从舌诊发展源流看舌“胎”到舌“苔”的转变

朱石兵，沈澍农

南京中医药大学，江苏南京210023

舌诊作为中医诊断的特色诊法之一，对诊断疾病及疾病转归有重要意义。舌诊在发展过程中出现了术语的改变，在中医古籍里曾出现过的与舌诊有关的词汇有舌、舌本、舌本强、舌上胎、舌胎、舌苔等。这些词语的丰富与变化与舌诊理论的发展息息相关，而“胎”演变为“苔”则有其特殊的文化内涵。在现今古籍整理过程中，整理者大多将古籍中“舌胎”直接校读为“舌苔”，这对学习者梳理舌诊源流及准确理解舌胎与舌苔的含义造成了一定的困扰。本文从舌诊术语的变化来梳理舌诊源流，探索舌诊理论发展，因古医籍数量众多，在此只能选取有代表性的医籍中关于舌诊的论述加以说明。

1 舌诊萌芽

在《黄帝内经》成书之前，已经有部分医学文献中出现有关舌的论述。如马王堆汉墓中出土的帛书《足臂十一脉灸经》载:“足少阴……舌本”，提到了关于舌本的论述，阐明了经络循行到舌的理论。

《黄帝内经》中有关舌诊的内容相当丰富，但没有对舌的专门论述，与其相关的内容散见于各篇大论中。总结《黄帝内经》中有关舌的词汇有舌本、舌本强、舌卷、舌萎、舌纵、舌本烂、舌燥、心主舌等。可以看出，《黄帝内经》中几乎所有关于舌的描述都与舌态、舌体本身相关。《灵枢·脉度》曰:“心气通于舌，心和则舌能知五谷味矣”［1］。《素问·刺热》曰:“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热”［2］。经文是描述外感热病，表现出来的是“舌上黄”。这与现代医学的“舌苔黄”意义是相同的。这说明当时医家虽然观察到热病舌头上面会发黄，但并没有脱离舌本身，没有明确的“舌苔”概念，而未对其作出明确的表达。《黄帝内经》为后世舌诊的发展积累了丰富的经验，奠定了一定的理论基础。

《难经》以问答形式阐释了《黄帝内经》精义，因而其理论没有超出《黄帝内经》。其中提到舌的相关内容有舌卷、舌的重量、心气通于舌等。如《难经·二十四难》曰:“足厥阴气绝，即筋缩引卵与舌卷［3］。”此处论述了经脉与舌的生理病理相关，记载亦不是很多，仍处于舌诊的经验积累阶段。

《神农本草经》是我国现存最早的中药学专著。其中在一些中药主治的条文下，关于舌的论述有口干舌焦、吐舌、弄舌等。如《神农本草经》曰:“味苦平，主治风湿痹，历节痛，惊痫吐舌”［4］。这些内容虽未涉及舌诊，仅仅观察到舌的病理状态。但为后世舌诊以及辨证用药积累了经验。

2 舌诊奠基

汉唐时期的医学继承和发展了《黄帝内经》的理论，舌诊也得到了进一步的发展和运用。张仲景《伤寒论》和《金匮要略》中论述了许多舌诊的内容，并将舌诊运用于辨证论治中，舌诊得到了较大的发展。

2.1 首提“胎”字张仲景开创了舌“苔”诊，他注意到在舌体表面还覆盖了一层物质，与《黄帝内经》中直接论述整个舌体不同，他用“胎”字描述这一物质层。自此，将“舌胎”从“舌”的整体概念中分出。张仲景认为外邪侵袭病位表浅时，正气能与邪气抗争，故舌面上易抟聚为胎。随着病程日久，邪气深入，会发生舌质的改变。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰:“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤”［5］。此处很明显不是舌质本身的颜色，应是“舌苔”。舌上白胎，表示燥屎未结，未出现阳明腑实证的舌象。再者，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》曰:“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去”［6］。此处张仲景通过观察“舌苔”黄与不黄以及按之痛与不痛来决定是否运用下法治疗，若是邪热壅实之证，则可用下法达到“黄自去”的效果。总结《伤寒论》和《金匮要略》，张仲景在辨证用药中很好地运用了“舌胎”的有无。出现了舌上胎滑、舌青、舌萎黄、口干舌燥、舌本燥等对于“舌”的不同描述，大大丰富了舌诊理论的内容。

西晋王叔和著有《脉经》，其中大部分内容承前人之理论，保存有《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》等书的内容，在舌诊方面大量引用了张仲景的舌诊理论。王叔和在前人舌诊的基础上稍有发挥，主要体现在对热性病证的认识上。如《脉经·热病阴阳交并少阴厥逆阴阳竭尽生死证》曰:“热病在肾，令人渴，口干，舌焦黄赤，昼夜欲饮不止”［7］。热邪壅盛于下焦，伤肝肾之阴，则会导致舌干、舌卷等。热结于中焦，舌胎燥黄甚至焦黑。这些用舌诊在热病中的论述较之前内容更加丰富，与病证结合更紧密。

