沈宗国治泄八法*

翁开种，郑峰

福建中医药大学附属人民医院 福建福州 350004

泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄，甚至泻出如水样为临床特征的一种脾胃肠病证，四季均可见，夏秋多发，得治多数日可愈，若久病未治或治疗不当，则病情缠绵，甚则危及生命[1]。《医宗必读·泄泻》在总结前人治泄经验的基础上，提出了著名的治泄九法[2]，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，其论述系统而全面，是泄泻治疗学上的一大发展，在临床中也有很高的理论指导意义。沈宗国教授，福建省名中医，硕士研究生导师，中华中医药学会肺系学术委员会委员及福建省中医药学会理论研究会副主任委员，擅长运用中医、中西医结合方法诊治疾病[3]，沈宗国教授于泄泻一症颇多心得，尤其对于慢性顽固性泄泻，体会尤深，今笔者就将沈老治泄经验详细论述如下，希望能在泄泻一症的治疗上对同仁们有所启发！

常法正治，酸收固涩，固本培原

泄泻一症，治法颇多[4]，前贤系统总结为“治泄九法”，然法虽殊异，其要一也，断不离止泻通利二途，自古以来“头痛医头，见泄止泄”便被讥笑为庸医浅说，究其根源，见泄止泄，虑其“邪气未去，反致闭门留寇”是也，然泄泻犹如洪水决堤，除分流泄洪之法外，砂石筑坝围拦亦是常法，切不可人云亦云，一味通利，以致弄巧成拙，则祸不旋踵矣！沈老认为，对于久泄久利，虚象明显，甚则脱肛坠肠者，纵有贼邪留滞，亦不可过用攻伐，俾有形之邪不能速去，无形之气理当急固，固本培源，正气恢复，自可伺机缓图，以祛贼邪，冀待正气盈充，则满堂君子难容小人，邪气可自去，人生其病，不外邪气正气此消彼涨，鏖战进退，正如《灵枢·百病始生》篇指出:“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形[5]。”故沈老遇此类病人，常用四神丸酸收，真人养脏汤固涩，时而单用，时而合用加减，斟酌损益，或配合黄芪、党参益气，或配合麦冬、生熟地养阴，或配合薏苡仁、泽泻祛湿利水，四诊合参，综合辨证，随病机进行加减，每获佳效。

标本兼治，清利湿热，不忘养阴

湿热泄泻乃临床常见疾病[6]，辨证施治，多可获愈，然亦有微效者。沈老结合多年临床经验，认为湿热泄泻运用清热利湿之法乏效，多为内有阴虚之故。其病机为湿热缠绵下焦，病程日久，伤津耗液，且湿浊阻塞隧道，致津液不能敷布，内在阴津已然不足，加之清热利湿之品多苦寒淡滲，清热利湿治标有余，而失于固护阴津之责，日久不免伤及不足之阴液，辨证虽准，用药欠佳，无形之中，已然犯了“虚虚之戒”，故临证乏效。故沈老对于湿热泄泻，临证斟酌再三，除外特殊情况，一般不用大苦大寒之药，恐伤及阴液，其临床经验为实则苦寒，芩连柏为其常用药，虚则甘寒，知母、芦根、地骨皮、生地、金银花、忍冬藤为其常用药，清热之余不忘养阴，则湿热可除，阴津可保，泄泻可愈！

寻根溯源，由里出表，逆流挽舟

《医门法律·痢疾门》（清·喻嘉言）中提出治痢疾之“逆流挽舟”之法，方以“人参败毒散”为主而收捷效[7]。沈老求取其义，广而用之，对于外邪陷里诱发之泄泻，每多从表邪入手，所谓外邪寇边，宫城难安，贼寇既祛，宫城自安，其病机为表邪内陷于里，治在疏风散邪，表邪既祛，里滞亦除，其泄可止。“逆流挽舟”其意为由表入里之邪，仍由里透表而去，可谓逆流而上，故名逆流挽舟也。对于此类病症，沈老临床多用败毒散、桂枝汤、藿香正气散、麻黄附子细辛汤等加减处方，冀表解而里自和，临床中对于久治不愈之泄泻，根据以上方意灵活组方可效如桴鼓。

