《医宗金鉴》糖尿病病足内外治法初探*

方舟，熊国慧，汪四海，方朝晖

1 安徽中医药大学，安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230000

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230000

中医古籍中“脱疽”一词涵盖了糖尿病足疾病（DF），现代医学对DF定义系下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏[1]。随着现代生活方式的改变，临床上糖尿病发病率明显增高，当确诊为糖尿病后，1年内出现血管病变症状的患者可达5%，而12年内患病率可达23%[2]。DF有极高的致死率和致残率，治疗费用也成为患者沉重的负担，这对于患者的心理生理都带来了巨大的伤害。因此，对糖尿病足的预防和治疗提出了更高的要求。西医在临床治疗上遇到耐药菌和超级细菌的难题难以克服[3]，而中医古籍中对脱疽的治疗既有外治法，包括初期的消法和手术的割法；也有内治法，包括初起的治疗和手术后期全身的调理方法，明代“正宗派”陈实功在《外科正宗》一书中该病提出了较为详尽的治疗方案，清代吴谦等人在《医宗金鉴》又进一步完善和丰富。

中医脱疽的病名病症的描述

《内经》：“高粱之变，足生大丁”，可以说是对脱疽的早期病因认识。而《灵枢·痈疽》中就有对于本病的记录：“发于足指，名脱痈。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之；不，则死矣。”[4]此处“脱痈”就是后世的脱疽，不仅说明了该病好发于四肢末端，还点明了本病进展迅速，病情严重，需要紧急处理，与现代医学中糖尿病足病类似。

《刘涓子鬼遗方·卷四》就有关于“脱疽”有这样的叙述：“发于足指名曰脱疽……状赤黑……治不去，必死矣[5]”。其中描述了脱疽的发病部位、颜色以及病后的转归。

《医宗金鉴》记载“此证多生于足趾之间，手指生者间或有之[6]1590。”其继承了外科“正宗派”代表人物陈实功《外科正宗》：“凡此患者，多生于手足，故手足乃五脏枝干”[7]84。

中医脱疽的病因病机

《内经》：“正气存内，邪不可干[3]”反应了正气是疾病是否发生的关键因素。而“营气虚则不仁，卫气虚则不用。营卫俱虚，则不仁且不用”佐证了脱疽之病日久伤气耗血，并且累计肾中所藏的真阴真阳，正气日以益衰。如若营卫不可在脉中与脉外协调运行则可发展为气滞血瘀，热毒成脓，脓化肉腐。

《金匮要略》又总结外感六淫、七情内伤等皆可以导致疮疡（脱疽）的发生。所以外感、情志、饮食、邪毒等病因导致气机失调，营卫失和，气血壅滞，化热成瘀，导致脱疽。

而《外科正宗》这样描述：“夫脱疽者……因平昔厚味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气结精伤……淫火猖狂……毒积于骨髓者，终为疽毒阴疮。”[7]83《医宗金鉴》总结其为：“膏粱药酒，及房术丹石热药，以致阳精煽惑，淫火猖狂，蕴蓄于脏腑，消灼阴液而成。[6]1591。”即肾水亏虚，相火反旺，火郁日久，燥热内生，热毒蕴结于骨髓脏腑，终发为脱疽。

著名医家叶天士的“久病入络”思想，对治疗脱疽疾病有启发作用。患消渴病日久，耗损气伤阴，络脉空虚，血流障碍，最终因虚致瘀。

脱疽病因病机大致以热毒为主，由外热入里，致里热过盛，阴液损伤严重；则不能濡养皮、肉、筋、骨、脉五体，最终成为脱疽。

中医药对脱疽的治疗

汉唐时期《华佗神医秘传》：“此症发生于手指或足趾之端，先痒而后痛……久则溃败，节节败落。”用清热解毒方剂四妙勇安汤内治法治疗脱疽。用猪蹄汤洗疮的外治法出自于药王孙思邈在其撰写的在《备急千金方》；后在《千金翼方》中又增加了手术医治脱疽：“毒在肉则割，毒在骨则切”。宋以后，中医学对脱疽的诊治特点是：系统化、明确化[8]。

《医宗金鉴》与《外科正宗》治疗脱疽特色

明代陈实功对脱疽的治疗认识尤为系统，在其著作《外科正宗》详实记载了内外兼治的方法：灸法、箍药法、割取法、内服法，运用的方剂也是多种多样。后世新安医家吴谦在《医宗金鉴》中将陈实功的治则治法总结凝练，将方药的运用具体到脱疽的不同一阶段，使中医药治疗脱疽的方法、方药体系系统而完整，对后世及现代有着积极的意义。

