠的尿蛋白排泄，降低血尿素氮及血肌配；可以下调肾组织中TGF-β1及CTGT表达，抑制肾小球肥大，减轻肾小球硬化面积，减轻肾间质炎性细胞浸润、肾间质纤维化及肾小管萎缩，减轻慢性肾功能不全大鼠肾组织的病理改变，起到肾脏保护作用。

以上药物，大多数从古籍而来，都具有相关的解毒功效，而近代实验研究相对较少，或者未提及有效成分中具有解毒之功。但根据患者病因病机，这类药物仍可作为解除“微毫之毒”的手段加以应用，不仅可以用于肾脏疾病，对于内科杂病、外感时毒、疮疡皮肤，以及妇科、儿科等领域，皆可选择性应用，以达到更好的临床效果。这些药物除解毒功效外还兼有其他作用，如金银花、连翘可疏散风热、透散邪毒；板蓝根、大青叶、升麻等具有清热利咽的功效；重楼、拳参、贯众还兼有凉肝定惊的作用；白花蛇舌草、石苇兼利尿消肿通淋的功效；水牛角、紫草还具有凉血清散的作用；大蓟、小蓟、白蔹、漏芦兼有消散痈肿的作用；六月雪、败酱草具有排浊辟秽、通利气机的作用等。在解毒的同时，兼顾风邪、湿浊、瘀血、痈肿、秽浊等病理因素，与肾脏纵横交错、支横别出、涵聚阴阳的生理特性，以及病邪易进难出、潜伏隐匿、耗散凝结的病理特点相吻合，如此可达到解毒、透散、清除、排泄、通畅等效果。

4 总结

笔者认为毒邪在肾病中的影响和作用不可忽视。“微毫之毒”起病隐匿，难以察觉，伴随他邪而入体，肆虐破坏，乖戾张狂，应当予以重视。但并非一味强调毒邪的致病作用，临证中也并非皆以清热解毒、排毒祛浊为主，一成不变。而是在现有的辨证治疗前提下，应兼顾“微毫之毒”。在疾病的不同阶段，根据病情的轻重，给予不同的解毒排浊、辟秽宣达之药物。在肾病的认识和治疗中，无论何种理论都要经过临床反复验证，在药物的选择上也应该去粗存精，以进一步提高临床疗效。