重视根本，健脾补肾，正存邪惮

中医自古以来就有“脾胃为后天之本，肾为先天之本[8]”之说，脾胃肾为人身先后天之根本，脾病脾虚，健运失职，清气不升，清浊不分，自可成泻，正如《素问·脉要精微论篇》曰:“胃脉实则胀，虚则泄。”《素问·脏气法时论篇》曰:“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化[5]。”肾虚失于固涩，亦可发为泄泻。沈老认为，治病当求于本[9]，临床治病当处处固护脾肾，脾肾壮满，百病都消，脾肾一虚，杂病皆至。泄泻一症，亦是如此，既不可轻视泄泻之表象，亦不能浅尝则止，一叶障目，忽略内在脾肾亏损之根本，标本兼治，内外同调，表里皆安，因此沈老临床多喜用升陷汤、理中汤、肾气丸、六君子汤等加减，其中茯苓、白术、砂仁、肉蔻、豆蔻、山萸肉、熟地、枸杞子、巴戟天、肉苁蓉等为其常用药味加减，结合患者临床表现，标本兼顾，止泻之余不忘健脾补肾，沈老常常告诫后学，止泻不可贪图一时之功，要练就一双慧眼，抓住疾病的内在病机，徐徐益养，对于久病重病及老年病人尤其如此，只有正气存内，才能邪不可干！因而经沈老调治过后的泄泻病人，鲜有复发者，盖由此也！

身心同调，疏肝健脾，抑木扶土

初涉医林，前辈往往戏谈“宁治十男，不治妇人”，原因无他，盖妇人之疾往往症状复杂多样，且多情志不畅，沟通不易，况其病症鲜少一时一日之变，多是年深月久，日积月累，迁延缠绵而成，对于这类病人，若不能改变她们的日常生活环境，开导她们的心结，光靠药物治疗是远远不够的。肝气和畅，则脾土健运，水液代谢运行有序，二便疏泄正常[10]。基于此，沈老门诊虽诊务繁忙，对于病患仍耐心细致，对于家庭生活不遂，外来打工人员，常常耐心开导，或以自己的亲身经历劝慰，或以道家哲理启发，或以幽默风趣之语放松其心情，因而沈老临床虽严肃，诊室内仍不乏笑语之声。用药上，沈老尤其重视妇人情志，常言女子以肝为本，而肝体阴而用阳，最易郁结起病，正如《黄帝内经素问》曰:“土得木而达[11]”因而临证处方，每在妇人方后少佐柴芍、香附、郁金、枳壳、元胡等疏肝理气之品，曾见一女青年因与家人争吵后出现腹泻，日2-3行，情志不畅时加重，便后觉舒，饮食减少，睡眠欠佳，经沈老用四逆散合柴胡疏肝散加减调理后病愈，沈老特地交代，此类病人柴胡不可过量，一般9克即可，过用恐劫夺肝阴，则旧病未除，新病复起，可谓得不偿失，此即沈老临床处方之细节妙用也。此案细究其因，乃因木气调达，脾气自健，抑木扶土，则泄泻自止也。