2.2 舌“胎”辨病隋代巢元方《诸病源候论》重视辨舌以“观察诸病之源，论九候之要”。总结全书内容，他提出舌肿、舌烂、舌不收、舌胀、舌上生疮、舌出血等症状。除此之外，对舌质和“苔”质的描述则有舌上白、舌上黄、舌焦黑、舌赤等。《诸病源候论·伤寒结胸候》曰:“脏结病，舌上白胎滑，为难治。不往来寒热，其人反静，舌上不胎者，不可攻之”［8］。“舌上白胎滑”与“舌上不胎”，类似于仲景《伤寒论》中的内容，可作为攻与不攻的标志。可见巢氏在总结前人舌诊的基础上进一步丰富理论，并且将舌诊作为体察病情的衡量指标之一。

唐代孙思邈《备急千金要方》再次发展了舌诊理论，孙思邈首次明确将舌诊理论与脏腑结合。虽然前人已经提及经脉与舌之间生理病理的联系，但论述较少，并未涉及具体内容。孙思邈认为舌象变化属脏腑内在病变，为后世的察舌辨脏腑理论提供了理论依据。他认为口舌生疮与心与小肠的郁热有关，在书中专设《舌论》和《舌病》各一篇，虽然内容简短，但足以说明孙思邈对舌诊的重视。《备急千金要方》中在论述六淫病邪时，通过观察“胎”色来确定病邪的性质，如“胎”白滑为寒，黄、燥、焦、黑为热，这些都是前人在论述舌“胎”中有提及的。孙思邈将其总结，并发现“黑胎”质地干焦者属热，舌青黑润者为寒。如《千金要方·癖结胀满第七》曰:“治小儿胎寒啼，腹中痛，舌上黑，青涎下”［9］。孙思邈在舌诊方面的创见较之前可谓有质的飞跃，大大促进了舌诊理论的成熟。

综上所述，汉唐舌诊在继承《黄帝内经》等理论后，一直处于发展状态，实践与理论上都有了一定的进步。但较之于脉诊，舌诊仍处于相对辅助的位置，并未出现舌诊专著，可见汉唐医家仍没有给舌诊以足够的重视。

3 舌诊兴盛

宋金元时期是中医发展的兴盛时期，中医学全面发展，新理论层出不穷，学术氛围浓厚，思想碰撞较多，历史上称为“新学肇兴”，代表人物有“金元四大家”。宋代印刷术的发明以及“理学”的兴盛给中医学的发展创造了客观条件，大量的医书整理和出版，涌现出一大批研究《伤寒论》的医家。

特别值得注意的是，成无己在其《伤寒明理论》中，将张仲景的伤寒舌诊做了一次较全面的总结，并设《舌上胎》一篇舌诊专论。如《伤寒明理·舌上胎》曰:“邪气在表者，舌上即无胎。及邪气传里，津液结搏，则舌上生胎也”［10］。此篇主要介绍了正常舌象、病理舌象以及病因病机、疾病转归等，将舌诊进行了较为系统的归纳分析。成氏指出病理情况下舌上胎的颜色有白、黄、黑三种，并指出舌上胎生成的原理为邪气传里，津液结抟，故舌上生胎。寒邪初传，未完全传里化热，邪气在半表半里，舌上胎白而滑。若热聚于胃，则舌黄，是热已深也；若舌上色黑者，又为热之极也。虽篇幅简短，却将舌上胎的病机、颜色变化与疾病的关系描述得很清晰。这是对仲景伤寒舌诊理论的归纳与创新。

宋金元时期临床分科精细，涌现出一批专科医生以及各科专著。舌诊的应用也日益广泛，如钱乙《小儿药证直诀·弄舌》曰:“脾脏微热，令舌络微紧……大病未已，弄舌者凶”［11］。论述小儿弄舌主要与热郁于脾、阴虚火旺、脾胃衰败相关，并运用相应的方药治疗。施桂堂《察病指南·卷下·产难外候》曰:“寒热频作，舌下脉青而黑，舌卷上冷，子母俱死［12］。”通过怀胎妇人舌象的变化来判断母子性命存活与否。金元四大家之一刘完素的《素问玄机原病式·火类》曰:“口苦，舌干，咽肿……皆是热证［13］。”论述了出现口苦、舌干、舌强等证多属于热病。

