乌头赤石脂丸治疗类风湿关节炎探微*

辛小红，蒋 洁，马洪艳，姚 蓝

（新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830054）

类风湿关节炎乃病因未明之慢性结缔组织疾病，以手、足小关节之多关节、对称性、侵袭性关节炎为特征，表现为关节疼痛、肿胀、晨僵、畸形、活动受限等见症。西医尚无特效疗法，应用中医药治疗类风湿关节炎疗效可靠，且不良反应很少，该病属于中医学“痹证”范畴，乌头赤石脂丸乃治心痛之名方，抓住阴寒痼结之病机，用治类风湿关节炎疗效确切，今就应用乌头赤石脂丸辨治该病之理略陈管见。

1 阴寒痼结，辛热温通

乌头赤石脂丸出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》，原文曰：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之”[1]。其方药组成为“蜀椒一两，乌头一分（炮），附子半两（炮），干姜一两，赤石脂一两”[1]。煎煮法与用法为“上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食，服一丸，日三服。不知，稍加服”[2]。本方为阴寒痼结之心痛病而设。

乌头赤石脂丸，方中乌头，辛、苦，热，有大毒，祛风除湿，散寒止痛，开通关腠，温经通痹，《神农本草经》言其具有“除寒湿痹”[3]之功，方中之乌头，无川乌或草乌之分，概而言之，川乌较之草乌，药性相对温和，毒性稍小，止痛蠲痹之力稍逊，而用之更为安全，临证据病情合理用之；附子，辛、甘，大热，有毒，补火助阳，散寒止痛，《神农本草经》言附子具有治疗“寒湿踒躄，拘挛，膝痛，不能行步”[3]之效，是方乌头、附子并用，止痛蠲痹之力尤强；蜀椒，辛、温，散寒止痛，祛风除湿，温中和胃，《神农本草经》言其具有“主邪气咳逆，温中，逐骨节皮肤死肌，寒湿痹痛，下气”[3]之效；干姜，辛、热，温中散寒，去脏腑沉寒痼冷，《神农本草经》言其具有“逐风湿痹”[3]之能，能解乌、附之毒，乌头、附子、蜀椒、干姜四药辛热温通之力甚强，可谓集大辛大热之药于一方，四药驱逐阴寒，蠲除痹痛之力颇著；赤石脂，甘、涩，温，甘温调中，味涩质重，收敛阳气，以防温热四药辛散太过而致阳气外逸，且能使温热之力缓缓起效，不至于温热之力骤然释放而中毒；蜂蜜，甘、平，益气，止痛，解毒，尤其可解乌、附之毒，《神农本草经》言其具有“益气补中，止痛，解毒……和百药”[3]之功。诸药相伍，祛寒蠲痹，温阳止痛，用治阴寒痼结之寒实证。

乌头赤石脂丸用治“心痛彻背，背痛彻心”之症，阴寒痼冷，凝结收引，气机郁结，气血凝滞，血脉欲通而不通，故引痛剧烈。该方功善驱寒镇痛，用治疼痛，恶寒，厥冷，泄泻等属阴寒痼结之寒实证者。乌头赤石脂丸虽非治疗类风湿关节炎常用之方，然而阴寒痼结之类风湿关节炎颇为多见，根据证同治同之理，用治该病其理亦通，其效亦宏，该方虽无走表之药，用后往往有微汗之效，因“阳加于阴谓之汗”[4]，温阳驱寒，得正汗而病有向愈之机转，正如《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》曰：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”[1]乌头赤石脂丸用于治疗类风湿关节炎，从六经辨证认识，乃太阴少阴阳虚寒凝之证，乌头汤作为治疗类风湿关节炎之名方，乃少阴虚寒兼太阳寒痹卫分证，乌头赤石脂丸温热之力释放较乌头汤为缓而药力较为持久，此乃两方之异。类风湿关节炎属阴寒痼结之寒实证，以疼痛为主症者，该方温阳驱寒之力颇著，用之疼痛多可缓解，然而虚证、热证则甚勿用之。

2 减毒增效，动中寓静

乌头赤石脂丸，方中乌头、附子合用，可谓大毒之方，该方其性辛温燥热，用之得当，往往取效迅捷，而无毒性反应，用之不当则殆，用该方辨治类风湿关节炎，需在安全用药基础之上，保证疗效。

2.1 以静制动，蜜和为丸 乌头赤石脂丸，辛热温通之力颇强，乌头、附子温热燥烈，走而不守，赤石脂，味涩质重，守而不走，以赤石脂之静制约乌、附温热善走之动，而减其毒性。蜂蜜甘缓解毒，一则缓和乌、附之烈性，延长药效，二则蜂蜜味甘以守为主属土，配以赤石脂之味甘收涩，使得乌、附大辛大热之力柔缓释放，乃土中取火之意，温通而不至于灼炽，三则蜜和为丸，丸者缓也，乃以柔克刚，丸剂不似汤剂之峻捷，用之却安全方便。