不拘成法，行滞化瘀，通因通用

泄泻一症，若其病机为瘀滞留着引起，则常常难以鉴别，陷于失治误治。沈老认为，瘀症致泄或因外邪侵袭人体，或因饮食不节、情志内伤，引起脏腑功能紊乱，以致瘀血内生，其外表现为泄泻，内在的根源却是瘀血，瘀血不去，新血不生，则脏腑功能无法恢复，故泄泻不止。经言“怪病多瘀[12]”即是此理，如果不能深究其根源，明确内在瘀滞之病机，是无法诊病疗疾的。这类患者，腹泻多在腹痛之后，腹泻次数不多，平常多不发病，四诊合参，舌黯苔少脉沉涩，严重者面青身黑，腹痛难忍，冷汗频出，浑身冰凉，如清·王清任《医林改错·卷上·血府逐瘀汤所治之症目》说道:“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有血瘀。认为虚热，愈补愈瘀；认为实火，愈凉愈凝，三两付血活热退[13]。”在临证中，沈老常用五积散、大黄附子汤治疗寒邪兼瘀血之泄泻，但是多用温通之药如小茴香、沉香，甚至可以用巴豆霜、硫黄等，通因通用，气血通，瘀滞除，泻自止。

别出心裁，少佐风药，升阳化湿

《素问·经脉别论》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺[5]。”若脾胃虚弱，湿困于脾，脾不升清，清浊升降失司，则易发为头晕、泄泻。故沈老秉东垣学说，参引《脾胃论》曰:“脾胃不足之证，须用升麻、柴胡苦平之薄者，阴中之阳，引脾胃中阳气行于阳道及诸经[14]”，临证处方常于调理脾胃方中少佐风药以助升清阳，则中焦枢机自可活转，借风药之升散，应肝木调达之性，则木达土疏，肝升脾健泄止，正如《张氏医通》所说“所谓下者举之，湿寒之胜，以风平之是也[15]”。 临证处方沈老常以痛泻药方、补中益气汤为主加减治疗，遇肝郁不疏闭郁明显者，常予佛手、大腹皮、香橼等清灵之品加减处方，若湿盛，佐加薏苡仁、冬瓜仁、泽泻、玉米须等利水不伤阴之品，临证多有效验。

甘缓柔和，甘以健中，缓以止泄

沈老遇泄泻之病患，每每感叹诸医治泄之太急也，俗话说，心急吃不了热豆腐，做人如此，治病亦然！虽说泄泻一症，多属暴注急迫，病危势急，患者苦不堪言，常欲急止为快，然细细辨证，临床亦有因脾胃虚弱所致之脾虚泄，此病多见于年老体虚之人，或因饮食不节，或因久病重病，或因贪食滋腻，以致脾胃受损，久病迁延，虚弱疲惫，难以固涩肠液糟粕，故常发为泄泻，亦有见于不恰当节食减肥之年轻人，饥饱无度，脾胃受伤，故见此症。此类泄泻病人多有以下特点可供鉴别诊断:纳差乏力、声低气少、疲倦懒言、舌淡少苔、久泄不止，泄后疲乏加重。沈老宗李士材治泄九法之论，每以甘缓之药，甘以健脾，缓以止泄，更兼脾阳不足者，每酌加温阳之品，其临床处方每以参苓白术散、四君子汤、桂枝人参汤加减治之，笔者常侍沈老门诊，曾见其用参苓白术散合四神丸加减治一泄泻20余载之七旬妇人，其症起于某年农事繁杂，饥饱无度，其后大便溏薄，日3-4行，有时晨起即泄，其余多在傍晚过后，泄后疲乏无力以致不能劳作，自服参归等补品其症可稍缓，但仍反复发作，困苦不已，沈老临证辨为脾胃虚弱之证，更兼病程迁延日久，损及脾肾阳气，故予参苓白术散合四神丸加减治之，重用黄芪至60g，更因病程日久，患者难免情志懊恼不舒，故少佐柴芍疏肝之品，处方5剂，前后复诊6次，半年后患者托家人带话末次药后泄泻已止，停药两月未再复发，嘱其继续饮食调理善后。

沈老常言，治泄之法前贤论述众多，著述汗牛充栋，以上八法总结自前人经验，并加之个人临床心得体会而成，可单独应用，亦可随证合用，或配合他法并用，不拘成法，不宥药味，但求谨守病机，各司其属而已。冀望后学同仁重视经典，搏观约取，谨慎临床，反复印证，如此方能不断进步，提高自己的临床水平！