元代我国第一部整理研究舌诊的专书《敖氏伤寒金镜录》问世，标志着舌诊走向成熟。《敖氏伤寒金镜录》原书只有12个舌胎图，后经杜清碧增加到36图，又称《伤寒金镜录》。他提倡外感热病应该以舌诊和脉诊相参来辨证施治，重视以舌象为主，确立了察舌辨证、辨舌用药的诊断方法，在舌诊史上属一大创新。全书介绍了36种病理舌象，其中舌质图4种、舌胎图24种、舌质兼舌胎图8种。在此书中，杜清碧不再称“舌上胎”而直接用“舌胎”一词，其中包括白胎舌、黄胎舌、黑胎舌等，此外还有其他之前医家未提及的舌象。

此阶段是舌诊发展的兴盛阶段，在经历最初的萌芽和奠基之后，宋元朝代为舌诊提供了一个相对平稳的外环境。舌诊理论厚积薄发，出现了第一部舌诊专著。同时，舌诊理论在外感热病中得到运用，医家也开始重视察舌用药。不仅如此，“舌胎”一词的出现将舌质与舌胎分开，使“舌胎”概念得到确立，舌诊理论已成系统。

4 舌诊成熟

明清两代，论舌专著变得更加丰富，出现了图谱式、论述式等形式的论舌专著。尤其是温病学说的出现，更将舌诊的发展推向一个新的高潮。

申斗垣在《敖氏伤寒金镜录》的基础上发展著成《伤寒观舌心法》，其中论述了137种舌，当属舌诊集大成者。张登《伤寒舌鉴》载有120种舌胎图，将舌质和舌胎分开立论，一改前人舌胎和舌质不分的舌诊记述。

张介宾《景岳全书》选取《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等理论，广泛采纳各医家精义，结合自己的临证经验编纂而成。其中对舌诊也有论述，但主要是论伤寒类舌象。他在《景岳全书》中提出从舌的有神与无神判断疾病转归的理论，对黑胎舌的论述较之前有新的观点。《景岳全书·伤寒典点·舌色辨》曰:“第当察其根本何如也。如黑色连地，而灰黯无神，此本原已败，死无疑矣。若舌心焦黑，而质地红活，未必皆为死证”［14］。认为凡出现黑胎舌，黑色连地，灰黯无神则死，若有神未必皆为死证。

吴又可开创了“温病察舌”的先河，后经众多温病大家的发展，温病察舌理论日趋完善。吴又可、余师愚等人总结了温病察舌的方法，叶天士、吴鞠通创立了一套适用于整个温病系统的察舌规律，将舌诊与卫气营血、三焦辨证联系在一起，奠定了温病察舌辨证施治原则。

吴又可《温疫论·急证急攻》曰:“温疫发热一二日，舌上白胎如积粉”［15］。论述到温热疫邪会出现白胎如积粉，是邪伏膜原证的标志，并创制了名方达原饮对症治疗。他在诊病过程中随时运用舌诊辨证施治，通过观察舌胎在疾病中的前后变化，辨证后对证施治。余师愚发现了暑热病的舌胎特点并创制清瘟败毒饮治疗暑热病。薛生白对湿热病的证治有突出贡献，发现了湿热病的舌胎特点，对湿热病的辨治有重要价值。

叶天士对舌诊的发展创新较大，他把舌象与卫气营血理论紧密结合，形成温热病辨证论治的体系。他认为“辨卫与气，详于验胎，察营与血，重在辨舌”。叶天士察舌极其仔细，《温热论》曰:“舌色必紫而暗，扪之潮湿”［16］。除观察舌外，还辅助以“扪”“擦”“问”等法。叶氏通过观察胎色的深浅和胎质的厚薄来区别邪气的轻重；还重视舌上有无津液，以确定用药治疗是否要顾护津液；提出“有地”与“无地”之说，即舌胎的有根与无根。

吴鞠通《温病条辨》一书以三焦辨证为纲领，独创了利用舌诊作为分辨三焦的证据之一，将舌诊运用在三焦辨位上，温热病热在上焦，多苔黄、口渴；热在中焦，苔必干黄，甚至黑刺；热在下焦，主要出现舌质的变化。湿热病湿热在上焦时，以白苔居多；湿热在中焦时，苔多黄滑，湿热偏重时还会出现白滑、灰滑；湿热在下焦时，舌多灰白、白腐。

明清时期舌诊理论发展日趋成熟，舌诊在温病学中的运用使辨证系统越发完备。从“舌胎”到“舌苔”，舌苔和舌质也分开立论，理论更加精细。清朝之后，越来越多的人研究舌诊。随着科技的发展，也有人利用现代科技分析舌象与疾病动态变化的关系。

5 从“胎”返“苔”