2.2 先食服药，以知为度 乌头赤石脂丸方后注：“先食，服一丸，日三服，不知，稍加服。”[1]先饮食而后服药，饭后服丸，药力缓和而持久，且能防护脾胃，机体对乌、附之耐受力增强，用药更为安全。以知为度，“不知，稍加服”用药之谨慎，因乌、附皆为有毒之品，药量由小渐增，初诊者需小剂量服用，逐渐增量，莫可过量，久服含乌、附之方应有间歇，如隔日服用，以免蓄积中毒。

2.3 强羸有别，中病即止 体质有强弱之分，对毒性药物耐受有别，耐毒者以厚药，不胜毒者以薄药，体弱、病轻、耐药性小者，乌、附之用量应稍小，药量需根据药效及时调整，或增、或减、或不变，“衰其大半而止，过者死”[4]，待药后病去大半之后，或减量而用，或易缓和之方进治。

2.4 乌、附炮用，干姜解毒 乌头、附子皆炮用，以使部分乌头碱分解，而减小毒性。方中“炮乌头一分，炮附子半两”，就含乌、附之经方而言，用量可谓小矣，并加用“干姜一两”，其用量明显多于乌、附，且解乌、附之毒，如此之用，可谓密而不疏，此处，与大乌头煎乌头用至5枚，乌头汤川乌用至5枚之法迥异。该方如用汤剂，可用蜂蜜与水先煎乌头，附子，继煎赤石脂，再煎干姜与蜀椒，以减乌、附之毒。

3 谨守病机，疗效确切

临证应用本方，谨守阴寒痼结之病机，对于机体之沉寒痼冷，寒凝之痹痛用之尤佳，用治类风湿关节炎兼见心痛，类风湿关节炎兼见便血之症，确有良效。

3.1 痹兼心痛，蠲痹定痛 类风湿关节炎如兼见心痛之症，属阴寒痼结之证，可用乌头赤石脂丸进治。《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于背俞之脉则脉涩，脉涩则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引作痛。”阴寒凝结，损伤阳气，心络不通，经脉腧穴相连，故而相引作痛。论及治法，《素问·举痛论篇》曰：“按之则热气至，热气至则痛止”[4]。通过温热手法，阳热之气得复，寒去而痛止，张仲景宗《素问》《九卷》而集大成，其方乌头赤石脂丸，温通驱寒，蠲痹止痛。阴寒之体，易于感受风寒湿之邪，邪侵筋节，则见关节疼痛之痹证，邪袭心胸，而见心痛。类风湿关节炎既久，病情进展波及多脏腑，机体愈加本虚标实，加之抗风湿药不良反应伤及脏腑，阴寒痼冷愈加盘根错节，类风湿关节炎兼见心痛之症者，并不鲜见。乌头赤石脂丸针对阴寒痼结之病机，用之得当，可收痹痛止而心痛除之效。沉寒痼冷，太阴、少阴俱寒，非大辛大热之品则阴寒不开，此种心痛之患，用瓜蒌薤白剂，对于阴寒痼结之痹痛兼心痛者，则病重药轻，疗效甚微。临证之际，需分清胸痹、心痛而治，二者虽皆有胸痛，然胸痹以胸闷为主症，其因主要在于气机郁阻，而心痛以疼痛为主症，其因主要在于阴寒凝结，乌头赤石脂丸用治阴寒痼结之心痛疗效优于胸痹。《素问·痹论篇》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”[4]乌头赤石脂丸温阳除寒之力尤强，确系疗痹痛兼心痛之良方。

验案1：患者，女，53岁，2018年11月24日初诊。主诉：关节疼痛10年余，加重2周。经某三甲医院确诊为类风湿关节炎10年余，确诊冠心病、心绞痛3年，因类风湿关节炎肢体关节疼痛，常服用非甾体类抗炎药物，糖皮质激素类药物治疗，疗效欠佳，并见胃脘疼痛、纳差等不良反应，遂中断未服用上述药物。近立冬后2周以来，症见多处关节疼痛加重，痛处固定，活动尚可，动则痛加，并见心前区不时隐痛牵及背部，四肢不温，大便溏，易腹泻，小便清频，舌胖质淡苔薄白，脉沉细无力。中医诊断：痹证兼心痛（阴寒痼结证）。治以除寒通痹，拟方乌头赤石脂丸加味。处方：制川乌6 g，赤石脂18 g，蜀椒9 g，炮附片12 g，干姜15 g，生晒参12 g，苏木15 g，蜂蜜30 g。7剂，1剂/d，蜜水先煎乌、附1 h，继与余药共煎，早中晚饭后1 h服用。药后痹痛心痛皆减，此方前后共服21剂，疼痛大减，继以他方善后调治。