1 初期：内外治法相辅相成，以“消”为要

《外科正宗》对脱疽初起治法则是：初起水窠黄疱需要灸法治疗，当发疱作脓时，外药箍之，内兼补托。后世《医宗金鉴》中总结了陈实功对脱疽初期的治疗方法：初起内服解毒济生汤，外用麸大麦米煮饭。脱疽初期，邪气不甚，正气未虚，湿热瘀交结，故以清热解毒、活血化瘀、燥湿为主。内治宜服解毒济生汤（当归、远志、川芎、花粉、柴胡、黄芩、犀角、麦冬、知母、黄柏、茯神、金银花、红花、牛膝、甘草）。生手指间脱疽，去牛膝酌加升麻。方中用黄芩、黄柏相须而用可以清热解毒燥湿；金银花、花粉、升麻、犀角相配清热解毒，消痈散结；麦冬、知母入心、肾二经可清热清心、滋阴生津；配茯神、远志养心安神；当归性甘辛温，所以可养血活血，温通经脉，予通于补；红花活血化瘀通络；牛膝活血消肿，利水，引药下行；柴胡疏肝理气，调理全身气机，气行则血行，湿邪亦可祛；川芎活血化瘀，是血中之气药，有通利气血之功；童便清热解毒，凉血散瘀诸药合用。其中黄柏药理作用为抗菌、抗炎、解热[9]。可治疗初期脱疽，见全身症状：恶寒，疲倦，发热，口渴，患趾（指）颜色或肿或紫，感觉或麻或痛，心神恍惚，心绪不宁者。

结合外治法：大麦米煮饭，拌芙蓉叶、菊花叶，贴之止痛。大麦米可消渴除热、益气调中，李时珍说可治疗汤火烧灼。此外《本草纲目》中记载木芙蓉花并叶，药性不寒不热，治痈肿有神效[10]。现代药理研究认为[11]芙蓉叶有很好的体外抑菌作用和抗炎镇痛作用。由此可得出芙蓉叶可以散结排脓解毒，对于脱疽初起，有较好的治疗作用。该方可治疗痈疽发背，乳痈恶疮，且痈疽处于任何时期与任何状态都可以外用。所以对于脱疽治疗，可提供外治法的思路。后世中医外治法还包括了引流湿敷法、拖线法、灌注法，根据患者具体患处采取不同的方法。在脓肿形成的早期就可以用切开引流法，将脓水引出，清理溃烂的腐肉，然后进行湿敷治疗。湿敷用到的药物多是一些具有清热解毒和化瘀生肌功效的中药煎剂[12]。

《医宗金鉴》中运用芙蓉叶、菊花叶清热解毒、运用当归、红花、牛膝、川芎等活血化瘀之方法和观点为现代临床药物的使用提供了思路。

2 中期：“尽早”割治为键，配合术后内服调治

消法无效则采用割法。《外科正宗》记载了毒在肉用割法，毒在骨用切法。所以脱疽程度不一样则手术的部位也有差别。在实施切割之法时，强调：尽早。要“乘其未及延散时”。本病传变迅速，若失治误治，则传变迅速，黑毒之气蔓延，则传之于脏，则不治。《医宗金鉴》中总结切割方法是：用头发十余根，紧缠于患趾本节尽处，随后将蟾酥饼放于初起黄疱顶上，并加艾灸法，至肉枯疮死为度。蟾酥饼即蟾酥丸做饼（蟾酥、轻粉、铜绿、枯矾、寒水石、胆矾、乳香、没药、麝香、朱砂、雄黄、蜗牛）。蟾酥有毒，但是现代药理研究证实[13-14]其具有抑菌抗炎、麻醉止痛的功用，且麻醉力不低于地卡因，由此可减轻术后疼痛。又加艾灸火力的温散作用，散结消腐作用加快。待到病趾尽黑，用利刀，寻至本节缝中，将患趾徐顺取下。在明清代提出脱疽尽早切割坏趾（指），并能分步骤将手术完成是很先进的且符合现代医学认识的治疗理念。

3 术后内服治疗：调气血，和五脏

脱疽因肝肾阴虚，不能濡养筋脉、骨骼，且术后伤气伤血，则须要滋肾水，养气血；脾主肉，肉伤，则可健脾。另外，术后需仔细调养安神宁心。《外科正宗》在术后方药运用中说：“内服滋肾水、养气血、健脾安神之剂[7]84”，在脱疽治验上用到一些术后调理的方剂。《医宗金鉴》补充了具体的术后调理方剂，如阴阳二气丹、清神散、金液戊土丹具可服之。这对于现代脱疽手术后调理，根据辨证论治选择方剂。