人的舌苔与苔藓相似，这是显而易见的。张仲景创立舌诊之时，却记写为“胎”。究其立名之义，应当是借鉴了“苔”之音义，但不直接用“苔”字，当是因“苔”字属“草”，而张仲景视舌苔为人体之部分，故改其形符而写作“胎”。从这个角度看，张仲景记舌苔写作“胎”，并非借用“胎”字，只是其新造字恰好与胞胎之“胎”同形而已。清代医家张璐《伤寒绪论》中解释:“舌胎之名，始于长沙，以其邪气入里，如有所怀，故谓之胎”［17］。张璐的解释显属望文生义。

查古今多种工具书，只有《汉语大字典》和《汉字源流字典》讲及“胎”有“舌上的垢腻”这一义项。另外，几种中医专业小字典也有相关释义，但有“通苔”“同苔”“苔的假借字”等不同说法。前一释义直接指“胎”有“舌上的垢腻”这一义项，此种释义相对可取；而“通苔”“同苔”等释义，都不太合宜。因为明以前的古籍中并没有写成“苔”的，所以“苔”不能视为此义的本字或古字；又因为记写为“胎”并非简单地无字可用的借写，所以说“假借”也不能反映真实情况。

“舌胎”的写法相沿一千多年，至明末，才开始有了变化。明清之际卢之颐（公元1598—1664年）所著《痎疟论疏》中出现“舌苔”一词，这在此前医学书籍中未曾出现。但“舌苔”这一新写法开始应用并不广，在其他医学著作中很少见到，在其本人的其他著作中还是写作“舌胎”；此后一段时间，“舌胎”与“舌苔”处于混用状态；再后来，“舌苔”一词被一些医家发现，并就两种写法展开相关讨论。

清代吴鞠通认为，舌苔之字当从草字头而不从肉，因此倡导使用“舌苔”。《温病条辨·原病》曰:“按:苔字，方书悉作胎。胎乃胎包之胎，特以苔生舌上，故从肉旁。不知古人借用之字甚多。盖湿热蒸而生苔，或黄、或白、或青、或黑。皆因病之深浅、或寒、或热、或燥、或湿而然，如春夏间石上土之阴面生苔者然。故本论苔字，悉从草不从肉”［18］。可以看出，明清时代，人们对先前把舌苔写作“胎”有了疑惑。《说文解字》云:“胎，孕妇三月也。从肉，台声”［19］。可见“胎”字本与孕育、受胎有关。“胎”本系常用字，其胚胎之本义是深入人心的。而舌苔之得名显然因其似苔，若写作“胎”，不免容易与胞胎之义产生冲突。比较之下，还是用“苔”更合理。在吴鞠通倡导之后，“舌苔”这一新的写法就得到广泛认同，很少再有人写成“舌胎”，甚至看到“舌胎”的写法，还会被人排斥。

其实，用增加或改换形符的方法造新字，在古代是很常见的。中医古籍中，为强调病类而加“疒”部，为强调人体类而加“月（肉）”部，为强调动作而加“手”部……这类例子是很多的。如《医心方·针禁法》曰:“刺足下布胳中脉，血不出为肿——布胳，是足少阴脉皮部也”［20］。胳，同“络”。书写者认为人之络乃人体组织，不当从“糸”，因而改从“肉”。但所改之字形恰与胳膊之“胳”同形，故每有人识之为错字、通假字，事实并非如此，此为俗体分化字。业师沈澍农在《中医古籍用字研究》中认为俗字的偏旁级变化主要表现为形符的增加与变换。形符的增加、变换，与使用者的心理意识活动有密切关系。主要反映为人们在使用汉字过程中所表现出的随意性和确定性两大特征［21］。“胎”与“苔”的转变类似于偏旁级俗体字的变化，背后所蕴含的便是舌诊理论日趋成熟，医者对“苔”看法不断转变的心理变化。

6 总结

从《黄帝内经》中论舌开始，舌诊开始起步，此时大多讲经络的生理病理与舌态、舌体本身之间的关系，未涉及苔质。到张仲景首提“胎”字，注意到“舌”与“胎”的区别。将“舌上胎”的概念运用于判断疾病病机与遣方用药中，此时舌诊理论开始丰富。之后又涌现出一大批医家对“舌胎”理论进行讨论补充。如巢元方观舌辨病、孙思邈关于舌与脏腑病变的关系等理论的补充。再发展到第一部舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》的问世，舌诊理论开始走向系统化。温病学家的出现，使得舌诊的发展达到了成熟。温病学家尤其注重舌苔在温病中的应用，可用来判别病位的深浅、病邪的性质、病势的进退等。叶天士等医家也有舌诊“地津”之说，舌苔“有根”“无根”之说等。在文字上，明代以前的文献中，都写作“胎”，吴鞠通之后才普遍改作“苔”。笔者认为，“舌胎”到“舌苔”的转变并不只是单纯的字形变化，它还反映了舌诊运用于疾病诊断和转归的发展历史。因此在校读古籍时，不可随意将“胎”改为“苔”。