按语：此证属阴寒痼结,脾肾阳虚。患病日久，阳气不足，遇寒痛加，痛处固定，四肢不温，乃阴寒伤阳，痹阻气血之症，动则痛加，乃劳则伤气，不荣则痛加于不通则痛之候，大便溏，易腹泻，小便清频，乃脾肾阳虚，水气不化之象，舌脉征象皆为阳虚寒凝之证。治当温阳除寒，蠲痹止痛，予乌头赤石脂丸合二味参苏饮，其中乌头赤石脂丸扶阳除寒，通痹止痛，乌、附同用，有故无陨，且用药规范而无不良反应，二味参苏饮药用人参与苏木，益气扶正，化瘀通痹，温而不燥，两方相合，相得益彰而效佳。

3.2 痹兼便血，蠲痹摄血 乌头赤石脂丸可用治类风湿关节炎兼见便血者，此处之便血当为阴寒痼结、阳不摄血、肠寒滑脱之证。临证所见或先患便血、肠癖等症，类似于今之溃疡性结肠炎等病症，继患类风湿关节炎，或因类风湿关节炎，久服抗风湿药物与非甾体抗炎药，而致消化道出血，痹证与便血兼患者，并不鲜见，两病可兼而治之。《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”[4]阴寒痼结于体内，痹痛、泄利乃为常规见症。乌头赤石脂丸，本方原文冠以心痛却未用胸痹，此有别于其他条文，可见其主治病症为心痛而非胸痹。仲景所论之心痛病，除心系病症之外、往往胃肠疾病亦可参其理而治。《金匮要略直解》论该方曰：“上证必有沉寒在胃”[5]。方中乌头、附子、干姜、蜀椒、赤石脂、蜂蜜诸药，就归经言，皆归脾、胃、大肠经。

验案2：患者，女，65岁，2018年9月8日初诊。主诉：关节疼痛兼泄泻二十余年。患类风湿关节炎兼溃疡性结肠炎二十余年，症见周身冷痛，四肢关节痛甚，关节轻度变形，泄泻日行3次，便中带血，时腹自痛，舌色淡白，舌体胖大有齿痕，脉弱。中医诊断：痹证兼泄泻（阴寒痼结、肠虚不固证）。治以散寒蠲痹，扶阳固肠，拟方乌头赤石脂丸加味。处方：制川乌6 g，赤石脂24 g，炮附片12 g，干姜15 g，蜀椒9 g，补骨脂15g，肉豆蔻15 g，小米30 g，蜂蜜30 g。7剂，1剂/d，蜜水先煎乌、附1 h，继与余药共煎，赤石脂一半先煎一半冲服，早中晚饭后1 h服用。药后疼痛、泄泻稍减，守方继进7剂，疼痛、泄泻大减，继以附子理中丸、四神丸平素调治，如遇天寒阴冷之际，则以乌头赤石脂丸或乌头、附子类方辨治，前后治疗近1年，病情平稳，停药未再来诊。

按语：此为阴寒痼结、肠虚不固之证，方以乌头赤石脂丸合二神丸进治，以达散寒蠲痹、温补脾肾、固肠止泻之效。乌头赤石脂丸含有多首疗脾胃之方，如：花椒配干姜有大建中汤之意，附子配干姜有四逆汤之意，两方皆可温阳散寒，固阳以摄血；赤石脂配干姜有桃花汤之意，少阴虚寒，下利日久，下焦火衰，气化不利，肠失固涩，肠管糜烂，而见脓血，治以桃花汤固脱散寒，初见下利便脓血往往不宜收涩而治，桃花汤方中赤石脂具有涩肠固脱、敛疮止血之效，为之下利便脓血之专药，以小米易桃花汤之粳米者，因小米甘温而粳米甘寒故也。本方用附子、干姜、蜀椒燥脾以止泻，附子、乌头、干姜温肾以止泻，赤石脂固涩以止泻。二神丸之补骨脂、肉豆蔻温补脾肾而止泻，两方相合，与患者之病证颇为合拍，故而取效佳捷。

4 小 结

乌头赤石脂丸，虽为疗心痛之良方，然而根据异病同治之理，对于类风湿关节炎阴寒痼结之寒实证者，用之多验。乌、附类方，应用中毒现象多为炮制不当、煎煮时间过短、服用过量、配伍不当等因素所致[6]，需按照减毒增效之理合理使用，确保用药安全。如见损伤脾胃之气，需顾护中焦脾胃，不得更伤脾胃，治不得法，必生险症[7]，该方顾护脾胃，虽乌、附同用，用之得当，却也安全。该方对阴寒痼结兼虚者，或可加入人参而用，对于类风湿关节炎兼有心痛、便血、泄泻、胃脘痛、腹痛等症者，属阴寒痼结之证者，用之亦良。经方乃治病之基础方，其作用特点是针对性强，临床疗效显著，故而经久不衰[8]。对经方的运用不能局限于某一病上，应当辨病和辨证相结合，抓住病机，才能灵活地将经方应用于现代临床[9]，乌头赤石脂丸亦然如此。然而对该方之远期疗效，与抗风湿类西药之对比诸方面问题，尚需进一步探究。