3.1 阴阳二气丹 孤阳独旺，宜服此解 天门冬、麦门冬、元参、五味子、人中白、黄柏、甘草、泽泻、枯白矾、青黛、冰片。

方中天门冬、麦门冬养阴润燥，既能上补水上之源肺的津液、又可下润水下之源肾的阴精，收敛阳气，养阴清心。玄参清热凉血、生津润燥、泻火解毒。生甘草、黄柏、青黛清热凉血、解毒疗疮。泽泻、黄柏清热燥湿渗湿，加快创面愈合。人中白清热、止血、化瘀。五味子益气生津、补肾宁心。枯白矾燥湿、止血、疗疮。冰片清凉散毒。

综上，阴阳二气丹可治疗脱疽之阴虚火旺，热毒内蕴证。

3.2 清神散 狂乱谵妄，宜服此解 绿豆粉、牛黄、甘草节、冰片五、朱砂。用淡竹叶、灯芯煎汤调服。

方中绿豆粉清热解毒。朱砂清心镇惊，安神解毒。牛黄开窍醒神，苦寒直折心火，也对应了现代药理学牛黄对中枢神经的作用有镇静、抗惊厥并且还具有解热镇痛的效果[15]。冰片芳香开窍，消散郁火。甘草节解毒和中，用于痈疽疮毒。

综上，清神散用于脱疽热毒甚者，腠理发越不尽，烦躁谵语，可清热解毒、镇静安神。

3.3 金液戊土丹 三消健忘，宜服此解 茯神、胡黄连、乌梅肉、人中黄、五味子、朱砂、硝石、远志、石菖蒲、牛黄、冰片。

茯神渗湿健脾宁心。胡黄连清热凉血燥湿。人中黄清热凉血解毒。五味子益气生津、补肾宁心。研究发现[16]五味子对内分泌系统亦有调节作用，在2型糖尿病治疗中发挥作用，降低糖化血红蛋。白朱砂清心镇惊，安神解毒。硝石攻坚破积、解毒消肿。远志宁心安神，解毒消肿。石菖蒲化湿、豁痰、醒神。牛黄清心豁痰、开窍醒神。冰片清热解毒，消散郁火。

综上，金液戊土丹可治疗因纵食膏粱厚味，又或丹石补药，导致脏腑积毒，胃汁中干，肾水枯竭，不能上制心火而成的“三消”。

思 考

《外科正宗》和《医宗金鉴》在脱疽中虽然没有明确提到“痰湿”这一因素，但是其中因多食膏粱厚味，脾失运化，水液成痰；又阴虚煎熬水液，水凝成痰。除此之外，久病必瘀，脉道瘀血、离经之血、阻经之衃血都会阻碍了正常水液的代谢，水可聚集成痰，即“血不利则为水[17]”；病程后期因气匮乏，能导致津液、血行不畅；血的消耗，则脉道不充，血流缓慢。最终导致痰瘀互结、脉络阻滞。治疗脱疽时局限于清热解毒、活血化瘀之法而忽视了利湿、化痰之法，在某些疾病治疗时，治疗效果就会大打折扣。气血关系中有”气行则血行”的理论，在现代研究中发现，糖尿病病足患者因高血脂与高血糖的状态导致毛细血管堵塞等一列反应，加速动脉硬化的发展，影响血液运行，用补气化瘀的方法可以加快DF患者血流速度，改善循环和血管供氧状态，修复血管内皮[18-19]。在清神散和金液戊土丹中能看到茯神、竹叶、石菖蒲、牛黄、泽泻、牛膝，它们清热、安神、开窍效果明显，但他们亦有化痰、利水的效果，符合化痰去瘀的原则。根据病程、证型，将以上二方加减，在临床上治疗脱疽时，医药也会多一种选择，找到更加适合的配伍方式。

《医宗金鉴》对脱疽治疗用针灸法描述较少，临床现开展针药结合治疗DF取得一定的疗效，通过其消瘀散结、调整机体阴阳、改善机体功能，又可调节血管痉挛、促进组织修复等作用发挥疗效[20-21]。

小 结

综上所述，《医宗金鉴》继承和发扬《外科正宗》治疗脱疽的观点和方法，总结凝练脱疽的病因病机，具体了内治方药的用法：早期脱疽强调以“消”为要，用“解毒济生汤”内服配合“大麦米煮饭，拌芙蓉叶、菊花叶”外敷；中期强调“尽早”割治，且术后止血、消肿预防复发，如黑气未尽，将蟾酥饼磨成粉，撒之，用陀僧膏盖贴；同时配合三个术后调理的方药：阴阳二气丹、清神散、金液戊土丹调理气血、和阴阳，形成了完整、全面的病因病机认识、治疗方案和思想，对后世及现代的糖尿病病足治疗有深远的影响和意义。